[massagewarsaw]

Głównym powodem bolesności rejonu pięty i podeszwy stopy jest najczęściej zapalenie rozcięgna podeszwowego stopy lub okolic jego kaletek.

Autorzy: mgr Agnieszka Skopowska, lek. med. Ihor Soloviov

CHARAKTERYSTYKA WROGA

Powstała w ten sposób narośl kostna - ostroga piętowa (calcar calcanei) – narośl powstająca powyżej wyrostka przyśrodkowego guza piętowego jest przyczyną wszystkich późniejszych bóli stóp .

Powięź podeszwowa należy do jednego zespołu mięśni i struktur powierzchownych tylnych (wraz z: mięśniami zginaczami krótkimi palców, ścięgnem Achillesa, mięśniami brzuchatymi łydki i kulszowo-goleniowymi, więzadłem krzyżowo-guzowym, powięzią biodrowo-lędźwiową, mięśniem prostownikiem grzbietu, rozcięgnem naczaszym i czepcem ścięgnistym) zwanego taśmą powierzchowną tylną – TPT. Niestety każde przeciążenie, uraz czy napięcie mięśniowe, prędzej czy później, jest przekazywane wzdłuż tych linii transmisyjnych.

W początkowym okresie choroby ból pojawia się z w trakcie chodzenia. Ból odzywa się na początku obciążenia, następnie zanika, żeby wieczorem ponownie się nasilić. Stopniowo ból staje się ciągły i na tyle silny, że człowiek nie jest w stanie efektywnie wykonywać jakiejkolwiek pracyfizycznej na stojąco. Choroba jest przewlekła i dotyka coraz więcej osób, niezależnie od płci i w różnym wieku. Schorzenie to po raz pierwszy opisał na podstawie zdjęcia rentgenowskiego Plettner w 1900 roku. Zmiany w postaci wyrośli kostnej na guzie piętowym lub w okolicy ścięgna Achillesa można dostrzec u 88% pacjentów.

Do grupy osób wysokiego ryzyka zachorowania na ostrogę piętową z reguły zaliczane są osoby z:

przeciążeniami statycznymi, np. długotrwała praca stojąca
chorobami kręgosłupa i zmianami zwyrodnieniowymi stawów
zaburzeniami właściwej biomechaniki chodu
nadwagą
przeciążeniami sportowymi, np. u biegaczy, skoczków
niewygodnym obuwiem, np. wysoki obcas, płaska podeszwa
wadami postawy, np. koślawość kości piętowej (obciążanie wewnętrznej strony pięty) czy płaskostopie poprzeczne
mikrourazami (rzadko występuje złamanie zmęczeniowe guza piętowego)
tzw. neuropatią Baxtera (uciskiem gałązki nerwu piszczelowego)
zapaleniem tkanki tłuszczowej pod guzem piętowym

OBJAWY I MECHANIZM POWSTAWANIA ZABURZEŃ

Wielkość, położenie czy kształt osteofitu nie zawsze koreluje z natężeniem dolegliwości. Do najważniejszych objawów należy ból pojawiający się początkowo podczas długiego stania lub po zakończeniu długiego spaceru czy biegu, oraz zaraz po wstaniu z łóżka. W bardziej zaawansowanych postaciach choroby osoby skarżą się również na dokuczliwe bóle spoczynkowe czy nocne. Ból jest przyczyną trudności w poruszaniu się a z czasem ograniczenia aktywności fizycznej człowieka. Czasem dochodzi również do obrzęku pięty uniemożliwiającej założenie obuwia.

Należy zwrócić szczególną uwagę na towarzyszące zjawisku „ostrogi piętowej” przewlekłe bóle kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym lub okolicy więzadeł miednicy czy pośladka. Dodatkowo zwiększone napięcie mięśni kulszowo-goleniowych czy prostownika grzbietu może sugerować pojawienie się problemu ze stopami w późniejszym czasie. Często właśnie zauważa się, że zaburzenie biomechaniki chodu jest wtórne w stosunku do gromadzących się stanów napięciowych w miękkich i twardych strukturach ciała.

