[massagewarsaw]

Zastosowanie terapii manualnej w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego

MGR KAMIL ZAWORSKI1, 2, PROF. DR HAB. N. MED. ROBERT LATOSIEWICZ2, DR HAB. N. MED. PIOTR MAJCHER, PROF. NADZWYCZAJNY 2,
MGR TOMASZ DEREWIECKI2, MGR EWA KOŁODZIEJ2
1
Dział Rehabilitacji SPZOZ Parczew, kierownik: mgr Mateusz Mospinek
2
Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, kierownik: dr hab. med. Piotr Majcher

Streszczenie: Metody terapii manualnej
są używane w diagnozowaniu i leczeniu
odwracalnych zaburzeń funkcjonalnych
stawu skroniowo-żuchwowego. W pracy
przedstawiono praktyczne zastosowanie
technik leczenia manualnego: mobilizacji
stawowej, głębokiego masażu poprzecznego,
funkcjonalnego masażu tkanek miękkich,
medycznego treningu funkcjonalnego,
rozluźniania skóry metodami stretchingu,
uogólnionego rozluźnienia pozycyjnego oraz
poizometrycznej relaksacji mięśni w leczeniu
bruksizmu.

--------------

Bruksizm jest jedną z parasomni,
czyli grupy zaburzeń przysennych
charakteryzujących się występowaniem
w czasie snu pewnych
nieprawidłowych objawów lub zachowań,
których podłożem jest zapewne
częściowe wybudzenie (1). Termin ten
został po raz pierwszy użyty przez
Marię Pietkiewicz w 1907 roku w celu
opisania zgrzytania zębami i zaciskania
zębów bez celu funkcjonalnego (2).

Bruksizm najczęściej obserwowany jest
między 17. a 20. rokiem życia. Według
różnych badań częstość występowania
bruksizmu u dzieci i młodzieży wynosi
14-20%, u dorosłych do 60. roku życia
wynosi 8-16%, natomiast powyżej tej
granicy wiekowej bruksizm odnotowywany
jest zaledwie u 3% populacji (1, 3).

Etiologia bruksizmu nie jest do koń-
ca wyjaśniona. Potencjalne przyczyny
można podzielić na dwie grupy: czynniki
zewnętrzne i czynniki wewnętrzne.

Do czynników zewnętrznych należą
przede wszystkim: wysoki poziom stresu,
depresja oraz nerwice. Czynnikami
wewnętrznymi mogą być wady zgryzu
i patologie stawu skroniowo-żuchwowego
oraz zaburzenia wydzielania neuroprzekaźników,
głównie dopaminy (3).

U pacjentów z bruksizmem istotnym
objawem są dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego
oraz związane z nimi
dysfunkcje mięśnia żwacza (musculus
masseter) i mięśnia skroniowego (musculus
temporalis). W dłużej trwającym
schorzeniu dochodzi do ograniczenia
ruchomości stawu, pojawienia się objawów
bólowych oraz krepitacji podczas
ruchu żuchwy (1). Mogą występować
także bóle szyi, głowy, uszu oraz zaburzenia
słyszenia i snu.

Leczenie bruksizmu jest procesem
złożonym, obejmującym: zastosowanie
szyn odciążających, szyn korygujących,
ustawienie zgryzu, kinezyterapię, fizykoterapię,
masaż leczniczy, psychoterapię
oraz farmakoterapię (1, 3). Jedną
z metod stosowanych w łagodzeniu
objawów oraz zapobieganiu wtórnym
skutkom bruksizmu dotyczącym stawu
skroniowo-żuchwowego jest terapia manualna,
będąca składową funkcjonalną
całego procesu leczenia (4, 5).

Czaszkę i żuchwę łączą ruchomo dwa
symetryczne stawy skroniowo-żuchwowe.
W ich obrębie znajduje się krążek
stawowy dzielący staw skroniowo-żuchwowy
na dwie, ściśle od siebie oddzielone
części, określane jako komory.

Krążek jest zbudowany z chrząstki
włóknistej i ma postać owalnej płytki,
cienkiej pośrodku, grubszej na obwodzie
(3-4 mm), zrośniętej z torebką stawową.

Górna powierzchnia krążka jest
wiernym odbiciem powierzchni stawowej
kości skroniowej (w części odpowiadającej
powierzchni tylnego guzka
stawowego jest ona wklęsła, a w części
przylegającej do dołka stawowego –
wypukła). Powierzchnia dolna krążka
jest wklęsła, dostosowana do krzywizny
głowy żuchwy.

