[massagewarsaw]

Aby lepiej zrozumieć niestabilność nadgarstka trzeba zapoznać się z anatomią tego rejonu. Nadgarstek łączy przedramię z częścią chwytną ręki. Sprawność manualna zależna jest od możliwości ruchowych tego połączenia. Nadgarstek łączy się od strony bliższej z kością promieniową i w mniejszym stopniu z kością łokciową.

Od strony dalszej natomiast z pięcioma kośćmi śródręcza. Sam składa się z dwóch, ciasno upakowanych szeregów kostek. W pierwszym z nich, określanym jako bliższy, licząc od strony kciuka, znajdują się: kość łódeczkowata, kość księżycowata, kość trójgraniasta i kość grochowata.

Drugi rząd (dalszy) składa się z kości czworobocznej większej i mniejszej, kości główkowatej i kości haczykowatej. Poszczególne elementy oddzielone są od siebie powierzchniami stawowymi umożliwiającymi ślizgi.

Ruchy zachodzące w nadgarstku to zgięcie i wyprost oraz odchylenie dopromieniowe i dołokciowe. Zgięcie i wyprost odbywają się głównie między szeregiem bliższym a kością promieniową. Odchylenia natomiast są efektem bardzo złożonego ruchu zarówno na poziomie struktur szeregu bliższego względem powierzchni stawowej promieniowej, jak i kości szeregu bliższego względem dalszego.

Wszystkie ruchy w nadgarstku zachodzą w wyniku oddziaływań pośrednich, czyli bez pociągania poszczególnych kości przez ścięgna mięśni. Tylko jeden mięsień przyczepia się bezpośrednio do kości nadgarstka – zginacz łokciowy nadgarstka. Pozostałe ścięgna biegną wokół niego, przyczepiając się dalej do kości śródręcza i do paliczków.

Ze względu na powyższe, do przeniesienia sił na poziom nadgarstka potrzebny jest niezwykle sprawny układ połączeń więzadłowych. Więzadła tej okolicy można podzielić na wewnętrzne – łączące poszczególne sąsiadujące kości ze sobą i zewnętrzne – łączące ze sobą odległe elementy kostne. Uszkodzenie lub upośledzenie funkcji w wyniku zmian adaptacyjnych któregokolwiek z nich prowadzi do zaburzenia ruchomości w tym niezwykle skomplikowanym mechanizmie.

Zwykle skutkiem takich zmian jest zwiększenie ruchomości na poszczególnym poziomie i zmniejszenie transferu sił na pozostałe elementy układu.

Klinicznie niestabilność nadgarstka może objawiać się w bardzo różny sposób, co utrudnia różnicowanie z innymi patologiami. Charakterystyczne jednak są klikania (mogą być z bólem), przeskakiwanie oraz ostre nagłe kłucia, dźgnięcia przy wykonywaniu pewnych czynności.

Pacjenci skarżą się na wrażenia osłabienia, niepewności podczas przenoszenia przedmiotów, wykonywania specyficznych chwytów. Czasem ostre ukłucie bólu powoduje wypuszczenie przedmiotu z ręki. Dodatkowo u osób z niestabilnością mogą się pojawiać bóle po aktywności fizycznej z wysiękiem okolicy nadgarstka. Również dość typowy jest ból w czasie tygodnia pracy (jeśli to właśnie czynność zawodowa prowokuje objawy) i zniesienie dolegliwości podczas weekendu.

Częstym i czasem jedynym objawem niestabilności jest okresowo pojawiający się ganglion. Dolegliwości bólowe mogą oprócz tego nasilać się podczas czynności w skrajnych pozycjach nadgarstka, w szczególności w podporach. Dość mylącym dla wielu osób jest również podczas badania fenomen ograniczenia ruchomości. Najczęściej jest to wynik przesunięcia względem siebie (decentrowania) powierzchni stawowych, co powoduje zmniejszenie ogólnego zakresu ruchomości.

