[massagewarsaw]

Niestabilność barku jest patologią obejmującą następujące objawy:

1. ból podczas wykonywania czynności w charakterystycznych pozycjach

2. wrażenie niestabilności stawu;

3. obawa przed wykonaniem pewnych ruchów;

4. przeskakiwanie stawu, klikanie;

5. nawracające zwichnięcia;

Objawy te są wynikiem nieprawidłowego ustawienia powierzchni stawowych względem siebie. Ważnym jest od początku zrozumienie różnicy między wiotkością a niestabilnością.

Wiotkość jest to zwiększona ruchomość w stawie, ale nie musi ona dawać żadnych dolegliwości. Może być fizjologicznym zjawiskiem uwarunkowanym genetycznie. Dopiero kiedy w wyniku wiotkości (najczęściej związane jest to również z urazem) dochodzi do podrażnienia torebki i innych struktur stawowych, określa się to jako niestabilność.

Klasyfikacja

Istnieje wiele systemów klasyfikacji niestabilności, które częściowo nakładają się na siebie, co powoduje pewne zamieszanie w kwestii zrozumienia samego zjawiska.

Niestabilność w barku można podzielić ze względu na etiologię. Wyróżnia się tu grupę przyczyn urazowych, nieurazowych, przeciążeniowych.

W przypadku pierwszej z nich zdarzeniem inicjującym jest duży uraz. Najczęściej jest to upadek na wyprostowaną lub uniesioną kończynę. Dochodzi wówczas do uszkodzenia struktur zabezpieczających i zwichnięcia stawu. Po repozycji powierzchni stawowych, bez naprawienia uszkodzeń u dużej części pacjentów rozwija się następcza niestabilność z ryzykiem kolejnych zwichnięć.

W grupie nieurazowych niestabilności znajdują się przypadki nieprawidłowej rozwojowo struktury powierzchni stawowych oraz przypadki chorób tkanek łącznych. U pacjentów z osób często stwierdza się nadmierną ruchomość stawu, co stanowi czynnik ryzyka rozwinięcia się niestabilności.

W ostatniej grupie czynnikiem inicjującym jest aktywność zawodowa, sportowa doprowadzająca do powstania niestabilności. W wywiadzie pacjent nie zgłasza znacznego urazu, lecz typ obciążeń podejmowanych przez niego codziennie powoduje adaptacje struktur stawowych i w konsekwencji osłabia zdolność do zachowania pozycji.

Inna klasyfikacja odnosi się do charakteru przemieszczeń powierzchni stawowych względem siebie. Jeśli jest ono stałe i niezależne od ruchu, określane jest jako statyczne. Ten typ niestabilność nie musi nam dawać objawów typowych. Może „symulować” inne dolegliwości np.: konflikt podbarkowy (przy górnym, lub przednim przemieszczeniu).

Diagnozy dokonuje się przez analizę zdjęcia RTG. Kolejnym typem w tej klasyfikacji jest niestabilność dynamiczna, czyli pojawiająca się podczas aktywności. Wyróżnić w niej można niestabilność jednokierunkową, wielokierunkową z wariantami (bez/z wiotkością uogólnioną, świadomą redukcją dyslokacji).

Tutaj do rozwinięcia niestabilności dochodzi w wyniku urazu. Wiotkość uogólniona natomiast jest dodatkowym elementem klasyfikacji ze względu na korelację jakości kolagenu budującego tkankę łączną z tendencją do rozwinięcia się niestabilności.

Ostatnim typem w tym podziale to niestabilność (przemieszczenie powierzchni) wywoływana sposób dowolny, świadomy. Rozróżnić można tu dyslokację przez napięcie mięśniowe, lub przez pozycję. Każdy typ z tej klasyfikacji daje nam pojęcie o rokowaniu i wskazaniach do leczenia.

Oddzielny podział można zastosować dla wielokierunkowej niestabilności. Ze względu na etiologię można ją podzielić na nieurazową, urazową i nabytą. W przypadku nieurazowej wielokierunkowej niestabilności przyczyną jest problem z tkanką łączną zabezpieczającą staw (wynik choroby, lub wiotkości uogólnionej). Przy typie urazowym niestabilność jest kombinacją dwóch, lub większej liczby urazów. Typ nabyty związany jest z przeciążeniami, lub mikrourazami związanymi z codzienną aktywnością.