Ruchy stawu skroniowo-żuchwowego
są zależne od budowy stawu, współpracy
mięśni i obu szeregów zębów. U człowieka
wyróżniamy trzy kierunki ruchu
żuchwy: wysuwanie i cofanie, opuszcza-
nie i podnoszenie oraz ruchy boczne.

W ruchu wysuwania żuchwy jej głowa
wraz z krążkiem stawowym ześlizguje
się z dołka stawowego wzdłuż tylnej powierzchni
guzka stawowego do przodu
i ku dołowi. W czasie cofania żuchwy
ruch odbywa się w kierunku odwrotnym.

W czasie opuszczania żuchwy opisany
ruch ślizgowy w górnej komorze
łączy się z ruchem zawiasowym w komorze
dolnej stawu, przy czym oba
rodzaje ruchów odbywają się synchronicznie,
tzn. głowa żuchwy wraz z krąż-
kiem ześlizguje się z dołka na guzek,
a równocześnie obraca się na dolnej
powierzchni krążka. W ruchach żucia
żuchwa przesuwa się bocznie, a dokładniej
– obraca się w stosunku do osi pionowej
biegnącej przez głowę jednego
stawu skroniowo-żuchwowego.

Bródka przesuwa się w stronę głowy żuchwy
pozostającej w dołku stawowym i wykonuje
obrót. W stawie przeciwległym
krążek stawowy wraz z głową wędruje
na guzek stawowy, dzięki czemu oba
szeregi zębów oddalają się od siebie (6).

Diagnostyka zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego

Diagnostyka zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego
w przebiegu bruksizmu
opiera się na podstawowym
schemacie diagnostycznym: badaniu
podmiotowym, przedmiotowym i badaniach
dodatkowych. W wywiadzie
pacjenci mogą zgłaszaćcharakterystyczne
dolegliwości: ból w obszarze stawu
skroniowo-żuchwowego, ograniczenie
jego ruchomości oraz „klikania” i krepitacje.

Po przebudzeniu odczuwają
silne zaciśnięcie zębów, a niekiedy wybudza
ich zgrzytanie zębami podczas
snu. Pacjenci mogą skarżyć się również
na bóle głowy (głównie w rejonie podpotylicznym),
bóle szyi i barków (także
z towarzyszącą sztywnością) oraz uszu.
Istotnym objawem mogą być zgłaszane
zaburzenia wydzielania śliny oraz
krwawienia podczas mycia zębów
(1, 3-4, 7-8).

Badanie przedmiotowe składa się
z oceny wizualnej, oceny palpacyjnej
oraz oceny ruchomości obu stawów
skroniowo-żuchwowych. Na etapie oglą-
dania można zaobserwować następują-
ce objawy: ścieranie powierzchni zębów,
anemizację i macerację śluzówki policzków
i języka, obniżenie linii dziąseł oraz
przerost mięśnia żwacza (m. masseter)
i mięśnia skroniowego (m. temporalis).

Podczas oceny palpacyjnej obszaru
stawu skroniowo-żuchwowego należy
zwrócić uwagę na zmiany konsystencji
tkanek miękkich oraz wrażliwość bólową
punktów spustowych mięśni.

Badanie ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego:

1.Ruchy czynne – pacjent wykonuje
ruchy czynne w stawach skroniowo-
-żuchwowych – podnoszenie i opuszczanie,
wysuwanie i cofanie oraz ruchy
boczne żuchwy. Terapeuta ocenia
zakres ruchu, różnice między ruchomością
stawów oraz obserwuje, czy
pojawiają się odchylenia od fizjologicznego
przebiegu ruchu.

2.Ruchy bierne – pacjent siedzi, terapeuta
stoi po lewej stronie badanego,
zwrócony w stronę jego głowy.

Prawą ręką badający obejmuje głowę
chorego, układając mały palec bezpośrednio
za stawem skroniowo-żuchwowym,
i stabilizuje ją przy swoim
ciele. Lewa ręka terapeuty obejmuje
żuchwę pacjenta chwytem lumbrykalnym
i wykonuje ruchy podnoszenia
i opuszczania, wysuwania i cofania
oraz ruchy boczne żuchwy. Na koń-
cu biernego zakresu ruchu testowane
jest czucie końcowe. W celu prowokacji
objawów bólowych można wykonać
nacisk w kierunku ograniczenia.