Po ich manualnej repozycji ruchomość zostaje natychmiast odtworzona. Innym typem ograniczenia ruchomości towarzyszącej niestabilności jest blokowanie. Jest to nagłe, bolesne ograniczenie ruchomości bez obecności urazu. Jest ono wynikiem klinowania się względem siebie nadmiernie ruchomych kostek.

Mimo tak dużego zróżnicowania objawów, podczas badania klinicznego dość dokładnie daje się określić strefę niestabilności. Manualnie w nadgarstku można wykonać ślizgi wszystkich kości nadgarstka, co w odniesieniu do strony niezajętej dostarcza informacji o nadruchomości danego segmentu.

Dodatkowe testy prowokacji objawów więzadłowych oraz badanie palpacyjne poszczególnych więzadeł pozwalają jeszcze bardziej zawęzić poszukiwania. Potwierdzenie diagnozy klinicznej uzyskuje się w drodze badania RTG. Może ono być wykonane w standardowych projekcjach A-P i bocznej. Jeśli w tych pozycjach widać nieprawidłowe ustawienia kości względem siebie, mówi się o niestabilności statycznej, która sama w sobie (jeśli towarzyszą jej objawy) jest wskazaniem do zabiegu chirurgicznego.

Jeżeli jednak powyższe projekcje nic nie wykażą, wykonuje się badania RTG czynnościowe w zgięciu, wyproście lub odchyleniach. Tak stwierdzona niestabilność jest określana jako dynamiczna i w pierwszej kolejności leczy się ją zachowawczo (poprzez fizjoterapię, farmakoterapię, unieruchomienie – w zależności od wskazań).

Poza powyższym rozróżnieniem (statyczna, dynamiczna) w niestabilności można wyróżnić dwa charakterystyczne typy przemieszczeń kostnych. W badaniu radiologicznym w projekcji bocznej kości nadgarstka (kość główkowata i łódeczkowata) wraz z trzecią kością śródręcza oraz osią kości promieniowej mają prawidłowe liniowe ustawienie. Odstępstwa od tej sytuacji określane są skrótem DISI i VISI.

Pierwsza z wymienionych – DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability), częściej spotykana, odnosi się do sytuacji kiedy kość księżycowata jest skierowana grzbietowo w wyniku osłabienia funkcji więzadeł łódeczkowo-księżycowatych. Druga – VISI (Volar Intercalated Segment Instability), czyli rotacja kości łódeczkowatej w kierunku dłoniowym, jest wynikiem uszkodzenia więzadła trójgraniasto-księżycowatego.

Inny podział niestabilności według Mayo obejmuje cztery następujące grupy:

1. CID – dysocjacyjna niestabilność nadgarstka – w obrębie szeregu

2. CIND – niedysocjacyjna niestabilność nadgarstka – pomiędzy szeregami

3. CIC – kompleksowa niestabilność nadgarstka – kombinacja CID I CIND

4. nadgarstek adaptacyjny – odnosi się do wtórnych zmian nieprawidłowego ustawienia nadgarstka.

CID

Może pojawić się zarówno w szeregu bliższym, jak i w dalszym nadgarstka. W szeregu dalszym CID zdarza się rzadko, w wyniku osiowej dyslokacji nadgarstka. Natomiast CID w obrębie szeregu bliższego jest najczęściej spotykanym typem niestabilności. W szeregu bliższym może się ona objawiać radiologicznie poprzez VISI lub DISI w zależności od uszkodzeń więzadłowych. Najczęściej spotykanym typem CID jest niestabilność łóżeczkowo-księżycowata.

Niestabilność księżycowo-trójgraniasta pojawia się znacznie rzadziej. Jest słabiej widoczna na zdjęciach radiologicznych i łatwiej mylona z innymi patologiami nadgarstka od strony łokciowej. Rzadko może ona również powstać w sposób izolowany. VISI skojarzona jest z tym ostatnim typem niestabilności i z uszkodzeniem więzadła księżycowo-trójgraniastego, ale pojawia się ona dopiero przy dodatkowym uszkodzeniu więzadła grzbietowego śródnadgarstkowego, będącego strukturą wtórnie kontrolującą ruchomość na tym poziomie. CID może również obejmować kombinację niestabilności szeregu bliższego i dalszego. Dysocjacje w obrębie dalszego szeregu są bardzo rzadkie i związane z uszkodzeniami osiowymi.

