[massagewarsaw]

Krzysztof Kassolik, Waldemar Andrzejewski

Od zarania dziejów człowiek intuicyjnie wykorzystywał
sposoby odkształcania ciała w celu normalizacji napięcia
tkanek i tym samym zmniejszenia dokuczającego mu bólu.
Uzyskiwana za pomocą masażu poprawa zazwyczaj była
na tyle zadowalająca, że wraz z rozwojem cywilizacyjnym
doskonalono techniki takiego oddziaływania terapeutycznego
na organizm. Jednocześnie na podstawie posiadanej
wiedzy próbowano zrozumieć jego działanie. W ten sposób
powstał masaż, którego istotą działania jest sprężyste odkształcanie
tkanek i narządów.

Na podstawie wieloletnich doświadczeń różnych ośrodków
na świecie zajmujących się masażem powstał tzw. masaż
klasyczny posługujący się 5. podstawowymi technikami:
głaskaniem, rozcieraniem, ugniataniem, oklepywaniem i wibracją.

Z reguły masaż ten był stosowany w okolicy miejsca
występowania dolegliwości i przynosił częściową ulgę. Jednak
zazwyczaj dolegliwości te po pewnym czasie miały tendencję
do nawrotów i aby móc uzyskać trwalszy efekt, trzeba
było wykonywać go systematycznie, powtarzając go wielokrotnie
przez dłuższy czas [1]. W miarę rozwoju wielu dziedzin
nauki, a w tym między innymi anatomii, histologii, fi zjologii
i neurologii, zostały stworzone podstawy do lepszego zrozumienia
oddziaływania masażu na organizm. Skutkiem tego było stworzenie masażu łącznotkankowego i segmentarnego opartych na założeniu unerwienia segmentalnego [2, 3].

Streszczenie:

Masaż stanowi jedną z podstawowych form terapii wykorzystywaną w różnego rodzaju dysfunkcjach organizmu, szczególnie występujących w obrębie układu ruchu. Pomimo że jest powszechnie zalecany i stosowany nie do końca znane są mechanizmy jego działania, co sprawia, że nie zawsze wykonywany jest w sposób usystematyzowany i co za tym idzie nie zawsze spełnia wymogi działania medycznego. W pracy przedstawiono metodę masażu tensegracyjnego opartą na koncepcji zależności strukturalnych pomiędzy mięśniami, podwięziami i więzadłami, zwaną zasadą tensegracji. Autorzy dokonali przeglądu literatury dotyczącej wykorzystania zjawiska tensegracji w fi zjoterapii ze szczególną uwagą skierowaną na założenia teoretyczne i możliwości jego wykorzystania w masażu.

Jednakże pomimo tego zmiany jakie następowały w organizmie
pod wpływem działania masażu, nie dawały się w zadowalający
sposób wytłumaczyć. Czasami można było zauważyć
u masowanych pacjentów występowanie objawów
bólowych lub uczucia napięcia także w odległych częściach
ciała w stosunku do miejsca występowania głównych dolegliwości.

Przykładem tego może być ból z tyłu głowy, towarzyszący
bólom kręgosłupa i współwystępujące uczucie zimna
w stopach. W sytuacji tej podczas wykonywania masażu tylko
w obrębie głównych zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości
bólowych, w tym przypadku kręgosłupa, często nastę-
powało nasilenie objawów w innych częściach ciała (potylicy
czy stóp). Dopiero wykonanie masażu w obrębie wszystkich
miejsc, gdzie występowały dolegliwości bólowe lub uczucie
napięcia, dawało wyraźną poprawę. Jednakże trudno było
znaleźć racjonalne i rzetelne uzasadnienie takiego stanu rzeczy
nawet w opraciu o unerwienie segmentarne. Na podstawie
wieloletniego doświadczenia i poszukiwań racjonalnego
uzasadnienia opisanego zjawiska autorzy opracowania podjęli
próbę wytłumaczenia go w oparciu o zjawisko tensegracji.