3. Badanie gry stawowej – polega nawykonaniu
przez terapeutę ruchu
przesunięcia (translacji) w stawie.

Ruch może się odbywać prostopadle
do płaszczyzny stawowej (trakcja lub
kompresja) lub równolegle do niej
(ślizg). Podczas badania gry stawowej
wykonuje się ruch we wszystkich
możliwych kierunkach dla danego
stawu (9):

A. Ślizg w stawie skroniowo-żuchwowym
w kierunku dobrzusznym
– pacjent siedzi, terapeuta stoi
po lewej stronie badanego, zwró-
cony w stronę jego głowy. Prawą
ręką badający obejmuje głowę
chorego i stabilizuje ją przy swoim
ciele. Mały palec jest ułożony
bezpośrednio za stawem skroniowo-żuchwowym
od strony czaszkowej.

Lewa ręka terapeuty chwyta
od strony zewnętrznej prawą gałąź
żuchwy pacjenta i wykonuje ruchy
wkierunku dobrzusznym. Następnie
badanie powinno być przeprowadzone
analogicznie po stronie
przeciwnej.

B. Ślizg w stawie skroniowo-żuchwowym
w kierunku doogonowym
– pacjent siedzi, terapeuta stoi
po lewej stronie badanego, zwró-
cony w stronę jego głowy. Prawą
ręką badający obejmuje głowę
chorego i stabilizuje ją przy swoim
ciele. Mały palec jest ułożony
bezpośrednio za stawem skroniowo-żuchwowym
od strony tylnej.

Badający układa lewy kciuk w jamie
ustnej pacjenta na prawych
dolnych zębach trzonowych, a pozostałymi
palcami obejmuje od zewnątrz
prawą gałąź żuchwy. Terapeuta
wykonuje ruch w kierunku
doogonowym.

C. Ślizg w stawie skroniowo-żuchwowym
w kierunku doogonowym –
pacjent leży na plecach. Terapeuta
siedzi lub stoi zwrócony w stronę
głowy chorego. Lewą ręką badający
obejmuje głowę badanego,
stabilizuje ją przy swoim ciele
i układa palec wskazujący zaraz
za stawem skroniowo-żuchwowym.

Prawy kłąb kciuka terapeuty ułożony
jest przy szyi żuchwy (doogonowo
od szpary stawowej stawu
skroniowo-żuchwowego). Terapeuta
wykonuje ruchy żuchwy w kierunku
przyśrodkowym.

Badanie mięśni związanych ze stawem
skroniowo-żuchwowym:

1. Testy oporowe – w celu diagnozowania
funkcji mięśni terapeuta przykłada
opór przeciwko czynnemu ruchowi
żuchwy wykonywanemu przez
pacjenta. Ból pojawiający się podczas
badania może wskazywać na określone
mięśnie:

– ruch otwierania ust – jednoczesny
ruch mięśni nadgnykowych (mm. suprahyoidei)
i podgnykowych (mm. infrahyoidei)
oraz bocznych mięśni skrzy-
dłowatych (m. pterygoideus lateralis),

– ruch zamykania ust – jednoczesny,
obustronny skurcz mięśni skroniowych
(mm. temporales), żwaczy (mm.
masseteri) i skrzydłowatych przyśrodkowych
(mm. pterygoidei mediales),

– ruch protrakcji – oba mięśnie skrzydłowate
boczne (m. pterygoideus lateralis),

– ruch przesunięcia bocznego – toż-
stronny mięsień żwacz (m. masseter)
oraz przeciwstronny mięsień skrzydłowaty
przyśrodkowy (m. pterygoideus
medialis) (10) .

2. Badanie palpacyjne – terapeuta bada
z niewielkim naciskiem mięśnie
okolicy skroniowej i podżuchwowej
w lekkim zbliżeniu ich przyczepów
(niewielkim otwarciu ust), szukając
zmian konsystencji. Zwiększając
ucisk na strukturę mięśni, można uzyskać
prowokację odczuć bólowych.

Potwierdzeniem uzyskanego wyniku
jest zwiększenie bólu poprzez bierne
rozciągnięcie lub czynne napięcie danego
mięśnia przy utrzymanym nacisku
terapeuty.

Leczenie zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego metodami terapii manualnej

Terapia manualna jest jedną z metod
funkcjonalnego leczenia zaburzeń
stawu skroniowo-żuchwowego w przebiegu
bruksizmu. Wskazaniem do jej
zastosowania są: zaburzenia czynno-
ści ruchu w stawie (hipermobilność,
hipomobilność), zaburzenia czynno-
ści mięśni oraz bóle i zawroty głowy.