CIND

Ten typ niestabilność pojawia się między całymi szeregami nadgarstka – niestabilność śródnadgarstkowa, promieniowo-nadgarstkowa lub obie na raz. Nie ma tu charakterystycznego uszkodzenia czy też choroby leżącej u podłoża tej patologii. Często pacjenci z CIND mają wiotkość uogólnioną. Część pacjentów w wywiadzie nie potrafi wskazać incydentu urazowego. Mimo, że wielu autorów zgadza się co do istnienia tej niestabilności, pozostaje wiele pytań co do patomechanizmu i leczenia tego typu schorzenia.

CIND promieniowo-nadgarstkowy – powstaje w wyniku niewydolności, uszkodzenia więzadeł promieniowo nadgarstkowego i łokciowo nadgarstkowego. Konsekwencją tego jest przemieszczenie dołokciowe nadgarstka. Leczenie polega na odtworzeniu wiązki więzadłowej promieniowo-łódkowo-główkowej.

CIND śródnadgarstkowy – często towarzyszy mu zjawisko trzaskającego nadgarstka. Znaczna liczba pacjentów ma w tej grupie wiotkość więzadłową uogólnioną i brak urazu w wywiadzie. U pacjentów obserwuje się zwiększenie przestrzeni między kością główkowatą i kością księżycowatą. Mimo braku urazu, leczenie operacyjne nacelowane na skrócenie więzadeł tej okolicy daje dobre wyniki.

CIC

To złożona niestabilność obejmująca zarówno typ CID, jak i CIND. W większości przypadków jest to dyslokacja okołoksiężycowata wynikająca z nadmiernego wyprostu, upadku na kłęb kciuka, odchylenie dołokciowe i supinację śródnadgarstkową. Powstawanie tego typu niestabilności podzielono na fazy I-IV w których kolejne uszkodzenia więzadłowe destabilizują kość.

Niestabilność nadgarstka adaptacyjna

Pojawia się w wyniku patologii pozanadgarstkowych na poziomie kości promieniowej – zaburzenia zrostu lub deformacji Madelunga. Konsekwencją zaburzeń ustawienia pozanadgarstkowego jest wtórna niestabilność poziomu śródnadgarstkowego w wyniku kompensacji. Proces może obejmować wewnętrzne więzadła nadgarstka w wyniku ścierania powierzchni stawowych.

Leczenie niestabilności nadgarstka jest zależne od szeregu czynników. Podstawowe z nich to: obecność urazu, czas od urazu, obecność zmian zwyrodnieniowych, możliwość redukcji niestabilności, zdolności gojenia tkanek.

Zwykle decyzję o rekonstrukcji podejmuje się w przypadkach wczesnej fazy od urazu, kiedy nie ma zwyrodnień w stawach nadgarstka. Jeśli natomiast niestabilność jest już przewlekła i powstały zmiany adaptacyjne, jest to bardziej wskazanie do zespolenia (artrodezy) całkowitej lub częściowej. W przypadkach niewielkiej niestabilności dynamicznej, bezpośrednio po urazach oraz po operacjach stosuje się rehabilitację w połączeniu z odpowiednim ortezowaniem.

W wielu przypadkach praca nad kontrolą mięśniową i propriorecepcją daje dobre efekty w leczeniu zachowawczym. W fizjoterapii pooperacyjnej kluczowe jest zwrócenie uwagi na czasowe odciążenie operowanych struktur. Wskazana jest przy tym aktywacja segmentów sąsiadujących. Kontrola postępów przez wykwalifikowanych specjalistów z dziedziny fizjoterapii jest kluczem do odzyskania maksymalnej sprawności.