[massagewarsaw]

Fizjoterapia w nietrzymaniu moczu - techniki i metodyka ćwiczeń

Ewa Strupińska
artykuł ukazał się w Przeglądzie Urologicznym 2007/6 (46)

Kinezyterapia to dział fizjoterapii zajmujący się leczeniem ruchem. Początków wykorzystania ćwiczeń leczniczych można się doszukiwać w filozofii Konfucjusza i praktyce medycznej Hipokratesa. Tradycyjnie kinezyterapia stosowana jest do leczenia urazów i chorób neurologicznych oraz narządu ruchu, a także do rehabilitacji kardiologicznej. W wielu dziedzinach medycyny stosuje się ćwiczenia fizyczne jako profilaktykę schorzeń lub uzupełnienie terapii. Wysiłek fizyczny i ćwiczenia poprzez mobilizację układów krążenia i oddechowego wpływają na metabolizm całego organizmu, a działając miejscowo, stymulują przebieg procesów przebudowy tkanek.

Urologia i ginekologia, oprócz przygotowania kobiety do porodu, nie należą do dziedzin szeroko zajmujących się aktywnością ruchową. Niemniej, w zachowawczym leczeniu nietrzymania moczu (NTM) ćwiczenia znajdują coraz większe grono zwolenników. To zainteresowanie należy przypisać kilku czynnikom. Po pierwsze, upowszechnienie wiedzy na temat NTM w środowisku medycznym kieruje uwagę na ten problem nie tylko specjalistów, ale również lekarzy innych dziedzin.

Rośnie też poziom oświaty zdrowotnej i dostępność do leczenia specjalistycznego, co umożliwia chorym większą dbałość o własne zdrowie i poziom życia. Wczesne rozpoznanie, w fazie niewielkiego zaawansowania choroby, daje większe szanse powodzenia leczenia zachowawczego.

Także analiza leczenia chirurgicznego i występowania ujemnych skutków (koszty, nawroty, powikłania, przeciwwskazania) coraz częściej skłaniają urologów i ginekologów do zainteresowania się stosowaniem fizjoterapii w leczeniu NTM.

Anatomia funkcjonalna „hamaka”

Sprawność narządów dna miednicy - dolnego odcinka układu moczowego, narządu rodnego i końcowego odcinka układu pokarmowego - jest w dużej mierze uwarunkowana kondycją aparatu więzadłowego, czyli zespołu powięzi, więzadeł i mięśni utrzymujących te narządy w odpowiednim położeniu. Zaburzenie strukturalne elementów stabilizujących skutkuje dysfunkcją czynnościową narządów.

Teoria Integralna Petrosa i Ulmstena stanowi, że przyczyną nietrzymania moczu, częstomoczu, nykturii i zaburzeń opróżniania pęcherza moczowego mogą być przede wszystkim uszkodzenia tkanki łącznej pochwy oraz więzadeł stabilizujących struktury dna miednicy [1]. Twórcy tej teorii podkreślają również, że kurczące się mięśnie stabilizują narządy względem elementów łącznotkankowych.

Mięśnie poprzecznie prążkowane dna miednicy ułożone są w dwóch warstwach [2]. Na pierwszą, wewnętrzną, stanowiącą główną masę składa się dźwigacz odbytu i podłużny odbytu.

Ich właściwe napięcie, a szczególnie podłużnej części dźwigacza, czyli parzystego mięśnia łonowo-guzicznego, przyczynia się do zamknięcia światła cewki moczowej i szyi pęcherza oraz stabilizacji podstawy pęcherza względem cewki. W drugiej warstwie - powierzchownej - na powięzi krocza leżą mięśnie, z których najważniejsze są poprzeczne krocza - powierzchowny i głęboki oraz zwieracz cewki moczowej.