Przeciwwskazaniami są m.in.: ostre stany
zapalne, świeże złamania, procesy
nowotworowe oraz osteoporoza (9, 11).

Mobilizacja stawowa

Wykonywana jest w przypadku stwierdzenia
zaburzeń ruchu i zaburzeń
wgrze stawowej (zablokowania). Termin
„zablokowanie” używany jest do okre-
ślenia przejściowej hipomobilności
stawu lub segmentu ruchowego. Jako
przyczyny zablokowania wymieniane
są najczęściej niewłaściwe wzorce ruchowe
prowadzące do niefizjologicznych
obciążeń stawów, urazy, zmiany
strukturalne stawu oraz zmiany odruchowe (9).

Zabiegi mobilizacji przeprowadza
się za pomocą opisanych wyżej
chwytów testujących grę stawową. Terapeuta
wykonuje ruchy z niewielką
prędkością i o wzrastającej amplitudzie
w zablokowanym stawie skroniowo-żuchwowym
pacjenta. Kierunek ruchu
zależy od kierunku, w którym ruch
w stawie jest ograniczony. Czas zabiegu
to 20 minut.

Głęboki masaż poprzeczny (GMP)
Masaż ten jest specyficzną techniką
mobilizacji, która jest wykonywana poprzecznie
do przebiegu anatomicznego
tkanek (mięśnie, ścięgna, więzadła). Jej
celem jest utrzymanie i/lub odtworzenie
naturalnej ruchomości. Efekt terapeutyczny
jest oparty na wywołaniu
specyficznego ruchu w uszkodzonej
tkance, co powoduje zapobieganie lub
usunięcie już istniejących wewnętrznych
lub zewnętrznych sklejeń.

Dochodzi także do ustalenia prawidłowej
orientacji przestrzennej regenerowanych
tkanek. GMP powoduje także
urazowe przekrwienie, przez co uzyskiwany
jest czasowy efekt analgetyczny.

Ułatwione zostaje usuwanie drażnią-
cych substancji oraz dostarczenie endogennych
opiatów. Przeciwwskazaniami
do GMP są: duże zwapnienia tkanek
miękkich, reumatoidalne formy zapaleń
ścięgien, choroby skóry oraz bakteryjne
zapalenia w rejonie zabiegu (12).

Technika wykonania GMP: pacjent
leży na plecach, terapeuta siedzi lub
stoi zwrócony w stronę głowy chorego.

Badający obejmuje głowę badanego
lewą ręką i stabilizuje ją przy ciele, tak,
aby palec wskazujący był ułożony w kierunku
grzbietowym, zaraz za stawem
skroniowo-żuchwowym. Palec wskazujący
drugiej ręki (wzmocniony przez
nałożenie na niego palca środkowego)
terapeuta układa na miejscu zlokalizowanym
jako uszkodzone, poprzecznie
do przebiegu włókien mięśniowych.

Kierunek masażu przebiega poprzecznie
do ułożenia włókien mięśniowych
leczonego mięśnia. Masaż jest wykonywany
w rytmie 1-sekundowym w czasie
12 minut.

Rozluźnianie skóry metodami stretchingu

W obszarze zidentyfikowanych zmian
tkankowych nad stawem skroniowo-żuchwowym
należy delikatnie rozciągnąć
skórę do granicy elastyczności i utrzymać
napięcie w tym punkcie przez oko-
ło 10-15 sekund bez dalszego zwiększania
siły. Powinno się wtedy wyczuwać
stopniowe rozluźnianie skóry, a palce
terapeuty powinny wolno oddalać się
od siebie. Następnie należy powtórzyć
zabieg, dochodząc tym razem do nowo
ustawionej, przesuniętej już granicy elastyczności,
i utrzymać napięcie kilka
sekund dłużej.

Uogólnione rozluźnienie pozycyjne
Pacjent leży na wznak, terapeuta jedną
ręką utrzymuje żuchwę pacjenta,
palcami drugiej ręki lokalizuje punkt
o wygórowanej wrażliwości bólowej
w obszarze nad stawem skroniowo-
-żuchwowym. Zastosowanie delikatnej
kompresji może powodować wystąpienie
dolegliwości bólowych u pacjenta.