Ostatecznie prowadzi to do zmiany właściwych torów przekazywania fal kinematycznych, powstających w stopie na skutek odbicia się od powierzchni - poruszania się. Zmiany właściwej piezoelektrycznej aktywności aktywnych i pasywnych struktur kończyny dolnej następują na skutek zbytniego nagromadzenia energii w napięciowych strukturach ciała - tzw. pierścieniach (podobnie do lokalizacji czakr). U przeciętnej osoby w/w zmiany z reguły zachodzą na wysokości od I do IV pierścienia tułowia (czytaj więcej na www.doktorigor.pl).

W obrębie wspomnianych pierścieni (wg wiedzy medycyny wschodniej), narządami wewnętrznymi, praca których ma szczególny wpływ na postawę ciała i chód - są wątroba z pęcherzykiem żółciowym oraz nerki z pęcherzem moczowym. Wymienione narządy i zachodzące w nich przemiany energetyczne związane są z elektrolityczną aktywnością mięśni, czyli tzw. pompami mięśniowymi. Osłabienie pomp mięśniowych przyczynia się do zaburzenia dynamiki stawowej – zwiększenia lub zmniejszenia i wręcz całkowitego zaryglowania ruchu w stawie.

LECZENIE DOMOWE

Duże znaczenie profilaktyczne jak i lecznicze, w łagodnych przypadkach ostrogi piętowej, ma z pewnością dobór właściwego obuwia (wygodne, elastyczne, o niskim obcasie i dobrej amortyzacji). Niektórym osobom pomagają specjalistyczne wkładki do butów (hydrożelowe lub silikonowe) pod pięty. Dodatkowym ratunkiem będzie z pewnością gimnastyka lecznicza – wzmacnianie mięśni kręgosłupa i obręczy miednicy.

Pierwszymi zabiegami przynoszącymi ulgę mogą być chłodne kąpiele i okłady na stopy (woreczki typu Cold-Pack, woreczki z lodem, zimny ręcznik). Pamiętać należy jednak, by nie stosować ich bezpośrednio na skórę a przez bawełniany podkład. Tu działanie zimna może trwać nawet do ok. 30min. Wspomóc mogą również natryski na przemiennie zimnej i ciepłej wody. By zmniejszyć bolesne napięcie mięśni na skutek długotrwałego wysiłku można zastosować niezastąpiony w redukcji napięcia mięśniowego - masaż stóp. Można w tym celu użyć także kostki lodu lub kremów czy olejków do aromaterapii.

W doniesieniach medycyny ludowej można odnaleźć propozycje wspomagania leczenia ostrogi przez: okłady ze świeżo utartego chrzanu lub liści świeżej babki; moczenie stóp w wywarze ze skrzypu polnego; smarowanie ich nalewką z bursztynu, kasztana lub kwiatu bzu.

LECZENIE FIZYKALNE

Niestety bardzo często pacjent odczuwający pierwsze objawy bólu czy dyskomfortu w okolicy pięty zacznie swój proces leczenia od przyjmowania, początkowo sporadycznie i w niewielkich ilościach, leków przeciwbólowych czy przeciwzapalnych (NLPZ). Z czasem, gdy ból zacznie być coraz bardziej dokuczliwy i zdominuje całkowicie codzienne (często także nocne) funkcjonowanie, dawki leków staną się większe i regularne.

Na skutek utrudnienia aktywności ruchowej oraz zawodowej osoba cierpiąca z powodu „ostrogi piętowej” trafi do lekarza, a po długim czasie także i na zabiegi rehabilitacyjne.

Dlatego tak wiele osób, które trafia do specjalistów i przejdzie pierwsze serie zabiegowe, nie może wciąż rozstać się z bólem pięty. Bardzo często znacznie wcześniej mamy do czynienia z zaburzeniami przemiany materii w przedziale nerwu obwodowego zaopatrującego dany obszar, np. piętę, niż z występowaniem bólu i procesów degeneracyjnych na poziomie odpowiedniego segmentu kręgosłupa.

W przypadku ostrogi piętowej troficzne zaburzenia zachodzą w obszarach unerwienia obwodowego korzonków S1, S2 lub L4,L5. Mózg – centralny układ nerwowy w tych obszarach traci swoją funkcję regulacyjną. Skutkiem tego zawsze będzie hamowanie regeneracji tkanek oraz zaburzenie przemiany wapnia.