Czym jest to zjawisko i jak je wytłumaczyć?
Tensegracja obejmuje struktury, które uzyskują stabilizację
poprzez wstępne naprężenie, tj. wszystkie elementy
struktury są w stanie napięciowej kompresji. Polega to na tym,
że sztywne elementy są poddane stałemu niewielkiemu ściskaniu
w wyniku napięcia giętkich elementów rozpiętych
pomiędzy nimi. W takiej strukturze sztywne elementy przenoszące
naprężenia ściskające rozciągają, czyli napinają
giętkie elementy, podczas gdy te z kolei ściskają w odpowiedzi
sztywne elementy.

Tym samym napięcie jest w sposób
ciągły przenoszone na wszystkie elementy układu. Dlatego
też wzrost napięcia w jednym elemencie spowoduje wzrost
napięcia w całej strukturze. Jest to wówczas równoważone
poprzez zmianę w kompresji składowych struktury [4].

Prekursorem tensegracji w biologii jest Donald E. Ingber,
któremu równolegle prowadzone studia nad rzeźbą i biologią
komórki pozwoliły dostrzec, że sposób powstawania i istnienia
żywych organizmów ma dużo wspólnego z architekturą.

Jednoczesne posiadanie przez niego wiedzy z zakresu budowy
i funkcji komórki spowodowało, że głównym terenem
jego działania stała się zależność pomiędzy zmianą kształtu
komórki a jej funkcją. Pozwoliło to dostrzec, że cytoszkielet
odgrywa kluczową rolę w przenoszeniu naprężeń pochodzą-
cych z otoczenia komórki i włączaniu różnych genetycznych
programów modulujących jej aktyw ność metaboliczną.

Dotychczasowe
badania w tym zakresie pozwalają zakładać,
że struktury tensegracyjne odgrywają pierwszorzędną rolę
dla organizmu żywego, gdyż dzięki zrównoważonym siłom
pociągania występującym w organizmie możliwe jest utrzymywanie
optymalnego układu przestrzennego poszczególnych
organelli, komórek, tkanek oraz utworzonych z nich
narządów [5].

Stanowi to podstawę dla prawidłowego funkcjonowania
organizmu. Przykładem tego może być układ
oddechowy, gdzie dzięki prawidłowym ruchom klatki piersiowej
może być zapewniony prawidłowy proces oddychania,
czy też układ naczyniowy, gdzie dzięki prawidłowemu
rozkładowi napięć tkanek przechodzące przez nie naczynia
mogą bez przeszkód transportować krew i chłonkę.

Na poziomie makroskopowym 206 kości, które tworzą
nasz szkielet, wznosi się wbrew sile grawitacji i utrzymuje
w pozycji pionowej dzięki zrównoważonemu napięciu
mięśni, ścięgien i więzadeł, pełniących podobną funkcję
jak liny w rzeźbach Snelsona [6]. W budowie anatomicznej
człowieka możemy znaleźć wiele miejsc, gdzie na bardzo
małej powierzchni kości przyczepia się jednocześnie kilka
mięśni generujących siły pociągania w różnym kierunku,
często przeciwstawnym.

W przypadku gdy dany element
kostny ma pozostać w niezmienionej pozycji, wzrost tonusu
spoczynkowego jednego z tych mięśni wymusza wzrost
tonusu spoczynkowego we wszystkich pozostałych mięśniach
mających przyczep w tym samym miejscu na kości. Dzięki
temu dochodzi do zrównoważenia sił pociągania oddziaływujących
na przyczep mięśni i utrzymanie elementu kostnego
nadal w tym samym położeniu. W przypadku utrzymywania
się takiego podwyższonego tonusu spoczynkowego przez
dłuższy czas może dojść do zaburzenia trofi ki, stanu zapalnego
i bolesności w miejscu sumowania się sił pociągania.