Następnie terapeuta zmienia
pozycję żuchwy pacjenta, utrzymując
kompresję odnalezionego punktu,
aż do momentu, w którym ból wyga-
śnie. Pozycja musi zostać utrzymana
przez co najmniej 30 sekund.

Na koniec należy zmienić pozycję pacjenta
tak, aby opracowane tkanki uległy
rozciągnięciu.

Poizometryczna relaksacja mięśni

Technikę tę można zastosować w przypadku
zdiagnozowania ograniczonego
zakresu otwierania ust. Pacjent leży
na wznak, terapeuta siedzi lub stoi
zwrócony wstronę głowy chorego. Lewa
ręka badającego, chwytając od strony lewej
i układając palec wskazujący w kierunku
grzbietowym, zaraz za stawem
skroniowo-żuchwowym obejmuje głowę
badanego i stabilizuje ją przy swoim ciele.

Prawy kłąb kciuka terapeuty ułożony
jest przy szyi żuchwy (doogonowo
od szpary stawowej stawu skroniowo-
-żuchwowego). Pacjent proszony jest
o zaciśnięcie ust przeciwko oporowi
terapeuty przez okres od 7 do 10 sekund.

Następnie podczas
rozluźnienia mięśni terapeuta otwiera
usta chorego, zwiększając zakres ruchomości
stawów skroniowo-żuchwowych.

Podsumowanie

Commisso i wsp., badając na modelu
ludzkiego stawu skroniowo-żuchwowego
wpływ nadmiernego obciążenia
na tkanki, wykazali, że najbardziej szkodliwe
jest długotrwałe zaciskanie zę-
bów, mogące powodować uszkodzenia
dysku wewnątrzstawowego (13). Tego
typu kompresja jest jednym z głównych
objawów bruksizmu, dlatego też
konieczne jest zapobieganie dysfunkcji
narządu żucia przez wczesne ich rozpoznawanie,
a także uświadamianie
społeczeństwa. Wymaga to współpracy
specjalistów z różnych dziedzin, np.:
stomatologów, ortopedów, neurologów,
laryngologów, endokrynologów, psychiatrów
oraz fizjoterapeutów (8).
Jedną ze skutecznych metod leczenia
zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego
w przebiegu bruksizmu jest terapia
manualna (4, 5, 15-20). W piśmiennictwie
polskim na problem szerokiej przydatności
tej formy leczenia w uśmierzaniu
bólu mięśniowo-powięziowego
w przebiegu bruksizmu zwrócili uwagę
Czajkowska i wsp. (14). Autorzy ci skupili
się na technikach dotyczących tkanek
miękkich, takich jak: mobilizacja
uciskowa punktów spustowych, autorelaksacja
poizometryczna, rozluźnianie
mięśniowo-powięziowe, techniki aktywnego
rozluźniania oraz zintegrowana
technika hamowania nerwowo-mięśniowego.

W badaniach przeprowadzonych
przez DeVocht i wsp. grupa badana
liczyła 8 pacjentów z zaburzeniami
stawu skroniowo-żuchwowego (15).
Leczenie za pomocą technik terapii
manualnej (mobilizacji stawowej i masażu
poprzecznego) było stosowane
u chorych trzy razy w tygodniu przez
okres dwóch tygodni.

Po zakończeniu
badań uzyskano zmniejszenie bólu
średnio o 45 (w skali VAS 0-100) oraz
poprawę zakresu otwierania ust średnio
o 9 mm (15). W studium przypadku
opisanym przez tych samych autorów
pacjentka przez siedem lat skarżyła się
na ból stawów skroniowo-żuchwowych,
w okolicy prawego ucha oraz na osłabienie
słuchu (16).

Pacjentka poddana
została serii zabiegów terapii manualnej
(manipulacji oraz mobilizacji). Po trzech
miesiącach ból wstawach skroniowo-żuchwowych
obniżył się z 60 do 9 (w skali
VAS 0-100), a zakres otwarcia ust zwiększył
się z 22 do 28 mm. Po dwudziestu
miesiącach od zakończenia leczenia
manualnego pacjentka przeszła dwumiesięczną
terapię z użyciem masażu
poprzecznego. Po zakończeniu tych
zabiegów objawy bólowe ustąpiły całkowicie.

Wstudium przypadku przeprowadzonym
przez Piersona (17) przedstawiono
leczenie 26-letniej kobiety z zaburzeniem
stawu skroniowo-żuchwowego
związanym ze stresem i bruksizmem.