Ze względu na kierunek przemieszczenia głowy kości ramiennej względem panewki można ogólnie mówić o niestabilności przedniej, tylnej i wielokierunkowej. To daje nam ważną informację o kierunku ewentualnie podjętego leczenia zachowawczego.

Etiologia

Najczęstszą przyczyną powstawania niestabilności jest uraz, a konkretnie zwichnięcie stawu barkowego. W 90-95% przypadków jest to zwichnięcie przednie, do którego dochodzi podczas urazu, gdy kończyna jest w pozycji odwiedzenia i rotacji zewnętrznej. Wprowadza to napięcie torebki przedniej, oraz obrąbka.

Podczas przyłożenia siły (upadek, uderzenie) dochodzi do powstania siły wyważającej, uszkodzenia struktur zabezpieczających i przemieszczenia głowy kości ramiennej ku przodowi. Wymuszona pozycja kończyny to odwiedzenie i rotacja zewnętrzna. Widoczna jest bruzda poniżej wyrostka barkowego.

Uszkodzeniu ulega przednio-dolna część panewki wraz z obrąbkiem (uszkodzenie typu Bankarta) oraz podczas repozycji tylno-boczna powierzchnia głowy kości ramiennej (uderzenie wynikające z siły mięśni pociągających kość, uszkodzenie Hill-Sachsa). Uszkodzenie panewki jak i głowy kości ramiennej zmniejsza stabilność stawu.

Tylne zwichnięcie stawu ramiennego spotykane jest dużo rzadziej (3-5% wszystkich zwichnięć stawu ramiennego), ale często jest błędnie diagnozowane. Kończyna podczas urazu jest przywiedziona i w rotacji wewnętrznej, co wprowadza napięcie po stronie tylnej stawu i prowadzi do przemieszczenia w tym kierunku. Głowa kości ramiennej przesuwa się ku tyłowi i niżej pod wyrostek barkowy (tylny aspekt).

Tak jak podczas zwichnięcia przedniego widoczny jest objaw bruzdy, tak tu może nie być żadnych dodatkowych symptomów (poza bólem i ograniczeniem ruchomości). Najczęściej w tej pozycji głowa kości ramiennej zostaje zakleszczona, a jej repozycję wykonuje się operacyjnie. Na ogół tego typu zwichnięcia są konsekwencją wypadków motocyklowych, napadów padaczkowych, porażenia prądem.

Oba rodzaje zwichnięć najczęściej notowane są w grupie osób do 25 roku życia i częściej u mężczyzn. W wyniku tych urazów rozwija się niestabilność jednokierunkowa zgodna z kierunkiem uszkodzenia inicjującego.

Wielokierunkowa niestabilność rozwija się częściej u osób w drugiej i trzeciej dekadzie życia i do jej powstania potrzebne są 2 incydenty (w grupie urazowej).

Profil pacjenta/wywiad

Podczas badania istotnym jest określenie w jakim wieku pacjent miał uraz inicjujący. Stwierdzono bowiem, że im wcześniej doszło do zwichnięcia tym większe jest ryzyko nawrotu. Ma to związek z elastycznością struktur zabezpieczających staw. Objawy pacjenta i pozycje, w których możliwa jest prowokacja dolegliwości mogą nam wskazać kierunek niestabilności, co wyznaczy postępowanie zachowawcze. Częstość zwichnięć jest wskazaniem do operacji.

Ogólnie można powiedzieć, że im wcześniej nastąpiło zwichnięcie, w mechanizmie urazowym, tym lepiej jest poddać się zabiegowi. Statystyki pokazują, że leczone zachowawczo zwichnięcie u młodych osób do 20 roku życia w ciągu 2 lat nawraca u 66-100% badanych (średnia nawrotów w całej populacji – 70%). Istnieje jednak przekonanie, że leczenie zachowawcze zwichnięć jest obarczone znacznym ryzykiem kolejnych incydentów. Jeśli zwichnięcie było nieurazowe, leczenie zachowawcze ma znacznie lepsze rokowania (skuteczność do 80%).

Rodzaj zabiegu chirurgicznego zależy od bardzo wielu czynników. Istnieje cala gama protokołów operacyjnych. Z kolei od typu zabiegu uzależniona jest rehabilitacja, która może trwać od kilku miesięcy do roku.