[massagewarsaw]

Jacek Aptowicz, Ryszard Biernat, Urszula Biernat, Cezary Kuczkowski, Grzegorz Lemiesz,

Olsztyńska Szkoła Wyższa im. J. Rusieckiego w Olsztynie,
Centrum Rehabilitacji Ruchowej im. Stefana Bołoczko

Streszczenie

Wstęp: Celem pracy jest opisanie mechanizmu skręcenia stawu skokowo-goleniowego oraz
przedstawienie postępowania rehabilitacyjnego po urazie.

Materiał i metody: Program został opracowany na podstawie protokołu rehabilitacyjnego
wg Osborne’a [2002] i własnych doświadczeń. Protokół składa się z 4 faz.

Wyniki: Pacjenci usprawniani wg opracowanego w Centrum programu wrócili do poprzedniego
poziomu aktywności fizycznej bez ograniczeń funkcjonalnych i bólu.

Wnioski: Wczesna i prawidłowo przeprowadzona rehabilitacja przyspiesza powrót
do aktywności fizycznej (średnio po 3-4 tygodniach) i nie przynosi negatywnych efektów pod
warunkiem ścisłej współpracy pacjenta, lekarza i fizjoterapeuty. Wczesne rozpoczęcie
usprawniania zmniejsza ryzyko powstania zrostów.

WSTĘP

Staw skokowo-goleniowy składa się ze stawu skokowego górnego i dolnego. Stabilizację
bierną zapewniają od strony bocznej więzadło strzałkowo-piętowe oraz strzałkowo-skokowe
przednie i tylne. Od strony przyśrodkowej stabilizuje więzadło trójgraniaste: piszczelowo-
łódkowate, piszczelowo-piętowe oraz piszczelowo-skokowe przednie i tylne. Dodatkowym
stabilizatorem biernym jest więzozrost piszczelowo-strzałkowy. Czynnie staw stabilizują
mięśnie: piszczelowy przedni, trójgłowy łydki, strzałkowy długi i krótki oraz piszczelowy tylny.

Skręcenie przebiega z rozerwaniem torebki stawowej i więzadeł bez przemieszczania
powierzchni stawowych [8]. Częstość skręceń stawu skokowo-goleniowego waha się od 14%
do 33% wszystkich kontuzji związanych ze sportem [1]. Dyscypliny, w których najczęściej
dochodzi do skręceń to: koszykówka 45%, piłka nożna 31%, siatkówka 25% oraz inne[2].
Mechanizmem uszkadzającym więzadła kostki bocznej jest zgięcie podeszwowe i odwrócenie
stopy. Najczęściej uszkadza się więzadło strzałkowo-skokowe przednie. Zgięcie podeszwowe
stopy z nawróceniem powoduje uszkodzenie więzadła przyśrodkowego [3,4].

Skręcenia stawu skokowo-goleniowego dzielimy na trzy stopnie:

Pierwszy stopień przebiega bez uszkodzenia więzadeł.
Występuje niewielka utrata funkcji (pacjent jest zdolny do przenoszenia masy ciała i chodu
z niewielkim bólem), brak mechanicznej niestabilności, umiarkowany ból i obrzęk oraz
wrażliwość tkanek okołostawowych.'=

Drugi stopień dotyczy częściowego uszkodzenia więzadeł.
Objawia się utratą ruchomości i funkcji (pacjent odczuwa ból przy przenoszeniu masy ciała),
niewielka niestabilność, duży obrzęk (> 4 cm na poziomie kostek przyśrodkowej i bocznej) oraz
rozległy krwiak podskórny.

Trzeci stopień charakteryzuje się utratą integralności więzadeł.
Następuje utrata funkcji i ruchomości (pacjent nie jest w stanie przenosić masy ciała i chodzić),
mechaniczna niestabilność, duży obrzęk i ból oraz rozległy krwiak podskórny.

Badania i testy kliniczne służące do diagnozowania skręceń stawu skokowego [4]:
 wywiad (mechanizm i czas urazu),
 obserwacja (w leżeniu staniu i siedzeniu)
 ruchy czynne i bierne z oporem,
 badanie palpacyjne [Ryc. 1],
 test szuflady przedniej (ocena więzadła strzałkowo-skokowego przedniego) [Ryc. 2],
 test odwrócenia stopy (ocena ciągłości więzadła strzałkowo-piętowego) squeeze test oraz external rotation test (ocena ciągłości więzozrostu piszczelowostrzałkowego)
 badanie MRI, USG, CT.

