[administrator]

Do złamań dochodzi najczęściej w wyniku urazu mechanicznego, rzadziej zaś dochodzi do złamań samoistnych na skutek niektórych chorób. Złamaniem nazywa się przerwanie częściowe lub całkowite ciągłości kości. Złamania można dzielić na wiele sposobów jednym z nich jest:
1) proste inaczej zamknięte – (uszkodzeniu mogą ulec sąsiednie tkanki, jak nerwy,
mięśnie, naczynia krwionośne), skóra nie ulega przerwaniu, uszkodzeniu.
2) złożone – inaczej otwarte, przerwanie ciągłości kości oraz ciągłości tkanki podskórnej i skóry; często na
zewnątrz przez ranę wydostają się odłamy kostne
3) powikłane – uszkodzeniu ulegają kość i tkanki.
4) wieloodłamowe – złamanie kości w kilku miejscach.
Inny podział opiera się na tym , w którym odcinku kość została złamana i tu wyróżnić można złamania: nasadowe, przynansadowe, trzonowe.
Rozpoznanie złamań opiera się na badaniu klinicznym, podczas którego można stwierdzić: zmianę kształtu kości, obrzęk, krwiak, zaczerwienienie, ból i bolesność w miejscu złamania, ograniczenie ruchów kończyny, trzeszczenie odłamów kości podczas ruchów, ruchomość w miejscu złamania.
Ponadto o rozpoznaniu decyduje badanie RTG, które pozwala na potwierdzanie diagnozy i określenie rozległości uszkodzenia, przemieszczenia odłamów i przebiegu szczeliny.
Do kości podudzia zaliczamy kość strzałkową i piszczelową. Może dojść do złamania jednej z nich lub obydwu na raz. Szybkość zrastania się kości zależy od rodzaju złamania, ustawienia i prawidłowego unieruchomienia odłamów, a także wieku chorego im jest osoba starsza tym dłuższy jest proces zrostu.
Gojenie złamania. Podczas złamania dochodzi do wylewu krwi w sąsiedztwie odłamów. Krew z uszkodzonych naczyń krwionośnych złamanej kości tworzy w okolicy złamania krwiak, który krzepnie w ciągu 6-8 godzin. Skrzep ten stanowi podłoże, w którym rozrastają się młode komórki tkanki łącznej. Po upływie około 6 dni do krwiaka zaczynają wzrastać z otoczenia i jamy szpikowej drobne naczynia i dochodzi do rozplemu komórek dając początek młodej kostninie. W przestrzeniach międzykomórkowych wytrącają się sole mineralne, dzięki czemu powstaje kostnina pierwotna. W kolejnych fazach dochodzi do usuwania zwapniałej tkanki kostniny przez komórki kościogubne (osteoklasty) i jednoczesnego odbudowywania kości przez komórki kościotwórcze. Pozostałością po złamaniu jest blizna kostna. Do połączenia odłamów ziarniną dochodzi w ciągu 3 tygodni, do zrostu przez pierwotną tkankę kostną w 2-3 miesiące, zaś do ostatecznej konsolidacji w 4-5 miesięcy.
Czas potrzebny dla uzyskania zrostu i konsolidacji jest różny. Zależy on od grubości kości, bogactwa unaczynienia, rozległości przemieszczenia odłamów, rodzaju złamania. Kości kończyny górnej zrastają się wcześniej niż kości kończyny dolnej, złamanie zrasta się szybciej jeżeli dotyczy ono okolicy stawu, a nie trzonu.
Czas potrzebny na uzyskanie zrostu dla kończyny dolnej wynosi od 6 do 12 tygodni, a czas konsolidacji – od 12 do 24 tygodni.
Czasem dochodzi do zespolenia się odłamów kostnych za pomocą tkanki włóknistej, przez co mamy do czynienia z opóźnionym zrostem kostnym , który często przechodzi w brak zrostu. Opóźniony zrost mogą powodować różne choroby np. znaczna niedokrwistość, kiła, zapalenie kości i szpiku.