Więc nic dziwnego, że nasze przeciwzapalne leczenie ostrogi piętowej dość często kończy się wcześniejszym utworzeniem się narośli kostnej. Należy więc przede wszystkim przywrócić podstawowe funkcje nerwom obwodowym i zmniejszyć napięcie w mięśniowo - powięziowych strukturach ciała.

Do najefektywniejszych zabiegów fizykalnych, w przypadku ostrogi piętowej, zaliczamy:

Sonoterapię – leczenie falą ultradźwiękową

Może posłużyć do niwelowania objawów zapalenia rozcięgna podeszwowego oraz poprawy trofiki w segmentach L4-S1 kręgosłupa. Mikromasaż, działanie fizykochemiczne i cieplne tego bodźca z powodzeniem pomaga wielu pacjentom, czasem nawet przed zakończeniem serii terapeutycznej. Ze względu na zróżnicowane doniesienia naukowe, dobry efekt przynieść może zastosowanie zarówno fali płycej (3MHz) jak i głębiej działającej (1MHz).

Dawki terapeutyczne wahają się między 0,5-2W/cm2 – choć zaleca się stosowanie tych termicznych – zarówno w postaci emisji impulsowej jak i ciągłej (max do 1,5W). Czasy, zależnie od techniki zabiegu, stanu pacjenta i zaawansowania zmian, od 4 do 8min.

Laseroterapię – biostymulacja podczerwienią

Laseroterapia niskoenergetyczna jest również popularnym i skutecznym zabiegiem jeśli chodzi o entezopatie oraz stymulację nerwowo-mięśniową (w okolicach przykręgosłupowych). Ze względu na umiejscowienie i dostępność zmiany wskazane jest zastosowanie fali penetrujących głębiej – 810/830nm lub 904/905nm.

Dobór dawek gęstości energii powierzchniowej między 5J/cm2 a 12J/cm2, sondą punktową, techniką stabilną kontaktową. Niektórzy zalecają również zastosowanie lasera YAG:Nd, o długości fali 1064nm, z grupy HILT (High Intensity Laser Therapy).

Terapię falą uderzeniową – niszczenie w celu przebudowy tkanki

Silne uderzenie (wibracja aplikatora) pod wpływem wysokiego ciśnienia powoduje wręcz mechaniczne uszkodzenie tkanek położonych pod powierzchnią skóry. Na skutek mikrodestrukcji dochodzi w późniejszej fazie do zjawiska nowotworzenia tkanek, rewaskularyzacji (nowotworzenia naczyń krwionośnych) i w efekcie do lepszego ukrwienia i odżywienia okolicy zmienionej chorobowo oraz odprowadzenia produktów przemiany materii. Niestety w przypadku ostrogi piętowej w większości przypadków terapia bardzo bolesna.

Elektroterapię – terapia ergotonowa, prądy Nemeca, Traberta, Bernarda - przeciwbólowe i przekrwienne działanie prądu.

Od dawna stosowane zabiegi elektrolecznictwa zwiększają krążenie krwi w mięśniach oraz okolicach dotkniętych patologią przez co przyczyniają się do zmniejszenia napięcia i bólu oraz stanu zapalnego. Najlepsze efekty terapeutyczne przynosi jednak stosowanie prądów średniej i wysokiej częstotliwości ze względu na ich głębsze i przyjemniejsze w odczuciu oddziaływanie (szczególnie w przypadku stosowania w okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa). Należy wywołać przekrwienie nie tylko w stopach, ale i w okolicy wyjścia korzeni nerwowych zaopatrujących region objęty zapaleniem.

Jonoforezę i fonoforezę

Polegają na wprowadzeniu przez skórę substancji leczniczych pod wpływem prądu lub fali ultradźwiękowej. Najczęściej stosuje się leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, z grupy: ketoprofen, profenid, diclofenac, majamil i inne.

Krioterapię – zimno przynoszące ulgę w bólu

Dobroczynne działanie zimna w bardzo niskich przedziałach temperaturowych, rzędu -140ºC do -70ºC, przyczynia się przede wszystkim do uśmierzenia bólu, zmniejszenia napięcia mięśniowo-powięziowego i lepszego ukrwienia okolic chorobowych. Należy tu pamiętać szczególnie o dwufazowości działania ostrego zimna na organizm człowieka – zwężeniu a potem rozszerzeniu naczyń krwionośnych, zmianach ciśnienia krwi, oraz efekcie termicznym w obu kończynach (choć tylko jedna jest poddana zabiegowi!), wręcz reakcji ogólnoustrojowej.

