[massagewarsaw]

Osobowość i charakter człowieka oraz specyfika jego działalności uzewnętrzniają się w wyglądzie i zręczności jego rąk. Ręka ludzka ma złożoną budowę anatomiczną, wyposażona jest w szereg wyspecjalizowanych receptorów o dużej wrażliwości, posiada także rozległą sensomotoryczną reprezentację korową. Często porównywana jest do precyzyjnej maszyny o wysokim stopniu wyspecjalizowania i doskonałości, precyzyjnie uporządkowanej w jednostce ważącej mniej nip 50 dekagramów. Wykorzystując to jedyne w swoim rodzaju narzędzie człowiek realizuje zamysły mózgu w szerokim spektrum czynnościowym[1].

Sir Charles Bell, XIX wieczny anatom, fizjolog i neurolog pisał: „to dzięki ręce robotnik zarabia na pycie, rodzice pieszczą swoje dzieci, muzyk gra sonaty, ociemniały czyta, a głuchoniemy mówi”. Wśród 240 kinematycznych stopni swobody, charakteryzujących ciało człowieka, ap 72 przypadają na kończyny górne, a po 25 na każdą z rąk. Oprócz tego sprężystość mięśni agonistycznych i antagonistycznych wprowadza do układu dodatkowe tzw. dynamiczne stopnie swobody, czyniąc z ręki jeden z najdoskonalszych fragmentów układu kostnostawowo – mięśniowego [2].

Jako wszechstronne narzędzie chwytne, ręka umożliwia wykonywanie czynności siłowych i transportowych, stanowi organ precyzyjnej i wielopłaszczyznowej manipulacji, realizuje zadania komunikacyjne w obszarze gestykulacji i komunikacji non werbalnej, percepcyjno poznawcze oraz interakcyjno – społeczne, jest również źródłem ekspresji i artyzmu człowieka. Zgodnie z teorią budowy ruchów N.A. Bernsteina skuteczność motoryczna ściśle związana jest z propriocepcją (feedforward system) oraz możliwością uzyskania za jej pomocą informacji o wyniku ruchu (feedback system). Jednak przy tak dużej liczbie stopni swobody niezbędne staje się „zestrojenie” (koordynacja) ruchów poszczególnych segmentów, by wykreować aktywność harmonijną przestrzennie, estetyczną i efektywną czynnościowo oraz o prawidłowym timingu (zgodność czasowa poszczególnych sekwencji zadania motorycznego, gwarantująca ekonomię ruchu) [3].

Główna trudność sterowania ruchami rozpatrywana jest jako konieczność „zamrożenia” (redukcji) nadmiernych stopni swobody jednych połączeń stawowych w celu podwyższenia kontroli mobilności w pozostałych. Traktują o tym fazy kontroli motorycznej – uniwersalne narzędzie diagnostyczno – terapeutyczne stosowane w koncepcji PNF (Proprioceptive Neuromu-scular Facilitation). Swoją strukturą odzwierciedlają one progresję rozwojową człowieka, ukierunkowaną na automatyzację ruchów dowolnych z zachowaniem strategii posturalnych i równoważnych. Pozwalają, w oparciu o prawidłowości rozwoju ontogenetycznego, ustalić aktualne stadium kontroli sensomotorycznej pacjenta oraz dostosować optymalne procedury terapeutyczne [4].

Wyróżnia się cztery fazy kontroli motorycznej:

• Mobilność – rozumianą jako zdolność jedno sekwencyjnego osiągnięcia nowej pozycji wyjściowej bądź mopliwość uzyska-nia korekcji postawy ciała, wymagająca odpowiedniej rucho-mości stawowej oraz aktywności mięśniowej w skurczu koncentrycznym

• Stabilność – zdolność utrzymania skorygowanej postawy ciała w oparciu o izometryczną aktywność mięśniową przeciwstaw-nych lokalizacyjnie zespołów synergistycznych