Pacjentka zgłaszała ból, ograniczenie
zakresu ruchomości żuchwy oraz krepitacje
wewnątrzstawowe. W terapii
wykorzystano techniki masażu tkanek
miękkich otaczających staw skroniowo-żuchwowy.

Po leczeniu trwającym
pięć tygodni maksymalne otwarcie ust
zwiększyło się z 3,1 do 3,8 cm oraz
nastąpił spadek wzmożonego napię-
cia mięśni: żwaczy, skrzydłowatych
przyśrodkowych i bocznych, mięśnia
czworobocznego oraz mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Ponadto pacjentka zgłosiła zmniejszenie bólu oraz wzrost
zakresów ruchu kręgosłupa szyjnego.
lnione rozluźnianie pozycyjne – zmiana pozycji ciała do momentu
ustąpienia bólu

Dobre wyniki w leczeniu zaburzeń
stawu skroniowo-żuchwowego przynosi
łączenie techniki terapii manualnej
z zabiegami fizykalnymi, takimi jak: laseroterapia,
magnetoterapia, ciepłolecznictwo
(21). W badaniach przeprowadzonych
przez Navrátila i wsp. opisano
grupę 24pacjentów z zaburzeniami funkcji
stawu skroniowo-żuchwowego (21).

Dziesięciodniowa terapia obejmowała:
bierne rozciąganie mięśni zamykają-
cych żuchwę, fizykoterapię (magnetoterapię,
laseroterapię i termoterapię)
oraz autoterapię w formie ćwiczeń
zleconych do wykonywania w domu
przez chorego. Po zakończeniu leczenia
odnotowane zostały istotny spadek
poziomu bólu oraz zwiększenie zakresu
ruchu otwierania ust. Autorzy zwracają
szczególną uwagę na korzystny
wpływ połączenia magnetoterapii i termoterapii
w leczeniu zaburzeń stawu
skroniowo-żuchwowego. W badaniach

Dostalovej i wsp. grupa 27 pacjentów
została poddana leczeniu zaburzeń
stawu skroniowo-żuchwowego metodą
biostymulacji laserowej o długości fali
830 nm i mocy 280 mW (22). Terapia
składała się z pięciu zabiegów w dawce
15,4 J/cm2

. Po zakończeniu badania
autorzy uzyskali zmniejszenie poziomu
bólu z 27,5 do 4,16 (w skali VAS 0-100),
a zakres ruchu otwarcia ust zwiększył
się z 34 do 42 mm.

Oprócz fizykoterapii w leczeniu zaburzeń
stawu skroniowo-żuchwowego
ważna jest autoterapia polegająca
na nauczeniu pacjenta ćwiczeń, aby
mógł je wykonywać w domu, m.in. takich
jak: ćwiczenia czynne, ćwiczenia
czynne z oporem, poizometryczna relaksacja
mięśni (15). Szczególną formą
samodzielnego leczenia jest automobilizacja.

Wykonywana jest ona za pomocą
klina ze zwiniętego ręcznika o średnicy
początkowej 3 cm umieszczonego
w ustach pacjenta. Pacjent ściska klin
przez 3 sekundy, po czym następuje
rozluźnienie. Procedura powtarzana
jest pięciokrotnie, po czym można
zastosować klin o średnicy większej
o 5-10 mm i ponowną serię 3-sekundowych
napięć. Sygnałem do zakończenia
terapii w danym dniu jest zwiększenie
bólu odczuwanego przez pacjenta

PODSUMOWANIE

Proponowany program rehabilitacji

Mobilizacja stawowa – terapeuta wykonuje ruchy
z niewielką prędkością i o wzrastającej amplitudzie
w zablokowanym stawie skroniowo-żuchwowym
pacjenta. Kierunek ruchu zależy od kierunku,
w którym ruch w stawie jest ograniczony. Czas
zabiegu to 20 minut.

Głęboki masaż poprzeczny (GMP) jest specyficzną
techniką mobilizacji, która jest wykonywana
poprzecznie do przebiegu anatomicznego tkanek.
Masaż jest wykonywany w rytmie 1-sekundowym
w czasie 12 minut.

Rozluźnianie skóry metodami stretchingu – należy
delikatnie rozciągnąć skórę do granicy elastyczności
i utrzymać napięcie w tym punkcie przez około
10-15 sekund bez dalszego zwiększania siły.
Następnie należy powtórzyć zabieg, dochodząc tym
razem do nowo ustawionej, przesuniętej już granicy
elastyczności, i utrzymać napięcie kilka sekund dłużej.