Należy pamiętać, że dźwigacz odbytu zwiesza się z przedniej i bocznych ścian miednicy mniejszej w dół na kształt lejka, który wylotem swoim obejmuje odbyt. Pęczki mięśniowe tworzące wrota odchodzą od kości łonowych, a pęczki zaczynające się od górnych brzegów miednicy mniejszej biegną w dół i do tyłu, poza odbytnicę.

Z kolei włókna mięśni poprzecznych krocza mają swoje przyczepy na kościach kulszowych, a pęczki mięśniowe zwieracza cewki przebiegaj ą okrężnie wokół błoniastej części cewki moczowej, sięgając do szyi pęcherza. Należy wspomnieć, że aparat wieszadłowy miednicy mniejszej, zarówno elementy tkanki łącznej, jak i wymienionych mięśni, jest poprzeplatany pojedynczymi włóknami mięśniówki gładkiej, pracującej niezależnie od naszej woli, pozostającej w stanie długotrwałego napięcia i odpornej na zmęczenie, nawet w warunkach pracy beztlenowej.

Mięśnie poprzecznie prążkowane dna miednicy zamykające tułów od dołu są częścią zespołu mięśniowego, który otacza i podtrzymuje zawartość jamy brzusznej. Do zespołu tego zalicza się również mięsień przepony, mięśnie brzucha oraz mięśnie grzbietu. Stanowią ściśle współpracujące ogniwa łańcucha kinetycznego, połączone działaniami synergistycznymi i antagonistycznymi. Współdziałanie wymienionych grup mięśniowych jest niezbędne między innymi do utrzymania odpowiedniego ciśnienia w jamie brzusznej i jest jednym z czynników gwarantujących właściwą pracę jej narządów [3].

Na przykład znaczne rozluźnienie mięśni skośnych i prostych brzucha powoduje przemieszczenie i nacisk narządów jamy brzusznej na dno miednicy. Przeciwdzia łanie tłoczni brzusznej w takiej sytuacji wymaga od przepony i mięśni dna miednicy dodatkowego wysiłku i tworzy nowe warunki kinetyczne.

Cel ćwiczeń leczniczych

Możliwości przystosowawcze tkanek miękkich narządu ruchu do zwiększonych obciążeń są ograniczone [4].

Przede wszystkim wielkość masy tkanki łącznej i włókien mięśniowych jest uwarunkowana genetycznie. Zmiany pod wpływem treningu nie powodują przyrostu liczby włókien; nie mamy zdolności namnażania pojedynczych włókien tkanki mięśniowej. Pod wpływem intensywnych ćwiczeń fizycznych włókna powiększają przede wszystkim swoją masę, mogą zmieniać swój charakter z szybkokurczliwych na wolnokurczliwe i odwrotnie, rozbudowuje się w nich sieć naczyń włosowatych.

Udowodniono, że trening na poziomie 50% maksymalnego wysiłku nie powoduje zmian w strukturze tkanek, na poziomie 80% powoduje przyrost masy mięśniowej, a maksymalny zmniejsza masę, powodując smukłość brzuśców [5]. Trening mięśni powoduje również korzystne zmiany metaboliczne. Zwiększa się możliwość wysiłku aerobowego, czyli pozyskiwania energii w warunkach tlenowych, co wydłuża maksymalny skurcz mięśnia.

Głównym celem ćwiczeń mięśni dna miednicy jest uzyskanie przyrostu masy mięśniowej i wyższego poziomu napięcia spoczynkowego. Wzrost siły, wydłużenie czasu skurczu maksymalnego, poprawa czucia głębokiego i kontroli nerwowo-mięśniowej będzie bezpośrednim, fizjologicznym efektem treningu. Dzięki temu, mięśniowa stabilizacja pochwy, cewki i pęcherza moczowego względem struktur łącznotkankowych usprawnia mechanizmy utrzymania moczu. Dodatkowo daje możliwość korekcji położenia dna pęcherza moczowego, co może przyczynić się do zahamowania pobudzeń receptorów wrażliwych na rozciąganie i ograniczenia dolegliwości związanych z niestabilnością - parć naglących, częstomoczu i nokturii.