MATERIAŁ I METODY:

W Centrum Rehabilitacji Ruchowej przy Olsztyńskiej Szkole Wyższej w roku 2007/2008
rehabilitacji poddano 20 osób (15 mężczyzn i 5 kobiet) po skręceniu stawu skokowogoleniowego. 12 pacjentów miało 2 stopień skręcenia a pozostałe osiem 1 stopień.

Średnia wieku
badanych osób wynosiła 24 lata. Wszyscy pacjenci byli objęci zindywidualizowanym
programem rehabilitacyjnym, który składał się z 4 faz.

Współczesne postępowanie rehabilitacyjne wg Osborne’a [2002]
oraz własnych doświadczeń
48 -72 godziny od urazu (faza ostra)
- stosowanie zasady PRICEMM [Ryc. 3,4],
- kriokinetyka,
- podawanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (NSAID’s),
- jeżeli konieczne odciążenie kończyny (kule, but ortopedyczny).

Kriokinetyka - naprzemienne stosowanie chłodzenia i aktywnego ruchu w stawie
w bezbolesnym zakresie ruchu w celu redukcji obrzęku i zapobieganiu powstawania zrostów.Rycina 3. Chłodzenie stawu skokowego Rycina 4. Chłodzenie za pomocą
za pomocą Cryo /Cuffu worka z lodem
3 -7 dni(faza podostra)
- mobilizacja tkanek miękkich (STM),
- kontynuacja aktywnego zgięcia podeszwowego i grzbietowego w stawie skokowogoleniowym,
- stretching (z kończyną wyprostowaną oraz zgiętą około 30 stopni w stawie kolanowym
oraz ewersji i inwersji w stawie skokowo-goleniowym) [Ryc. 5,6],
- jazda na rowerze stacjonarnym,
- stopniowe obciążanie (docisk),
- ćwiczenia w wodzie (chodzenie, przysiady),
- ćwiczenia stabilizacyjne,
- trening propriocepcji.

Rozpoczyna się delikatną mobilizację tkanek miękkich (STM). Bardzo ważna w tej fazie
jest kontynuacja aktywnego, bezbolesnego ruchu w stawie skokowo-goleniowym oraz
rozciąganie mięśnia brzuchatego łydki, mięśnia płaszczkowatego oraz mięśni strzałkowych.
Należy również zwrócić uwagę na ćwiczenia propriocepcji.

2 -4 tygodnie (faza kształtowania)
- trening aerobowy,
- stretching (w staniu, w dwóch pozycjach),
- wzmacnianie mięśnia trójgłowego łydki [Ryc. 7],
- wzmacnianie mięśnia piszczelowego przedniego [Ryc. 8],
- wzmacnianie mięśnia piszczelowego tylnego [Ryc. 9],
- wzmacnianie mięśni strzałkowych [Ryc. 10],
- trening koncentryczny stabilizatorów czynnych,
- wzmacnianie mięśni stabilizujących miednicę i tułów,
- trening ekscentryczny stabilizatorów czynnych [Ryc. 11,12,13, 14,15],
- trening wielopłaszczyznowy propriocepcji.

W tej fazie ważne jest stosowanie ćwiczeń funkcjonalnych oraz ćwiczeń mięśni
posturalnych (ang. core stability training).

4 -6 tygodni (faza powrotu do zdrowia)
- trening interwałowy, hybrydowy,
- stretching wielopłaszczyznowy,
- intensywne ćwiczenia ekscentryczne stabilizatorów czynnych stawu skokowego,
- trening na miękkim podłożu [Ryc. 16,17],
- trening funkcjonalny,
- bieg (z nagłą zmianą kierunku i zatrzymaniem),
- trening pliometryczny.

W fazie tej rozpoczynamy trening o zmiennej intensywności (interwałowy) oraz
hybrydowy (w jednej jednostce treningowej elementy treningu oporowego
i wytrzymałościowego). Rozpoczynamy trening pliometryczny polegający na wykorzystaniu
zjawiska kumulacji energii podczas szybkiego przejścia ze skurczu ekscentrycznego
w koncentryczny.