• Mobilność na stabilności, określana równiep jako koordynacja – rozpatrywana jako jednoczesna zdolność kontroli elementu statycznego (postawy ciała) za pomocą izometrycznej lub au-ksotonicznej pracy mięśniowej oraz elementu mobilnego, stano-wiącego dźwignię zawieszoną na części stabilnej. Powstała w ten sposób wielozadaniowość wymusza na układzie rozdziel-ność sterowania kontrolą – kognitywnie monitorowana jest składowa mobilna, zaś podkorowo (automatycznie) składowa statyczna

• Zręczność – rozpatrywana wieloprofilowo jako czynności realizowane z nieprzewidywalnym wpływem środowiskowym (chwiejna płaszczyzna podparcia, czynnik czasowy, przybory i przyrządy), przekierowaniem sterowania korowego na inne zadania, np. liczenie, literowanie, sekwencyjne uzyskanie trudniej-szej rozwojowo pozycji wyjściowej, przemieszczanie się względem podłoża w dowolnej pozycji wyjściowej interpretowane jako szeroko rozumiana lokomocja.

Pacjent, poddawany stymulacji z wykorzystaniem zasad głównych i technik, koncepcji PNF uczy się osiągnąć nową pozycję wyjściową lub skorygować dotychczasową (mobilność), buduje w niej kontrolę stabilizacyjną (stabilność), wykonuje ruchy do-wolne, nie tracąc korekcji (koordynacja), może kontynuować zadanie pomimo zmieniających się warunków zewnętrznych (zręczność), np. limitu przestrzennego bądź czasowego [5].

Wczesna faza usprawniania

Pacjent nie tolerował żadnych bodźców zewnętrznych w obrębie poszkodowanej ręki i przedramienia, nie odczuwał prób samo-dzielnego aktywowania mięśni w tym obszarze, przeszczepione fragmenty skóry traktował jako obcą tkankę i nie utożsamiał się z nią [12]. Wszystko to uniemożliwiało zastosowanie jakichkolwiek bezpośrednich oddziaływań na kończynę operowaną.

Metodą z wyboru stała się koncepcja PNF, wykorzystująca w procesie usprawniania zjawisko irradiacji, polegające na rozprzestrzenianiu się pobudzenia nerwowo-mięśniowego ku poszkodowanym obszarom ciała pacjenta w wyniku bodźcowania sfer silnych i nie bolesnych. Ma ono na celu uzyskanie synergistycznej aktywności w obrębie dysfunkcyjnej, a nawet unieruchomionej ręki, często w systemie zamkniętych łańcuchów kinematycznych, i nazywane jest terapią pośrednią [6]. Wśród zalet oddziaływań z wykorzystaniem irradiacji wskazuje się:

• wysoki poziom bezpieczeństwa i komfort psychiczny pacjenta

• mopliwość zachowania wymaganego poziomu intensywności oddziaływań

• torowanie reinerwacji obszaru poddawanego stymulacji

• zapobieganie skutkom bezpośredniego zmęczenia.

Do terapii wykorzystywano pozycję siedzącą, leżenie tyłem i bokiem oraz pozycję stojącą.

Irradiację czerpano z kończyn dolnych, miednicy, tułowia oraz z prawej kończyny górnej. Zastosowano techniki stabilizacyjne, kombinację skurczów izotonicznych i dynamiczną zwrotność ciągłą, a także stymulację oddychania.

Efektem prowadzonych oddziaływań usprawniających było uzyskanie:

• pełnej, bezbolesnej czynnej ruchomości w obrębie stawu ra-miennego i łokciowego w zakresie zgięcia, wyprostu i supinacji. Pronacja mopliwa była w zakresie 60°, w końcowym zakresie ruchomości pacjent zgłaszał sztywne ograniczenie, spowodowa-ne prawdopodobnie wewnętrznym materiałem zespoleniowym