W zależności od rodzaju złamania stosuje się leczenie zachowawcze lub operacyjne. Złamana kość musi zostać jak najszybciej nastawiona, a następnie odpowiednio unieruchomiona. Złamaną kończynę można włożyć w gips, można zastosować specjalny wyciąg, a także zespolenie kości za pomocą metalowych płytek i śrub.
Przy leczeniu złamania wyróżniamy dwa okresy:
1. unieruchomienia,
2. po usunięciu unieruchomienia.
Ad 1. W okresie unieruchomienia celem stosowanych zabiegów jest:
- skrócenie gojenia i kostnienia,
- poprawa ukrwienia i uwapnienia tkanki kostnej,
- zapobieganie zaburzeniom ogólnoustrojowym,
- utrzymanie sprawności mięśni i stawów nie objętych unieruchomieniem,
- zapobieganie zanikom mięśniowym,
- w przypadku kończyn dolnych w zależności od złamania - pionizacja i chodzenie o kulach.
Kinezyterapia
Sposób prowadzenia danych ćwiczeń leczniczych zależy od miejsca i rodzaju złamania a także od sposobu leczenia i rodzaju unieruchomienia. Stosuje się:
• ćwiczenia oddechowe, które mają na celu zapobieganie powikłaniom krążeniowo – oddechowym,
• ćwiczenia czynne wolne i czynne z oporem, dzięki którym można zachować pełną ruchomość stawów nie objętych unieruchomieniem, a także zapobieganie zanikom mięśniowym,
• kontrolę ukrwienia, czucia powierzchniowego i ruchów palców,
• przygotowanie chorego do chodzenia o kulach poprzez wzmocnienie mięśni tułowia, kkg, obręczy barkowej i stopniową pionizację.
Masaż
Postępowanie w okresie unieruchomienia ogranicza się do wykonywania masażu kontralateralnego i ipsilateralnego, których celem jest poprawa krążenia w chorej kończynie. Przyspiesza to powstanie kostniny oraz spowalnia zmiany troficzne.
Masaż kotralateralny (konsensualny) wykonuje się na zdrowej kończynie dolnej, co powoduje jednoczesne uaktywnienie przepływu krwi w kończynie unieruchomionej. Poprzez dostarczenie tkankom składników odżywczych dochodzi do ich szybszej regeneracji. Mechanizm takiego działania wynika ze skrzyżowania naczynio-ruchowych odruchów fizjologicznych. Stosowanie masażu kontralateralnego może przyspieszyć zrost kostny średnio o około 2 tygodnie. Dzięki temu możemy ograniczyć konsekwencje unieruchomienia takie chociażby jak powstawanie przykurczy, spadek siły i masy mięsni, ale także kompensacyjne przeciążenie drugiej kończyny i obniżenie wydolności organizmu.
Masaż kontralateralny wykonuje się bardzo intensywnie, na granicy odczuwania bólu. Jest to niezwykle ważne ponieważ dzięki temu występuje przerzut funkcjonalny. Stosuje się techniki głaskania, rozcierania, ugniatania, uderzania, a także wibrację. Techniki te wykonuje się tak jak w masażu klasycznym tylko ze zwiększoną siłą i intensywnością. Zabieg stosuje się dwa razy dziennie, po 8-12 minut, przez 3 tygodnie, po 6 dniach robiąc dzień przerwy.
Masaż ipsilateralny bazuje na odruchu naczynio - ruchowym występujących w pozostałych częściach uszkodzonej kończyny. Pod wpływem bodźców mechanicznych na bazie tego odruchu dochodzi do dużego przekrwienia w tej samej kończynie tylko w odcinku wyżej bądź niżej leżącym. Wraz z dużym przekrwieniem dochodzi do lepszego odżywienia przekrwionych obszarów i co za tym idzie szybszego procesu gojenia.