Także szereg naczyń tętniczych, żylnych, chłonnych czy też
nerwów obwodowych, przechodząc przez otwory lub kanały
zlokalizowane między mięśniami, powięziami czy więzadłami,
może podlegać ich działaniu w sytuacji, gdy wzrost tonusu
spoczynkowego tych ostatnich będzie się utrzymywać przez
dłuższy okres i doprowadzać do zaburzenia w dystrybucji krwi
i chłonki czy też w przewodnictwie nerwowym.

Dla lepszego zrozumienia zasady tensegracji na poziomie
mięśniowym możemy się posłużyć następującym modelem
stworzonym przez autorów niniejszego artykułu (ryc. 1).
Rysunek przedstawia układ czterech mięśni pozostających
ze sobą w bezpośrednim i pośrednim kontakcie strukturalnym.

W jednym miejscu na bardzo małej powierzchni łączą
się ze sobą trzy mięśnie, a przez jeden z nich przebija się,
przyrasta do niego lub przebiega pod nim naczynie tętnicze,
żylne, chłonne lub nerw obwodowy. W przypadku wzrostu
napięcia spoczynkowego jednego z tych mięśni, zgodnie
z zasadą równoważenia napięć, zwaną zasadą tensegracji,
wszystkie pozostałe mięśnie w tym modelu muszą proporcjonalnie
podwyższyć swój tonus spoczynkowy, tak aby zrównoważyć
zwiększone pociąganie.

W efekcie dolegliwości
bólowe powstające w wyniku nadmiernego napięcia tkanek
nie będą się pojawiać w mięśniu inicjującym taki stan rzeczy,
lecz w miejscu sumowania się sił pociągania. W przedstawionym
modelu jest to miejsce łączenia się trzech mięśni.

Dodatkowo może dochodzić do zaburzenia funkcji transportowej
w naczyniach i przewodnictwa w nerwach pozostających
w zależności strukturalnej w jednym z mięśni tego
modelu. Tym samym może dochodzić do ograniczenia w dopływie
krwi tętniczej i niedokrwienia w niektórych mięśniach,
obszarach skóry czy narządów wewnętrznych, utrudnienia
w odpływie krwi żylnej i powstawaniu przekrwienia biernego,
powstawaniu lokalnego obrzęku czy też w przypadku nerwów
obwodowych do zaburzeniu czucia i/lub wzmożonego
napięcia mięśni zaopatrywanych przez ten nerw.

Tym samym
opisane zjawisko pozwoliło na zrozumienie wielu reakcji
pacjentów na wykonywany masaż w różnych jego odmianach
i zainicjowało prace mające na celu wykorzystanie
zasady tensegracji w masażu [7].

Na początku przyjęto założenie, że masaż ten powinien
spełniać wymogi, jakie są stawiane przed każdym innym
działaniem medycznym, czyli musi mieć teoretyczne uzasadnienie
celowości działania, ocenę początkową pacjenta
i na jej podstawie metodologię zabiegu oraz ocenę końcową
efektów terapii. Takie założenia zostały opublikowane w 1998
r. w „Fizjoterapii” [8].

Natomiast pierwsze udokumentowane
efekty zastosowania zasady tensegracji w masażu miały
miejsce w 2000 r. i zostały zawarte w dwóch pracach kazuistycznych
[9, 10]. Ich metodyka nie sprowadzała się do wykonywania
masażu tylko na obszarze ciała, gdzie występowały
dolegliwości bólowe, lecz na opracowywaniu mięśni, powięzi
i więzadeł pozostających w pośrednim lub bezpośrednim kontakcie
strukturalnym z tkankami leżącymi w miejscu bólu [11,
12].

Kolejne prace zostały opublikowane w roku następnym
[13, 14] i były dalszą logiczną konsekwencją rozwoju koncepcji
oparcia masażu przede wszystkim na zależnościach strukturalnych
pomiędzy mięśniami, podwięziami i więzadłami, zarówno
w przypadkach dolegliwości bólowych kręgosłupa, jak
i w łagodnym przeroście stercza.