• w obrębie stawu promieniowo-nadgarstkowego uzyskano bez-bolesne, bierne zgięcie dłoniowe w zakresie 70°, czynne – 50°, z siłą mięśniową 3 w teście Lovetta. Ruch bierny zgięcia grzbietowego osiągnął 20°, czynnie pacjent potrafił wrócić ze zgięcia dłoniowego do pozycji pośredniej z siłą mięśniową 2. Uzyskano również śladowy ruch czynny odwiedzenia w kierunku dołokciowym i do promieniowym

• aktywność palców wypracowano w pełnym fizjologicznym zakresie z siłą uścisku 4/5 w skali Lovetta, w stawach śródręcz-no-palcowych pacjent uzyskał 60° ruchomości oraz siłę mię-śniową 3/4

• pomimo braku pełnego zrostu kostnego i utrzymujących się deficytów w zakresie ruchomości kciuka, pacjent uzyskał ruch opozycji z mopliwością chwytu pęsetowego, co wydajnie pod-wypszyło jego sprawność w zakresie motoryki małej.Pacjent wysoko oceniał efekty terapii, wskazując na wyraźną poprawę poziomu jakości pycia, wynikającą z bezbolesności, redukcji obrzęku i odzyskania czucia, a w konsekwencji uzy-skania samodzielności w codziennych czynnościach higienicz-nych i prostych zadaniach manualnych wymagających chwytu. Podobne spostrzepenia potwierdzają dane z piśmiennictwa [8,9].

Faza czynnościowa usprawniania

Postępujący zrost kostny, poprawa czynnościowa i krążeniowa oraz stopniowe hartowanie się operowanej kończyny na bodźce zewnętrzne (dotyk, ucisk, bodźce termiczne) umożliwiło rozszerzenie oddziaływań terapeutycznych o zabiegi fizykalne i terapię manualną [14,15].

Zastosowano:

aplikacje Kinesiology Taping, mobilizację blizn, światło spolaryzowane, laser czerwony 630 nm na blizny i przeszczep skórny w celu normalizacji i porządkowania włókien kolagenowych w bliźnie i przeszczepie, postępowanie przeciwobrzękowe – masaż limfatyczny i profilaktyka zastoju limfatycznego

Kontynuowano kinezyterapię z wykorzystaniem koncepcji PNF, stosując, oprócz pracy pośredniej, aktywności z progresywnym osiowym obciążeniem oraz techniki: stabilizację zwrotną i rytmiczną stabilizację, kombinację skurczów izotonicznych, odtwarzanie, dynamiczną zwrotność ciągłą. Wykorzystywano następujące zasady główne facilitacji: opór manualny, irradiację, zmianę normalnej kolejności ruchu, kontakt wizualny i aproksymację.

Podsumowanie

Ręka człowieka często ulega okaleczeniu w wyniku urazu, zniekształcenia chorobą czy wadą wrodzoną. Ortopedyczne dysfunkcje w jej obrębie z reguły skutkują wtórną sztywnością i ograniczeniem ruchów innych stawów koń-czyny górnej. Z mechanicznego punktu widzenia, oprócz uszkodzeń traumatologicznych, w dużej mierze zaburzenia o charakterze niestabilności bądź przeciążenia obserwowane są także w stawach obręczy barkowej, szyi i tułowiu.

Prawidłowa ruchomość w stawie barkowym i łokciowym wraz z nawracaniem i odwracaniem przedramienia decyduje o optymalnym ustawieniu czynnościowym ręki. Zasadne wydaje się zatem uwzględnienie w procesie fizjoterapeutycznym specjalistycznych stymulacji ukierunkowanych na stawy ręki i palców, ale również stworzenie optymalnych warunków ich funkcjonowania poprzez reedukację posturalną pacjenta.

Trening stabilizacyjny pasa barkowego z uwzględnieniem repozycji klatki piersiowej oraz odtworzenie czynnościowej liniowości w obrębie stawu promieniowo-nadgarstkowego, z podkreśleniem charakterystycznego dla ręki wysokiego poziomu percepcyjno-sensorycznego.

Ewa Górna1(A,B,C,D), Zbigniew Śliwiński2,3(D,E,F), Marek Wiecheć4(C,D,E), Jan W. Raczkowski5(E,F)