Stosując wszelkiego rodzaju terapie w których mamy do czynienia z wytwarzaniem ciepła wewnątrz tkanek lub jego dostarczaniem z zewnątrz należy mieć na uwadze jego dobroczynne działanie rozluźniające, wyciszające i uśmierzające ból. Inaczej ma się rzecz w przypadku stosowania ciepła w ostrym stanie chorobowym – wówczas trzeba się liczyć z możliwością nasilania objawów stanu zapalnego.

Farmakoterapia – środki NLPZ lub ostrzykiwanie okolic ostrogi sterydami, czy też iniekcja substancji przeciwzapalnych w wybranych punktach stymulacji obiegów czynnościowych w/w narządów (meridianów wątroby, pęcherzyka żółciowego, nerek i pęcherza moczowego).

Zabieg chirurgiczny – w postaci usunięcia wyrośli kostnej, w przypadku silnych deformacji stóp, powinien być ostatecznością, a często nie jest nawet wskazany.

LECZENIE RUCHEM I TERAPIA MANUALNA

Kinesiotaping i taiping sportowy – wspomagające plastrowanie (dysmurgia). Jest wiele doniesień naukowych o skuteczności taipingu guza piętowego.

Odciążenie kończyn dolnych – większa porcja relaksu w pozycji horyzontalnej. Zmniejszenie intensywności pracy czy statycznego wysiłku fizycznego, szczególnie w pozycji stojącej. Unosić kończyny dolne na krześle lub piłce gimnastycznej podczas relaksu, dodać do tego ćwiczenia izometryczna mięśni.

Ćwiczenia izometryczne mięśni łydek – np. wspinanie się na palcach i piętach (stojąc lub siedząc), minimum 1-2 razy dziennie, najlepiej początkowo pod okiem doświadczonego fizjoterapeuty.

Stretching - rozciąganie mięśni łydek i rozcięgna podeszwowego. Zarówno rozciąganie mięśni w stronę zgięcia grzbietowego jak i podeszwowego stopy jest skuteczne, dla różnych grup pacjentów. Przynosi ulgę w bólu i zmniejszenie dyskomfortu stóp.

Techniki osteopatyczne, manualne - mobilizacje i manipulacje stawów oraz zniesienie napięcia poszczególnych struktur w obrębie łańcucha biomechanicznego powstającego podczas chodu;

1. Likwidacja stanów napięciowych w obrębie dolnych (I-IV) pierścieni tułowia (rys.1 www.doktorigor.pl)

2. Mobilizacje kości piętowej i stawów stopy

3. Przywrócenie właściwej trofiki nerwu piszczelowego (korzonki S1, S2) oraz nerwu medial plantares (korzonki L4, L5) przez neuromobilizacje, mobilizacje i manipulacje na wysokości odpowiednich segmentów ruchowych kręgosłupa. Niezastąpiona przy tym jest również akupunktura techniką tzw. „Małego Ukłucia” w obrębie pięty (rys. 2,5,6 www.doktorigor.pl )

TERAPIE ALTERNATYWNE

Gdy schorzenie przechodzi w stan przewlekły, jak dobrze wiemy, kłopotliwy w leczeniu, wówczas organizm pacjenta jest już chodzącym laboratorium chemicznym. Człowiek boryka się dodatkowo z problemami w życiu zawodowym, jego aktywność fizyczna jest dość znacznie ograniczona, pojawiają się pierwsze objawy depresji. Trudno wówczas o regenerację i mobilizację sił samoodnowy.

Z pomocą przychodzi nam wówczas akupunktura – jako stymulacja organizmu do samoleczenia. Obecnie jest uznaną metodą zwalczania bólu doskonale uzupełniającą medycynę konwencjonalną. Efekt terapeutyczny uzyskujemy przez działanie na odpowiednie punkty w obrębie głównych meridianów ciała. Medycyna zachodnia zjawisko to tłumaczy wyrzutem neuropeptydów (głównie substancji P) i wzrostem poziomu β-endorfin (uśmierzających ból) na skutek stymulacji skórnych zakończeń nerwowych. A według niektórych autorów skuteczność akupunktury zależna jest od reakcji części przywspółczulnej układu nerwowego.