W masażu ipsilateralnym stosuje się bardzo intensywne ugniatanie, rozcieranie oraz oklepywanie zdrowego odcinka chorej kończyny poniżej lub powyżej urazu nie zasłoniętego opatrunkiem - masujemy udo bądź stopę przy unieruchomionym podudziu. Wszystkie techniki stosujemy na granicy odczuwania bólu.
Ad 2. W okresie po usunięciu unieruchomienia celem stosowanych zabiegów jest:
- łagodzenie bólu,
- poprawa odżywienia i uelastycznienia skóry,
- przeciwdziałanie przykurczom,
- wzmocnienie siły mięśni i masy mięśniowej,
- zwiększenie ruchomości w stawach objętych unieruchomieniem,
- zmniejszenie nieodwracalnych skutków urazu.
Fizykoterapia
Przy pełnym zroście kostnym stosujemy: okłady parafinowe, promieniowanie podczerwone, galwanizację, prądy Traberta, diadynamiczne, elektrostymulacje, laseroterapie, kąpiele gorące, kąpiele solankowe.
Przy braku pełnego zrostu możemy stosować: promieniowanie nadfioletowe, ultradźwięki, magnetoterapię, laseroterapię, masaż wirowy, masaż podwodny. Jednakże nie wszyscy autorzy są zgodni co do danych zabiegów np. pan Zygmunt Prochowicz uznaje masaż wirowy jako przeciwwskazanie do masażu przy niepełnym zroście kostnym, za to pan Zborowski uważa, że jest on wskazany i można go wykonywać.
Masaż wirowy
Masaż ten polega na ruchu wirowym wody, który uzyskuje się za pomocą specjalnych urządzeń ssąco-tłoczących i mających regulację intensywności wirowania wody. Temperatura wody powinna wynosić od 37 do 38 stopni Celsjusza, a jej ilość taka, aby zanurzona kończyna nie opierała się o dno wanny. Masaż ten wpływa na zwiększenie przepływu krwi i chłonki, usprawnia przemianę materii w tkankach, powoduje rozluźnienie przykurczy (jeśli takowe są), zmniejsza zastój żylny i obrzęki. Masaż ten wykonuje się 10-15 dni w zależności od wskazań codziennie lub co drugi dzień, czas zabiegu wynosi 10-20min. Po każdym zabiegu należy opróżnić wannę, umyć i okresowo zdezynfekować.


Masaż podwodny
Jest to połączenie kąpieli wodnej razem z podwodnym natryskiem ciśnieniowym wytwarzanym przez specjalne urządzenie – tangentor. Wanna powinna być takiej wielkości, aby pacjent mógł się w niej cały zanurzyć. Po upływie ok. 5 minut kiedy układ krążenia przystosuje się do ciśnienia hydrostatycznego wody można przystąpić do zabiegu. Masaż można wykonywać całościowo lub na poszczególnych odcinkach np. kończyny dolnej przy masażu stopy, podudzia lub uda. Czas zabiegu wynosi od 5 do 20 minut, odbywa się on co drugi dzień; na jedną kuracje składa się 10-20 zabiegów. Temperatura wody wynosi 36-40 C, odległość nasadki od powierzchni skóry wynosić powinna 10-30 cm. Po złamaniach wykonuje się delikatny masaż okolicy złamania i okolicy stawów, które były unieruchomione, a także mm osłabionych na skutek unieruchomienia. Na mięśnie nie osłabione stosuje się masaż o dość dużym ciśnieniu, z zastosowaniem nasadki o wąskim przekroju. Masaż kończyn wykonuje się od części dystalnych w kierunki dosercowym, wzdłuż osi długiej kończyny. Miejsca tkliwe np. nerki, narządy płciowe, doły podkolanowe należy osłonić dłońmi i nie powinno się na nie kierować silnego strumienia wody. Masaż podwodny poprawia elastyczność skóry, zmniejsza bolesność stawów, ukrwienie tkanek miękkich , a także wpływa na ich elastyczność i napięcie.