Uogólnione rozluźnienie pozycyjne – pacjent leży
na wznak, terapeuta jedną ręką utrzymuje żuchwę
pacjenta, palcami drugiej ręki lokalizuje punkt
o wygórowanej wrażliwości bólowej w obszarze
nad stawem skroniowo-żuchwowym. Następnie
terapeuta zmienia pozycję żuchwy pacjenta,
utrzymując kompresję odnalezionego punktu,
aż do momentu, w którym ból wygaśnie. Pozycja
musi zostać utrzymana przez co najmniej 30 sekund.

Poizometryczna relaksacja mięśni – technikę
można zastosować w przypadku zdiagnozowania
ograniczonego zakresu otwierania ust. Pacjent
proszony jest o zaciśnięcie ust przeciwko oporowi
terapeuty przez okres od 7 do 10 sekund.

Następnie podczas rozluźnienia mięśni terapeuta
otwiera usta chorego, zwiększając zakres ruchomości
stawu skroniowo-żuchwowego.

Współpraca z innymi specjalistami

Stomatolog, psycholog.

Wskazania i porady

W leczeniu bruksizmu warto połączyć techniki
terapii manualnej z zabiegami fizykoterapeutycznymi,
np. ciepłolecznictwem. Ważna jest autoterapia
polegająca na nauczeniu pacjenta ćwiczeń, aby
mógł je wykonywać w domu. Szczególną formą
samodzielnego leczenia jest automobilizacja opisana
w powyższym artykule.

Zastosowanie metody

Przedstawione metody mają zastosowanie
w leczeniu innych stawów. Należy jednak dobrać
odpowiednią technikę tak, aby uzyskać określony
efekt terapeutyczny.

Bruksizmowi mogą towarzyszyć tak-
że bóle i zawroty głowy. W studium
przypadku opisanym przez Emary
40-letnia pacjentka cierpiąca na chorobę
Meniere’a leczona była za pomocą
technik terapii manualnej (18). Badana
przez okres dwóch miesięcy skar-
żyła się na bóle i zawroty głowy, bóle
stawu skroniowo-żuchwowego oraz
karku, a także pogorszenie słyszenia.

Po dwóch tygodniach terapii manualnej
całkowicie ustąpiły zawroty głowy,
natomiast bóle głowy, stawu skroniowo-
-żuchwowego oraz bóle karku ustąpiły
po trzech miesiącach.
Bae i Park (19) w swoich badaniach
porównali leczenie dysfunkcji stawu
skroniowo-żuchwowego za pomocą
poizometrycznej relaksacji z ćwiczeniami
czynnymi oraz niestosowaniem żadnych
technik leczniczych.

Autorzy dokonywali
pomiarów zakresu ruchomości
stawu skroniowo-żuchwowego oraz
oceniali nasilenie bólu przed terapią
i po 4-tygodniowej terapii. W grupach
terapeutycznych autorzy odnotowali
pozytywne wyniki. W grupie poizometrycznej
relaksacji mięśni zakres ruchomości
stawu skroniowo-żuchwowego
zwiększył się z 32,2 mm do 43,4 mm,
a ból zmniejszył się ze stopnia
4,5 do 2 w skali VAS.

W grupie ćwiczeń
czynnych zakres ruchomości poprawił
się z 33 mm do 40,7 mm, a poziom bólu
obniżył się z 4,3 do 2,6 w skali VAS.
W grupie porównawczej autorzy nie
stwierdzili poprawy bólowej i funkcjonalnej.
Kraaijenga i wsp. (20) porównali
skuteczność biernej mobilizacji
za pomocą rehabilitacyjnego systemu
ruchu żuchwy TheraBite (grupa 46 pacjentów)
i ćwiczeń czynnych (grupa
50 pacjentów) w leczeniu zaburzeń
stawu skroniowo-żuchwowego. Po sze-
ściu tygodniach terapii autorzy odnotowali
większą poprawę funkcji żuchwy
w grupie TheraBite, natomiast nie było
istotnej różnicy w poziomie odczuwanego
bólu oraz zakresie ruchomości żuchwy
między dwoma grupami. Autorzy
wskazują na to, że obie metody leczenia
są równie skuteczne, lecz zastosowanie
systemu TheraBite poprawia funkcję żuchwy
już w pierwszym tygodniu stosowania
tego systemu.