W przypadku leczenia ostrogi piętowej należy skupić się na przywróceniu równowagi w 4 obiegach czynnościowych ciała – wątroby (Ob. cz. F), woreczka żółciowego (Ob. cz. VB), nerek (Ob. cz. R) i pęcherza moczowego (Ob. cz. V) – poprzez pobudzenie biologicznie aktywnych punktów pomp mięśniowych. Stosuje się tu z powodzeniem akupunkturę, akupresurę, moksoterapię, laseropunkturę i elektoakupunkturę. Leczenie może obejmować zaledwie 5 zabiegów. Po 1 – 1,5 miesiąca wskazana jest wizyta kontrolna, celem sprawdzenia i pozbycia się niewłaściwych, zastępczych torów poruszania się.

Skuteczne leczenie powinno obejmować wszystkie elementy biorące udział w powstawaniu tego zaburzenia: począwszy od niwelowaniu stanu zapalnego i działaniu przeciwbólowym, po poprawę trofiki i unaczynienia zaryglowanych struktur uczestniczących w przekazywaniu energii fali kinematycznej oraz nauce poprawnego chodu.

PRZYKŁADY ZASTOSOWAŃ WYBRANYCH TERAPII

Najnowsze doniesienia naukowe potwierdzają słuszność i dość wysoką skuteczność stosowanych zabiegów fizjoterapeutycznych w leczeniu objawów zapalenia rozcięgna podeszwowego.

BIBLIOGRAFIA

1. Jasiak-Tyralska B. i wsp.: Ocena skuteczności dwóch różnych zabiegów fizykalnych w kompleksowej fizjoterapii podeszwowej ostrogi piętowej. Fizjoterapia Polska 2007, 2(4), 7, s. 145-154.
2. Łukowicz M. i wsp.: Ocena skuteczności laseroterapii niskoenergetycznej i fonoforezy w leczeniu objawów ostrogi piętowej. Inżynieria Biomedyczna 2009, 4.
3. Boerner E. i wsp.: Porównanie skuteczności działania ultradźwięków w zależności od dawki w leczeniu ostrogi piętowej. Inżynieria Biomechaniczna 2009, 3.
4. Straburzyńska-Lupa A. i wsp.: Zastosowanie ultradźwięków w leczeniu tzw. ”ostrogi piętowej” w świetle badań własnych. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, 7, 1, s. 79-86.
5. Forrest G. et al.: Ultrasound: effectiveness of treatment given under water. Arch Phys Med Rehabil. 1989, 70, p. 28-29.
6. Jerosch J. et al.: Endoscopic calcaneoplasty (ECP) as a surgical treatment of Haglund’s syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007, 15, 7, p. 927-934.
7. Samborski W.: Niefarmakologiczne metody leczenia bólu w reumatologii. Przewodnik Lekarza 2007, 3, s. 55-59.
8. Dega W.: Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa 1964.
9. Cole C., et al.: Plantar fasciitis: evidence-based review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician. 2005, 1, 72(11), p. 2237-42.
10. Ogden J.A. Et al.: Shockwave therapy for chronic proximal plantar fasciitis: a meta-analysis. Foot & Ankle International 2002, 23, 4, p. 301-308.
11. Young B. et al.: A combined treatment approach emphasizing impairment-based manual physical therapy for plantar heel pain: a case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2004, 34, p. 725-733.
12. LaRiccia P.J. et al.: Perceived effectiveness of acupuncture: findings from the National Health Interview Survey. Medical Acupuncture. 2008, 20, 4, p. 239-244.
13. LaRiccia PJ.: Acupuncture and physical therapy. Orthop Phys Ther Clin North Am. 2000, 9, p. 429–442.
14. Fein A.: Energy healing in arthritis: healing touch and medical acupuncture. Medical Acupuncture. 2002, 13, 2, p. 22-24.
15. Lee B.Y. et al.: Acupuncture in theory and practice. Part 2: Clinical indications, efficacy and safety. Hospital physician. 2004, May, p. 33-38.
16. Łukowicz M. (red. tł. pol.): Fizykoterapia. Aspekty kliniczne i biofizyczne. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009.