Chorą kwalifikowaną do leczenia zachowawczego trzeba dokładnie zbadać pod względem urologicznym i ginekologicznym. Określenie typu i stopnia NTM determinuje działania, daje możliwość podejmowania leczenia farmakologicznego i chirurgicznego, umożliwia też właściwą kontrolę postępów leczenia. Czasem potrzebna jest konsultacja neurologa. U niektórych chorych, u których przewiduje się łączenie ćwiczeń z fizykoterapią, np. polem magnetycznym lub elektrostymulacj ą, niezbędna jest opinia onkologa.

Do podjęcia ćwiczeń mięśni krocza nie są konieczne specjalistyczne badania dodatkowe. Czasami wystarczy wywiad i podstawowe badanie fizykalne. Niemniej, ocena anatomii funkcjonalnej i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej, szczególnie w obrębie aparatu podporowego, jest obecnie obowiązującym kryterium diagnostycznym przed rozpoczęciem ćwiczeń.

Możliwość uruchomienia mięśni poprzecznych krocza i zwieracza cewki, a także dźwigacza odbytu jest różna w pozycji badania ginekologicznego i w pozycji stojącej. Część kobiet zupełnie nie potrafi wywołać czynnego skurczu tych mięśni. Badanie przez pochwę jest również jedną z metod uzyskania pewnego poziomu percepcji tych okolic [6].

Przygotowanie do ćwiczeń

Przed rozpoczęciem ćwiczeń konieczne jest podanie informacji na temat istoty dolegliwości, wytłumaczenie przyczyn powstania choroby, a także możliwości i kierunków leczenia. Zwykle na tym etapie niezbędne są schematy i rysunki ułatwiające przyswajanie wiedzy.

Przekaz musi być oczywiście dostosowany do poziomu wykształcenia i możliwości zrozumienia zjawisk przez pacjentkę. Poza tym uruchomienie wyobraźni ma tutaj kluczowe znaczenie, bowiem przy świadomym wykonywaniu napięć w różnych częściach dna miednicy mniejszej szybciej uzyskuje się różne efekty terapeutyczne (np. szybkie napięcie mięśni poprzecznych krocza i zwieracza cewki, przeciwdziałanie tłoczni brzusznej) [7].

Metodyka ćwiczeń

W metodyce nauczania ćwiczeń stosuje się kilka sposobów postępowania.

1. Wyjaśnienie słowne, metoda opisowa Dokładne objaśnienie ćwiczenia, począwszy od pozycji, w jakiej wykonuje się ćwiczenie, fazę skurczu do zakończenia ruchu powinno być zwięzłe i dostosowane do możliwości percepcji osoby ćwiczącej.

2. Metoda poglądowa Pokaz na ogół stosuje się jednocześnie z metodą opisową, wykorzystuj ąc proste rysunki i schematy. Pożądane są inne formy prezentacji, jak filmy czy komputerowa animacja ruchu, jeśli są dostępne. Oddziałuje to na wyobraźnię przestrzenną, znacznie ułatwia prawidłowe wykonanie ćwiczenia.

3. Działanie praktyczne, pokaz ćwiczenia

Nie ulega wątpliwości, że instruktor każde z ćwiczeń powinien sam wykonać. Ćwiczenie wykonane precyzyjnie i powoli przez terapeutę z dokładnym wyjaśnieniem poszczególnych faz stanowi wzór do naśladowania. Umożliwia analizę poszczególnych elementów składowych ruchu, pokazuje tempo wykonywania i regulację oddechu.

Zastosowanie odpowiedniej metody nauczania, szczególnie ćwiczeń krocza, jest trudne, powinno być indywidualnie dobrane do możliwości pacjentki. Również inne ćwiczenia - oddechowe, wzmacniające łańcuch kinetyczny są niezbędne w terapii. W piśmiennictwie światowym pojawiają się prace na temat roli innych mięśni w utrzymaniu właściwej kondycji narządów miednicy mniejszej [8, 9].

