[massagewarsaw]

Zespól dolegliwości bólowych środkowej i dolnej okolicy goleni. Pojawia się u osób aktywnych sportowo. Najczęściej występuje u pacjentów uprawiających dyscypliny takie jak: piłka nożna, koszykówka, taniec, inne (obejmujące absorpcję nagłego kontaktu stopy z podłożem). Szacuje się, że dotyczy on od 6% do 16% wszystkich patologii spotykanych u biegaczy.

MTSS definiowany jest jako zespół przeciążeniowy, lub mikrourazowy w obrębie goleni, pojawiający się w wyniku braku odpowiedniej reakcji naprawczej organizmu na czynniki uszkadające (specyficzne dla danej aktywności sportowej).

Najczęstszym objawem opisywanym przez pacjenta jest rozlany ból w okolicy środkowej i dolnej części goleni pojawiający się podczas obciążenia, wysiłku fizycznego. W zależności od stadium patologii, ból w stanie ostrym może być obecny już przy niewielkich obciążeniach i odczuwalny podczas spoczynku. Najczęściej jednak pacjenci zgłaszają się na konsultacje we wczesnej fazie kiedy ból pojawia się na początku ćwiczeń i stopniowo ustępuje w miarę progresji, lub podczas odpoczynku.

Diagnoza

Kluczowe w rozpoznaniu dolegliwości są odpowiedni wywiad, oraz badanie kliniczne. Wynika to z tego, że badania dodatkowe (RTG, scyntygrafia, czy MRI) w początkowej fazie nie dają jednoznacznej odpowiedzi. Eksperci nie są zgodni co do przyczyny powstawania MTSS.

Jako czynniki ryzyka wskazuje się tu:
- zwiększoną pronację stopy
- zwiększoną siłę mięśni zginających stopę
- tendencję do szpotawości tyło, lub przodostopia
- nagły wzrost obciążeń treningowych
- nieprawidłowa wymiana wapnia
- twarda, lub nachylona nawierzchnia
- nieodpowiednie obuwie
- wcześniejsze urazy

U kobiet uprawiających sport u których rozwinął się ten zespół należy również wziąć pod uwagę:
- zaburzenia przyjmowania pokarmów
- zaburzenia estrogenowe
- zaburzenia wchłaniania witaminy D

Naukowcy podejrzewają , że na powstawanie MTSS ma wpływ mięsień płaszczko waty, ale mechanizm w jakim to następuje jest nadal niejasny. Jedną z teorii tłumaczących jest uszkodzenie włókien Sharpey’a, które łączą część przyśrodkową tego mięśnia, poprzez okostną z piszczelą.

Inna sugeruje, że MTSS jest wynikiem powtarzających się obciążeń, w trakcie których dochodzi do zmęczenia mięśnia płaszczkowatego i przeniesienia sił zginających na piszczel. Konsekwencją są mikrozłamania, objawiające się bólami goleni, ale niewidoczne w badaniu radiologicznym. Ponad wszelką wątpliwość wykazano korelację między płaskostopiem i powstawaniem zespołu bólowego piszczeli.

W badaniu klinicznym stwierdza się:

- tkliwość okolicy przyśrodkowej krawędzi piszczeli, głównie jej środkowej części, przy braku tkliwości części przedniej
- brak objawów naczyniowo-nerwowych (najczęściej)
- często zaburzenia statyki – obniżenie łuku przyśrodkowego stopy, zaburzenia osi, długości kończyny dolnej, asymetrię kąta antewersji kości udowej

Ze względu na to, że ból okolicy przedniej podudzia może być objawem innych patologii, niezbędne jest dokonanie odpowiedniego różnicowania. Głównie powinno się tu uwzględnić złamania powolne (zogniskowany ból przedniej części piszczeli) oraz zespół przedziałów powięziowych (zaburzenie czucia, lub siły mięśniowej).

Rehabilitacja

Leczenie zależne jest od fazy dolegliwości (ostra, przewlekła). Zanim jednak rozpocznie się terapię należy dokładnie zbadać pacjenta, zarówno statycznie jak i dynamicznie. W badaniu statycznym trzeba uwzględnić wszelkie zaburzenia ustawienia kończyn i tułowia. W dynamicznym należy ocenić siłę oraz zakres ruchu w poszczególnych stawach łańcucha kończyny dolnej i miednicy. Istotna jest również ocena wzorców ruchowych, w szczególności tych związanych z jego aktywnością sportową.