Piśmiennictwo

1. Prusiński A.: Parasomnie: obraz kliniczny, diagnostyka i postę-
powanie. „Sen”, 2001; 1: 33-39.
2. Bader G., Lavigne G.: Sleep bruxism; an overview of an oromandibular
sleep movement disorder. „Sleep Med. Rev.”, 2000;
4: 27-43.
3. Shetty S., Pitti V., Babu S., Kumar S., Deepthi B.C.: Bruxism:
A Literature Review. „J. Indian. Prosthodont. Soc.”, 2010; 10:
141-148.
4. Büttner P., Czarnecka B., Shaw H.: Zastosowanie terapii manualnej
w leczeniu dysfunkcji stawu skroniowo żuchwowego. „Czas.
Stomatol.”, 2008; 61: 807-814.
5. Czajkowska D., Lisiński P., Samborski W.: Terapia manualna
w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu
bruksizmu. „Dent. Forum”, 2013; 1: 57-64.
6. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka, tom 1. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
7. Ziółkowska-Kochan M., Kochan J., Pracka D., Dróżdż W.,
Borkowska A.: Bruksizm – problem interdyscyplinarny. „Czasopismo
Stomatologiczne”, 2007; 6: 391-397.
8. Kleinrok M.: Bólowe i bezbólowe objawy związane z zaburzeniami
czynności układu ruchowego narządu żucia. „Terapia”, 2004;
10: 19-27.
9. Kaltenborn M.K.: Kręgosłup – badanie manualne i mobilizacja.
Wydawnictwo Rolewski, Toruń 1998.
10.Kapandji A.I.: Anatomia funkcjonalna stawów. Tom 3.Kręgosłup
i głowa. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.
11.Frish H., Roex J.: Terapia manualna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa
1998.
12.Gregory M., Deane M., Mars M.: Ultrastructural changes
in untraumatised rabbit skeletal muscle treated with deep transverse
friction. „Physiotherapy”, 2003; 89: 408-416.
13.Commisso M.S., Martínez-Reina J., Mayo J.: A study of thetemporomandibular
joint during bruxism. „Int. J. Oral. Sci.”, 2014;
6: 116-123.
14.Czajkowska D., Lisiński P., Samborski W.: Terapia manualna
w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu
bruksizmu. „Dental Forum”, 2013; 1: 57-64.
15.Devocht J.W., Long C.R., Zeitler D.L., Schaeffer W.: Chiropractic
treatment of temporomandibular disorders using the activator
adjusting instrument: a prospective case series. „J. Manipulative
Physiol. Ther.”, 2003; 26: 421-425.
16.DeVocht J.W., Schaeffer W., Lawrence D.J.: Chiropractic treatment
of temporo-mandibular disorders using the activator adjusting
instrument and protocol. „Altern. Ther. Health Med.”,
2005; 11: 70-73.
17.Pierson M.J.: Changes in temporomandibular joint dysfunction
symptoms following massage therapy: a case report. „Int. J. Ther.
Massage. Bodywork”, 2011; 4: 37-47.
18.Emary P.C.: Chiropractic management of a 40-year-old female
patient with Ménière disease. „J. Chiropr. Med.”, 2010; 9: 22-27.
19.Bae Y., Park Y.: The Effect of Relaxation Exercises for the Masticator
Muscles on Temporomandibular Joint Dysfunction (TMD).
„J. Phys. Ther. Sci.”, 2013; 25: 583-586.
20.Kraaijeng S., van der Molen L., van Tinteren H., Hilgers
F. ,Smeele L.: Treatment of myogenic temporomandibular disorder:
a prospective randomized clinical trial, comparing a mechanical
stretching device (TheraBite®) with standard physical therapy
exercise. „Cranio”, 2013; 32: 208-216.
21.Navrátil L., Navratil V., Hajkova S., Hlinakova P., Dostalova
T., Vranová J.: Comprehensive treatment of temporomandibular
joint disorders. „Cranio”, 2014; 32: 24-30.
22.Dostalová T., Hlinakova P., Kasparova M., Rehacek A., Vavrickova
L., Navrátil L.: Effectiveness of physiotherapy and GaAlAs
laser in the management of temporomandibular joint disorders.
„Photomed. Laser. Surg.”, 2012; 30: 275-280.
23.Hoglund L.T., Scott B.W.: Automobilization intervention and
exercise for temporomandibular joint open lock. „J. Man. Manip.
Ther.”, 2012; 20: 182-191.