Techniki

Znane są trzy podstawowe techniki prowadzenia ćwiczeń:

ćwiczenia wolne

biofeedback

ćwiczenia ze stożkami

Każdą z tych technik można stosować oddzielnie, można je również łączyć. Zanim jednak zastosuje się odpowiedni cykl treningowy, należy koniecznie pacjentkę nauczyć percepcji różnych części krocza.

Faza ćwiczeń wstępnych - percepcja Najbardziej dostępną metodą, niewymagającą specjalnych przyborów czy urządzeń jest wykorzystanie synergizmu mięśniowego. Poszczególne ćwiczenia, polegające na przyjęciu odpowiedniej pozycji i uruchamianiu zewnętrznych grup mięśniowych (uda, pośladki, brzuch), umożliwiają nieświadome napięcie mięśni dna miednicy i poczucie napięcia w różnych częściach.

Na przykład próba „wciągnięcia w krocze” piłeczki umieszczonej między udami w pozycji siedzącej uruchamia nie tylko mięśnie ud i brzucha, ale również poprzeczne krocza i zwieracz cewki. Wzmocnienie odczuć można uzyskać przy założeniu „nogi na nogę” i zamianie piłeczki np. na chusteczkę. Uruchomienie mięśni poprzecznych krocza i dźwigacza odbytu można również uzyskać w pozycji siedzącej przy próbie „zbliżenia guzów kulszowych do siebie”.

Uzyskanie napięcia dźwigacza odbytu umożliwia rotacja miednicy do tyłu, gdzie oś obrotu przebiega przez krętarze. Wykonać to można przy odpowiednim napięciu mięśni brzucha i pośladków zarówno w pozycji siedzącej, jak i stojącej. Przy każdym takim ćwiczeniu oczekujemy informacji o lokalizacji odczuwania skurczu.

Posługujemy się przy tym określeniami, które pacjentka rozumie i umie dokładnie odczuć, np.: ruch przy łechtaczce, pochwie, odbycie. Wykorzystanie współdziałania zewnętrznych grup mięśniowych do uzyskania skurczu mięśni dna miednicy znacznie ułatwia ich lokalizację i przyspiesza naukę ćwiczeń. Unikanie napięcia mięśni pośladków i brzucha w początkowej fazie ćwiczeń zalecane w wielu instrukcjach może być przyczyną niepowodzeń i zniechęcenia pacjentów do tego typu terapii.

W tej fazie wstępnej do nauki właściwego napinania mięśni mogą nam również posłużyć przybory, takie jak wkładane do pochwy w pozycji leżącej plastikowe wkładki, które wychylają się w odpowiedni sposób w czasie skurczu, mechaniczne perineometry czy elektroniczne wskaźniki skurczu mierzące elektryczną czynność mięśni. Należy jednak podkreślić, że są to jedynie urządzenia pomocnicze, niezastępujące właściwego, samodzielnego wykonania skurczu.

Jednocześnie zwraca się uwagę na umiejętność oddzielenia pracy mięśni miednicy mniejszej od fazy oddechu, także eliminowanie działania tłoczni brzusznej w czasie ćwiczeń. Dopiero wówczas, gdy pacjentka umie dokładnie lokalizować różne części krocza, zwykle po około 3-4 sesjach ćwiczeń (trwa to około 1-1,5 miesiąca), można przejść do właściwych ćwiczeń.