Drenaż limfatyczny
Jeśli po zdjęciu gipsu kończyna jest obrzęknięta, bo gips powodował uciska na nią można wykonywać drenaż limfatyczny. To jak go wykonamy zależy od wielkości i rozległości obrzęku. Jeśli obrzęk dotyczy stopy i podudzia opracowywujemy najpierw w pozycji leżenie tyłem: dół pachwinowy, st skokowy, stopę (grzbiet, podeszwę i paluch), następnie st skokowy z przepchnięciem do dołu kolanowego. Potem w leżeniu przodem opracowywujemy st kolanowy, podudzie z przodu i z tyłu, st kolanowy z przepchnięciem do pachwiny, a na końcu opracowywujemy w leżeniu tyłem dół pachwinowy. W drenażu tym wykonujemy techniki głaskania, rozcierania w miejscu 3 kółka potem przepchnięcie, uciskanie przepchnięcie i głaskanie końcowe. Każdą technikę wykonujemy bardzo powoli i powtarzamy ją max 4-5 razy. Dzięki drenażowi limfatycznemu zmniejsza się obrzęk chłonny, ponieważ powoduje on wchłanianie płynu tkankowego. Przed zabiegiem i po zabiegu wykonujemy diagnostykę palpacyjną i funkcjonalną, aby można było porównać efekt zabiegu.


Po zdjęciu gipsu należy zachować szczególną ostrożność ze względu na stan skóry, która jest wrażliwa, sucha, mało elastyczna i łatwo ją uszkodzić. Zabieg wykonuje się delikatnie używając większej ilości środków poślizgowych. Masaż uelastycznia mięśnie więzadła i ścięgna, a także łagodzi ból, dzięki czemu jest łatwiej wykonywać ćwiczenia redresyjne, powoduje to również zwiększenie ich efektywności. Wykonujemy masaż klasyczny, likwidujemy przy okazji przykurcze, a potem możemy wykonywać masaż izometryczny.
Masaż klasyczny
W masażu tym wykonujemy masaż całej kończyny dolnej która była unieruchomiona, stosujemy techniki głaskanie, rozcieranie, ugniatanie, uciski jednostronne powyżej złamania. Na początku omijamy miejsce złamania i wykonujemy lekki masaż, a przy kolejnych zabiegach stopniowo zwiększamy siłę. Poświęcamy sporo czasu na opracowanie stawów, które zostały objęte unieruchomieniem. Masaż ten jest nam dobrze znany dlatego każdy powinien wiedzieć jak go wykonać.
Masaż izometryczny leczniczy –wykonuje się go po uzyskaniu pełnego zakresu ruchów w stawach objętych unieruchomieniem.
Stosuje się go na osłabionych mięśniach w celu spowodowania szybszego przyrostu masy i siły mięśniowej. Zabieg ten polega na oddziaływaniu na mięsień lub całą grupę mięśniową napiętą izometrycznie. Skurcz izometryczny następuje w wyniku napięcia włókien mięśniowych, bez zmiany ich długości (przy ustabilizowanych przyczepach). W przypadku masażu podudzia masujemy mięsnie osłabione gr tylna trójgłowy łydki, gr boczna strzałkowy długi, gr przednia piszczelowy przedni, prostownik długi palców i prostownik długi palucha. Przy opatrunku gipsowym powyżej kolana najczęściej osłabieniu ulega głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego uda, która odpowiada za ostatnie 10-20 stopni wyprostu w st kolanowym i to najczęściej na niej wykonuje się masaż izometryczny. Aby móc wykonać masaż izometryczny należy doprowadzić do napięcia izometrycznego, które stanowi 80 – 95 % napięcia maksymalnego. Możemy je uzyskać przykładając odpowiedni opór za pomocą swoich rąk (o ile jest to możliwe) lub za pomocą ciężarka, który jest przyczepiony do kostki. Wtedy masażysta może użyć obydwu rąk do wykonania masażu. Należy jednak pamiętać, że zewnętrznego obciążenia nie należy stosować przy niepełnym zroście kostnym! Przed wykonaniem zabiegu należy ustabilizować odcinek bliższy kończyny, tzn powyżej stawu, którym dany mięsień steruje. Wyróżniamy w nim 3 fazy, które zostały opisane poniżej. Masaż izometryczny wykonuje się następująco:
1. Faza przygotowawcza – czas trwania 6-8 min (zależy on od wielkości mięśnia lub grupy mięśniowej). Jest to wykonanie masażu klasycznego na rozluźnionym mięśniu techniką głaskania, rozcierania, ugniatania i uderzania w celu rozgrzania i pobudzenia mięśnia.