Potwierdzeniem słuszności
kierunku rozwoju tej odmiany masażu, z czasem nazywanego
masażem tensegracyjnym, była bardzo ważna dla dalszego
rozwoju koncepcji tensegracji w fi zjoterapii publikacja autorstwa
Myersa T. W. pt. „Anatomy trains. Myofascial meridians
for manual and movement therapists” w 2001 r. [15].

Chociaż w niektórych fragmentach opisów zależności
strukturalnych pomiędzy mięśniami, powięziami i więzadłami
przedstawionymi przez Myersa i Kassolika oraz współautorów
występują różnice, to jednak potwierdzają w całej rozciągłości
nie tylko istnienie zasady tensegracji na poziomie więzadłowopowięziowo-mięśniowym,
ale dają również solidne podstawy
do wykorzystania jej w fi zjoterapii, a w tym także i w masażu
[16].

W następnych latach zostało opublikowanych wiele artykułów
potwierdzających dużą efektywność masażu w oparciu
o zasadę tensegracji, zarówno w schorzeniach układu ruchu
jak też i niektórych schorzeniach narządów wewnętrznych
[16-27]. Na podkreślenie zasługuje też fakt, że od samego
początku autorzy niniejszego artykułu podkreślali ścisłą zależność
strukturalną nie tylko pomiędzy mięśniami, powięziami
i więzadłami zgodnie z zasadą tensegracji, ale też wpływu
ich podwyższonego napięcia spoczynkowego na funkcję naczyń
krwionośnych i chłonnych oraz nerwów obwodowych,
przechodzących bezpośrednio przez nie lub w ich pobliżu.

Natomiast problem ten nie był jak na razie zaprezentowany
ani w pierwszym wydaniu książki Myersa (2001), ani w wydaniu
drugim z 2009 r. [7]. Dzięki przeprowadzeniu badań
eksperymentalnych z wykorzystaniem EMG i MMG udało
się jednoznacznie wykazać, że w trakcie masażu dochodzi
do przenoszenia się odkształceń sprężystych nie tylko w pobliżu
miejsc masowania, ale także i na bardziej odległe struktury.

I tak odkształcanie mięśnia ramienno-promieniowego
powodowało zmianę napięcia mięśnia naramiennego, a odkształcanie
mięśni strzałkowych zmianę w napięciu mięśnia
naprężacza powięzi szerokiej uda [28].

Jednocześnie twórcy masażu tensegracyjnego podjęli
wysiłki w celu wypracowania rzetelnych metod oceny efektywności
tego typu masażu, w szczególności w schorzeniach
układu ruchu. W celu możliwości podjęcia decyzji jakie
mięśnie, powięzie oraz więzadła i w jakiej kolejności należy
masować, powstała konieczność opracowania oceny wstępnej
pacjenta bezpośrednio przed zabiegiem. Musiała ona
spełniać następujące warunki: 1) prosta w przeprowadzeniu,
2) powtarzalna, 3) nie zajmująca dużo czasu.

Starając się
spełnić takie warunki opracowano procedurę oceny stanu pacjenta
dla potrzeb masażu polegającą na przeprowadzeniu
krótkiego wywiadu dotyczącego przebiegu i miejsca dolegliwości
bólowych występujących u pacjenta oraz na ocenie palpacyjnej
w najbardziej reprezentatywnych miejscach przyczepów
mięśni i więzadeł pozostających ze sobą w zależności
strukturalnej. Jednocześnie założono, że w przypadku wystę-
powania w tych miejscach zwiększonej wrażliwości uciskowej
przyczepiające się tam struktury mają podwyższony tonus
spoczynkowy i należy je uwzględnić podczas wykonywania
zabiegu.