Program ćwiczeń

W każdej jednostce ćwiczeniowej umieszcza się ćwiczenia wstępne, następnie ćwiczenia wzmacniające siłę i wpływające na długość maksymalnego skurczu, ćwiczenia wzmacniające łańcuch kinetyczny tułowia i ćwiczenia oddechowe. Początkowo wykorzystuje się różne pozycje ciała (leżąc na brzuchu, na wznak, pozycja siedząca, stoją- ca), następnie w miarę opanowania przez ćwiczącego umiejętności pozostawia się pozycje, w których istnieje potrzeba najczęstszego napinania krocza, jednocześnie eliminując napięcia zewnętrznych grup mięśniowych. Jest to niezbędne do nauki lokomocji z napiętym kroczem.

Zalecenie wykonywania ćwiczeń minimum 2 razy dziennie po 10 minut daje co najmniej 200 napięć mięśni miednicy mniejszej. Dodatkowo, analizując tryb życia, wprowadza się kojarzenie codziennych czynności z jednorazowym napięciem krocza. Na przykład: podejście do lustra - napięcie, podniesienie słuchawki telefonu - napięcie, czekanie na przystanku na środek lokomocji - napinanie, itp.

Lepsze efekty terapeutyczne daje możliwość zorganizowania jak najczęściej sesji z terapeutą (indywidualnych lub zbiorowych). Udowodnili to w swoich badaniach Bř i wsp. [10], uzyskując 60% wyleczeń po intensywnym treningu w domu i cotygodniowych spotkaniach z terapeutą w porównaniu z grupą ćwiczących jedynie w domu (17% wyleczeń).

Intensywny program ćwiczeń polegał na 7 spotkaniach z terapeutą, trzykrotnych w ciągu dnia ćwiczeniach w domu i cotygodniowej 45-minutowej sesji z instruktorem przez 6 miesięcy.

Inne techniki

Biofeedback w wielu pozycjach piśmiennictwa jest uznany za oddzieln ą technikę usprawniania mięśni miednicy mniejszej. Należy podkreślić, że jest to jedynie wspomaganie treningu, metoda mierząca odpowiedź pojedynczego skurczu, dająca możliwość monitorowania pracy mięśniowej, motywująca osobę ćwiczącą. Biofeedback kontroluje uruchomienie właściwej grupy mięśni, wielkość i czas trwania skurczu, rozluźnienie. Odpowiednie mierniki umożliwiają prowadzenie obserwacji postępów terapii. Zabieg wymaga specjalnych warunków (oddzielne pomieszczenie), obnażenia okolic krocza, aplikacji elektrody do pochwy lub odbytu.

Jest z pewnością techniką bardziej kosztowną niż programy ćwiczeń wolnych, nie zawsze w pełni akceptowaną przez pacjentki, ale szybko i właściwie uczącą odpowiedniego napinania grup mięśniowych, również wzmacniającą motywację podejmowania ćwiczeń. Dodatkowo urządzenia elektroniczne wyposażane są w elektrostymulator, który przy odpowiednim zaprogramowaniu automatycznie pogłębia skurcz prądem elektrycznym.

Należy jednak zaznaczyć, iż prowadzone na początku obecnego stulecia dwa duże badania na próbach randomizowanych nie wykazały, że ćwiczenia z biofeedbackem są bardziej efektywne niż tradycyjny trening mięśniowy [11, 12].

Biofeedback znajduje zwolenników w leczeniu NTM zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, może być uznany za nowoczesną technikę znacznie uzupełniającą tradycyjne programy ćwiczeń mięśni miednicy mniejszej.

Stożki dopochwowe są to ciężarki, które kobieta wkłada do pochwy ponad wrota dźwigacza odbytu. Teoretycznie obecność stożka ma wyzwolić odruchowy bądź dowolny skurcz mięśni dna miednicy w momencie, gdy stożek napiera na mięśnie i wysuwa się z pochwy. Waga stożka jest bodźcem dla skurczu mięśni i powoduje, że pokonanie ciężaru wymusza odpowiednio mocny skurcz.