2. Faza właściwego zabiegu – czas trwania to maksymalnie 10min, w tym około 15 cykli naprzemiennego napinania i rozluźniania mięśnia. Napięcie izometryczne trwa ok. 8-12 sek, zależy od stanu siły mięśnia. Wykonuje się wtedy intensywne rozcieranie, ugniatanie (tylko na bardzo osłabionych mięśniach) i uderzanie. Przerwa między napięciami wynosi 30 sek i wykonuje się w niej wstrząsanie.
3. Faza końcowa – trwa 6 do 8 min wykonujemy masaż klasyczny technikami głaskania, ugniatania i wstrząsania dla zmniejszenia powysiłkowego tonusu mięśniowego.
Masaż ten wykonuje się dwukrotnie w ciągu dnia i powtarza się go przez 6 dni, potem jest 1 dzień przerwy. Ocenę przyrostu masy mięśniowej dokonujemy mierząc obwód danego mięśnia (zawsze na tym samym poziomie) przed wykonaniem pierwszego zabiegu i po każdym wykonanym zabiegu w celu porównania. Siłę ocenia się za pomocą dynamometru. Często jest tak, że przy pierwszych dniach po zabiegu następuje zmniejszenie obwodu, a dopiero później osiąga on wartość wyjściową i zaczyna wzrastać. Jednak siła masowanego mięśnia wzrasta symetrycznie od samego początku. Masaż izometryczny w pierwszym okresie powoduje szybkie zmniejszenie się podskórnej tkanki tłuszczowej, co daje zmniejszenie obwodu, ale przekrój fizjologiczny mięśnia wzrasta równomiernie od początku. Masaż mięśni napiętych izometrycznie stosowany w ciągu 6 tygodni, wg wyżej podanej metodyki, powoduje zwiększenie masy np. mięśnia czworogłowego uda, średnio o 1,5 cm, przy ok., 20% przyroście siły.
Kinezyterapia
Ćwiczenia rozpoczyna się od ruchów prostych i stosuje się: ćw redresyjne, ćw czynne w odciążeniu, ćw czynne wolne i właściwe w pozycjach stabilizujących odcinek bliższy, ćw samo wspomagane i wspomagane, prowadzone z przyborami lub na przyrządach, ćw czynne ze wzrastającym oporem, ćw chodu samodzielnego lub za pomocą kul czy lasek. Zabiegi fizykalne ćwiczenia kinezyterapeutyczne i masaż wykonujemy równolegle. Masażem warto jest poprzedzić ćwiczenia ponieważ dzięki rozluźnieniu mięśni możemy otrzymać większy efekt pracy z pacjentem.

Autor: Agnieszka Kądziela

Bibliografia:
1. Zborowski A., Masaż w wybranych jednostkach chorobowych, firma wydawniczo-handlowa AZ, Kraków 2005.
2. Podgórski T., Masaż klasyczny, Studium Medikon, Warszaw 2007
3. Prochowicz Z., Podstawy masażu leczniczego, wyd V, PZWL, Warszawa