Słuszność takiego założenia została potwierdzona
szeregiem badań prowadzonych przez autorów niniejszej
koncepcji masażu, będących jednocześnie rozwinięciem badań
wcześniej prowadzonych między innymi przez Fischera
i Reevesa [29, 30]. Szczegółowa prezentacja powyższej
oceny została przedstawiona w publikacji dotyczącej oceny
palpacyjnej w masażu tensegracyjnym [31]. Na podstawie
tak przeprowadzonej oceny i dysponując wiedzą dotyczącą
zależności strukturalnej pomiędzy poszczególnymi mięśniami,
powięziami i więzadłami można precyzyjnie zaplanować
masaż wychodząc z założenia, że należy masować tylko te
powięzie, mięśnie i więzadła, które wykazują wzmożone napięcie
(o czym świadczy ich podwyższona wrażliwość uciskowa).

Przystępując do masażu należy również pamiętać o tym,
aby zabieg zaczynać od opracowywania tych struktur, które
leżą najdalej od miejsca dolegliwości bólowych i wykazują
najmniej podwyższone napięcie, lecz pozostają w kontakcie
strukturalnym z miejscem bólu. I tak w przypadku dolegliwo-
ści bólowych w obrębie guzka większego kości ramiennej powinniśmy
najpierw opracować powięź piersiowo-lędźwiową
i mięsień zębaty przedni, następnie mięsień równoległoboczny
większy i mniejszy, a dopiero na końcu mięśnie bezpośrednio
przyczepiające się do guzka większego kości ramiennej,
tj. mięsień nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy.

W celu zweryfi kowania słuszności powyższych założeń metodologicznych
masażu tensegracyjnego autorzy podjęli trud
przeprowadzenia wielu badań dotyczących jego efektywno-
ści zarówno w różnorodnych schorzeniach układu ruchu, jak
i w schorzeniach niektórych narządów wewnętrznych. Uzyskane
wyniki są bardzo obiecujące i stwarzają szansę dla lepszego
wykorzystania tego typu masażu w wielu przypadkach
klinicznych, w których dotychczas stosowany masaż leczniczy
nie mógł uzyskiwać w pełni zadowalających efektów.