Stopniowe zwiększanie wagi stożków powoduje silniejszy skurcz mięśni przy każdym dodanym ciężarku. Umiejętność utrzymania stożka o odpowiedniej masie w pozycji pionowej w czasie chodzenia jest probierzem właściwego skurczu mięśni dna miednicy. Ćwiczenia ze stożkami mogą być dobrym uzupełnieniem treningu mięśniowego, ich zastosowanie jest jednak okazjonalne do pewnych etapów nauki. W momencie, kiedy uczymy pacjentkę chodzenia z napiętymi mięśniami krocza, stożki mogą nam posłużyć do kontroli utrzymania skurczu.

Również przy wykonywaniu podstawowych czynności lokomocyjnych - siadanie /wstawanie, skłon itp. utrzymanie stożka i kontrola napięcia mięśni w odpowiedniej fazie ruchu wykszta łca świadome napinanie i jest pomocne w uzyskaniu nawyku skurczu w tych sytuacjach.

Efekty ćwiczeń ze stożkami i technik tradycyjnych ćwiczeń są właściwie takie same [13]. Pojawiają się jednak doniesienia o problemach ze stosowaniem stożków. Część pacjentek zgłasza zmęczenie mięśni i bóle w podbrzuszu [14].

Wielkość stożków jest standardowa, nie uwzględnia indywidualnej budowy. U części pacjentek, szczególnie tych, które nie prowadzą pożycia płciowego, a także po plastycznych operacjach krocza, średnica stożka może być większa niż wejście do pochwy. Wówczas stożek wewnątrz może się opierać o wąskie wejście do pochwy i brak wysuwania się stożka nie wymusza na pacjentce pracy mięśniowej. Ćwiczenia ze stożkami stanowią dobrą technikę u tych pacjentek, u których występują problemy z motywacją.

Zastosowanie ich w domu daje po części gwarancję systematycznego prowadzenia terapii. Chociaż gimnastyka w leczeniu NTM do niedawna była tradycyjnie zarezerwowana dla kobiet, należy podkreślić, że jest terapią w pełni możliwą do zastosowania u mężczyzn. Przyczyny NTM u mężczyzn są odmienne, głównie dotyczą przypadków zabiegów na gruczole krokowym.

Analiza dolegliwości, ocena stanu i sprawności mięśniówki po zabiegu jest ważną wskazówką do odpowiedniego zastosowania terapii. Ogólne założenia zarówno działań wstępnych, jak i treningu mięśni są takie same jak u kobiet. Nieco odmiennie należy motywować pacjentów; także w egzekwowaniu systematyczności nacisk należy raczej położyć na pracę z terapeutą.

Zasadne jest wykorzystanie biofeedbacku i innych metod mobilizujących, takich jak prowadzenie dzienniczka mikcji, oddzielne notowanie incydentów gubienia moczu itp.

W 1948 roku A. Kegel pierwszy zastosował ćwiczenia jako efektywną metodę leczenia NTM u kobiet [15]. Wprawdzie skuteczność ćwiczeń oceniana jest wysoko i zaleca się ich stosowanie jako metodę pierwszą z wyboru [16, 17], jednak leczenie chirurgiczne wciąż stanowi główny kierunek postępowania. Sceptyczne podejście lekarzy do ćwiczeń wynika na ogół z niedostatecznej wiedzy na temat możliwości leczenia zachowawczego, a także z braku wiary w jego skuteczność.

Przyczyn należy również doszukiwać się w małej liczbie ośrodków oraz braku wykwalifikowanej kadry zajmującej się zachowawczym leczeniem nietrzymania moczu. Trzeba jednak mieć nadzieję, że kierunek ten będzie się coraz bardziej rozwijał, poszerzając metody i możliwości terapii.

lek. med., specjalista rehabilitacji, dr n. kultury fizycznej Ewa Strupińska

[massagewarsaw]

artykul powiazany

FIZJOTERAPIA W NIETRZYMANIU MOCZU U KOBIET I MĘŻCZYZN
http://forum.e-masaz.pl/viewtopic.php?t=4291