Funkcja mięśni posturalnych i stabilizacyjnych jest również ważna w kontekście leczenia przyczynowego. Wszystkie te elementy są częścią oceny czynników wpływających na pojawienie się MTSS. Ponieważ przyczyna powstawania zespołu jest nadal niejasna, trzeba je uwzględnić już na początku i podjąć odpowiednie kroki w celu ich korekcji.

Faza ostra

W fazie ostrej można zastosować kule, jeśli jest obecny ból podczas chodzenia. Dodatkowo stosuje się okres odciążenia i chłodzenia. Dla wielu sportowców nie są to jednak idealne środki lecznicze, ze względu na element roztrenowania.

Dlatego można spróbować zmniejszyć obciążenia, wprowadzić trening interwałowy, lub na czas leczenia zmienić charakter obciążenia – bieg w wodzie, pływanie, jazda na rowerze, bieg po miękkiej nawierzchni. Szerokie zastosowanie ma tutaj również terapia manualna, której zadaniem jest poprawa lokalnej trofiki oraz zmniejszenie napięcia okolicznych tkanek mięśniowych oraz likwidację punktów spustowych bólu.

Faza ostra trwa w zależności od wielkości uszkodzenia od 2 do 6 tygodni. W celu zmniejszenia objawów bólowych poza fizykoterapią stosuje się niesterydowe leki przeciwzapalne (NSAID).

Faza przewlekła

W fazie przewlekłej należy skupić się przede wszystkim na korekcji błędów treningowych. Od razu redukuje się dystans biegu o 50%, co zdecydowanie zmniejsza dolegliwości pacjenta. Początkowo zabronione jest bieganie po nierównej, twardej nawierzchni. Można nadal stosować dodatkowo trening interwałowy, lub w wodzie. Stopniowo w ciągu tygodni zwiększa się obciążenia, wracając do normalnego cyklu ćwiczeń. Istotne jest zakupienie odpowiedniego obuwia, absorbującego część impaktu podczas kontaktu stopy z podłożem.

Czas ten powinien również zostać wykorzystany na korekcję techniki sportowej. Ważne są wszystkie elementy posturalne, zaczynając od ustawienia głowy, a kończąc na stopie. Zmiana ustawienia stopy podczas kontaktu z podłożem, może zdecydowanie zmniejszyć siły przenoszone na piszczel. Utrwalenie korekcji w/w elementów powinno być prowadzone przez odpowiedni trening proprioceptywny.

Może on być nacelowany na poszczególne elementy stawowe, ale nie należy zapomnieć o napięciu centralnym (tułowia), bez którego nie jest możliwa odpowiednia kontrola stawów obwodowych. Rozciągnięcie tylnej grupy mięśni goleni jest również istotną częścią rehabilitacji. Zwiększenie elastyczności tkanki spowoduje lepszy rozkład sił na poziomie podudzia.

Nie należy zapominać o sile, a zwłaszcza o wytrzymałości siłowej w/w grupy mięśniowej. W szczególności należy ją ćwiczyć poprzez napięcia ekscentryczne, bo to one stanowią największe wyzwanie dla układu mięśniowego. W przypadkach dużych wad ustawienia stopy, bez możliwości korekcji czynnej należy zastosować wkładki. Podczas całego programu rehabilitacji celowe jest stosowanie technik tkanek miękkich w celu przyspieszenia procesu leczniczego i zmniejszenia bólu.

Leczenie chirurgiczne

Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi efektu, stosuje się leczenie chirurgiczne. Polega ono najczęściej na przecięciu tylnej powięzi goleni. Często stosuje się również kauteryzację (przyżeganie) brzegu tylno-przyśrodkowego piszczeli. Jeśli stwierdzono obecność złamania powolnego do kości, w miejscu złamania wprowadza się gwóźdź śródszpikowy. Wyniki leczenia chirurgicznego są różne i nie zawsze przynoszą pełne wyleczenie. Mogą jednak znacznie zmniejszyć objawy bólowe dla pacjenta.