[1] Mizgier P., Kassolik K., Andrzejewski W. Skuteczność
serii 10 zabiegów masażu klasycznego w zespole
bólowym dolnego odcinka kręgosłupa. Rehabilitacja
w Praktyce, 2009, 3, 44-46.
[2] Ebner M. Connective tissue manipulation. Melbourne,
Robert E Krieger 1985.
[3] Glaser O., Dalicho W. A. Segmentmassage. Leipzig,
VEB Georg Thieme 1972.
[4] Yamada T. et al. The tensegrity model applied to the
lens: a hypothesis for the presence of the fi ber cell
ball and sockets. Medical Hypotheses, 2000, 55,
36-39.
[5] Ingber D. E. Cellular tensegrity: defi ning new rules of
biological design that govern the cytoskeleton. Journal
of Cell Science, 1993, 104, 613-627.
[6] Ingber D. E. Architecture of life. Scientifi c American,
1998, 278, 48-57.
[7] Kassolik K., Andrzejewski W., Trzęsicka E. Role of the
tensegrity rule in theoretical basis of massage therapy.
Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation.
2007, 20, 15-20.
[8] Kassolik K. Czym jest masaż medyczny? Fizjoterapia,
1998, 6, 63-64.
[9] Kassolik K., Nowak B. Masaż medyczny w leczeniu
zespołu bólowego dolnego odcinka kręgosłupa. Polska
Medycyna Rodzinna, 2000, 2, 55-57.
[10] Kassolik K., Nowak B., Andrzejewski W. Masaż medyczny
jako jeden ze sposobów leczenia zespołu
bólowego dolnego odcinka kręgosłupa. Polska Medycyna
Rodzinna, 2000, 2, 519-522.
[11] Steciwko A., Kassolik K. Masaż medyczny w bólach
dolnego odcinka kręgosłupa. Polska Medycyna Rodzinna,
2000, 2, 378-379.
[12] Steciwko A., Kassolik K. Masaż medyczny w przypadkach
zmiany krzywizny odcinka szyjnego kręgosłupa.
Polska Medycyna Rodzinna, 2000, 2, 379-380.
[13] Chołodecki D. i wsp. Masaż medyczny jako środek terapeutyczny
w leczeniu bólów dolnego odcinka kręgosłupa.
Polska Medycyna Rodzinna, 2001, 3, 217-220.
[14] Kassolik K., Krawiecka-Jaworska E., Andrzejewski W.
Próba oceny wspomagającego leczenia za pomocą
masażu medycznego w łagodnym przeroście stercza.
Polska Medycyna Rodzinna, 2001, 3, 327-329.
[15] Myers T.W. The Anatomy Trains: Myofascial Meridians
for Manual and Movement Therapies. Edinburgh,
Churchill Livingstone 2001.
[16] Kassolik K. i wsp. Anatomiczne uzasadnienie wykorzystania
zasady tensegracji w masażu. Fizjoterapia
Polska, 2007, 7, 332-343.
[17] Ratajczak B. i wsp. Próba zastosowania masażu
medycznego w leczeniu nietrzymania moczu. Polska
Medycyna Rodzinna, 2003, 5, 173-176.
Krzysztof Kassolik, Waldemar Andrzejewski
[18] Andrzejewski W. i wsp. Ocena efektywności masażu
medycznego u osób z chorobą zwyrodnieniową odcinka
szyjnego kręgosłupa z wykorzystaniem karty oceny
pacjenta. Kwartalnik Ortopedyczny, 2004, 53, 28-35.
[19] Trzęsicka E. i wsp. Wpływ masażu medycznego na
odczucia bólowe osób z niespecyfi cznymi bólami dolnego
odcinka kręgosłupa. Kwartalnik Ortopedyczny,
2004, 56, 286-288.
[20] Kassolik K. i wsp. Masaż medyczny w leczeniu niespecyfi
cznych bólów dolnego odcinka kręgosłupa.
Fizjoterapia Polska, 2004, 4, 107-111.
[21] Kassolik K. i wsp. Zastosowanie masażu medycznego
w terapii zespołu bólowego po mastektomii. Fizjoterapia
Polska, 2005, 5, 334-338.
[22] Kassolik K. i wsp. Ocena skuteczności masażu medycznego
w zespole bolesnego barku. Fizjoterapia Polska,
2005, 5, 201-206.
[23] Kassolik K. i wsp. Pilotażowe badania zastosowania
masażu medycznego w przywracaniu prawidłowej
dystrybucji krwi żylnej i chłonki w wątrobie. Family
Medicine and Primary Care Review, 2006, 8, 52-57.
[24] Kassolik K. i wsp. Masaż medyczny w bolesnej miesiączce.
Fizjoterapia Polska, 2006, 6, 339-343.
[25] Kassolik K. et al. Medical massage as a physiotherapeutic
method in benign prostatic hyperplasia in men.
Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2007,
11, 121-128.
[26] Myers T. W. The Anatomy Trains: Myofascial Meridians
for Manual and Movement Therapies. Edinburgh,
Churchill Livingstone 2001.
[27] Myers T. W. The Anatomy Trains: Myofascial Meridians
for Manual and Movement Therapies.
Edinburgh, Churchill Livingstone (second edition)
2009.
[28] Kassolik K. et al. Tensegrity principle in massage
demonstrated by electro- and mechanomyography.
Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2009,
13, 2, 164-170.
[29] Fischer A. Pressure Threshold Meter: Its Use for
Quantifi cation of Tender Spots. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 1986, 67, 836-838.
[30] Reeves J. L., Jaeger B., Graff-Radford S. B. Reliability
of the pressure algometer as a measure of
myofascial trigger point sensitivity. Pain, 1986, 24,
313-321.
[30] Andrzejewski W., Kassolik K. Ocena palpacyjna
pacjenta w masażu tensegracyjnym. Fizjoterapia,
2009, 4.