7 tydzień (testy końcowe)
- porównanie zakresu ruchomości z drugą kończyną,
- sprint z nagłym hamowaniem na nogę kontuzjowaną,
- nagłe zwroty podczas biegu,
- skok jednonóż na odległość,
- wyskok jednonóż na platformie tensometrycznej,
- skok jednonóż na czas (dystans 10 m),
- test na Biodexie (ocena siły mięśni zginających podeszwowo i grzbietowo w stawie
skokowo-goleniowym)Wyniki końcowych testów służyły jako kryterium dopuszczające pacjenta do powrotu
do treningu sportowego.

Aby zakończyć proces rehabilitacji należało spełnić następujące
kryteria:
1. uzyskać równy zakres ruchów w stawie skokowo-goleniowym obu kończyn,
2. osiągnąć siłę mięśniową w kończynie chorej ≤ 10% w stosunku do kończyny
zdrowej,
3. zaliczyć testy bez zaburzeń funkcjonalnych i bólu,
4. ukończyć progresywny program biegowy z nagłą zmianą kierunku oraz
hamowaniem.

Warunkiem ostatecznego sukcesu leczenia jest kontynuowanie ekscentrycznego programu
oporowego, stretchingu oraz treningu stabilizacyjnego przez 6-12 miesięcy od momentu
ukończenia podstawowej fazy rehabilitacji.

WYNIKI

Powyższy protokół został zastosowany u 20 pacjentów (15 mężczyzn i 5 kobiet).Testy
kliniczne i funkcjonalne wykonane pod koniec procesu rehabilitacji wykazały równy zakres
ruchomości w stawie skokowo-goleniowym, symetrię siły mięśniowej, brak zaburzeń
funkcjonalnych i bólu. Wszyscy powrócili średnio po 3-4 tygodniach do poprzedniego poziomu
aktywności sportowej bez bólu i ograniczeń funkcji.

DYSKUSJA

Poddając analizie protokoły rehabilitacyjne i biorąc pod uwagę własne doświadczenia
można wywnioskować, że wczesne uruchamianie pacjenta przyspiesza jego powrót
do aktywności fizycznej i zmniejsza ryzyko powtórnych skręceń. Wczesne optymalne
uruchamianie eliminuje negatywne efekty unieruchomienia oraz przyspiesza procesy gojenia [6].

Aktywne uprawianie sportu zwiększa ryzyko występowania urazów, dlatego ważne jest
stosowanie profilaktyki. Należy pamiętać o kontynuowaniu programu prewencyjnego
po wznowieniu treningów w celu zmniejszenia ryzyka ponownego uszkodzenia. Niezbędnymi
elementami są: dynamiczna rozgrzewka, stretching, funkcjonalny trening ekscentryczny
stabilizatorów czynnych stawu skokowo-goleniowego oraz ćwiczenia wprowadzające
komponent propriocepcji [7].

Wnioski

1. Wczesne uruchamianie stawu skokowo-goleniowego po skręceniu przyśpiesza
powrót pacjenta do poprzedniego poziomu aktywności fizycznej.
2. Wczesne, stopniowe obciążanie kończyny kontuzjowanej wpływa korzystnie
na proces gojenia.
3. Długofalowe stosowanie treningu stabilizacyjnego i funkcjonalnego zmniejsza ryzyko
ponownego skręcenia.
4. Stosowanie programów prewencyjnych i edukacja pacjentów prowadzi
do zmniejszenia liczby skręceń w stawie skokowo-goleniowym.

Piśmiennictwo:
1. Michael D.Osborne and Thomas D.Rizzo Jr.: Prevention and treatment of ankle sprain in
athletes. Sports Medicine,2003;33(15):1145-1150
2. Nielson AB, Yde J.:Epidemiology and traumatology of injures in soccers. American Journal
of sports
3. Michael W.Wolfe and other: Managment of Ankle Sprains. American Family
Physican,2001;63:93-104
4. Ronald McRae: Kliniczne badanie ortopedyczne, 2004; 257-258
5. Osborne MD. Chronic ankle instability; Essentials of physical medicine and rehabilitation;
2002 409-413
6. Kerkoffs GMMJ, Handoll HHG, de Bie R, et al. Surgical versus conservative treatment for
acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults 2002
7. Bahr R., Lian O., Bahr I.A.: A twofold reduction on the incidence of acute ankle sprains in
volleyball after the introduction of an injury prevention program: a prospective cohort study.
Scand J Med Sci Sports 1997;7:172-177
8. Dega W.: Ortopedia i Rehabilitacja;PZWL;2003