[massagewarsaw]

Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) jest częstym uszkodzeniem stawu kolanowego. Zabieg operacyjny rekonstrukcji tej struktury nie jest jedynym rozwiązaniem, ponieważ wielu pacjentów odczuwa na co dzień znaczących zmian. Pozostaje jednak niepewność, brak pełnego zaufania co do możliwości kończyny.

Z czasem pojawiają się wrażenia „uciekania”, połączone często z podwichnięciem powierzchni stawowych. Jeśli takie sytuacje powtarzają się – wskazany jest zabieg chirurgiczny. Dużo częściej jednak rekonstrukcję wykonuje się u sportowców i osób aktywnych fizycznie, które wymagają pełnej stabilności kolana.

Rehabilitacja jest nieodłącznym elementem postępowania po rekonstrukcji ACL. Tradycyjne postępowanie rehabilitacyjne zakładało długi okres unieruchomienia, odciążanie kolana i powolny powrót do aktywności.

Według tych standardów kończyna operowana nie była obciążana nawet przez 12 tygodni, a powrót do sportu następował dopiero po 9-12 miesiącach Dzięki rozwojowi techniki przeszczepów, ich mocowań, a także wiedzy w zakresie fizjoterapii okres powrotu do pełnej sprawności jest krótszy.

Istnieje wiele procedur postępowania rehabilitacyjnego po rekonstrukcji ACL. Bardziej zachowawcze zakładają dłuższy czas unieruchomienia oraz używania pomocy ortopedycznych tj. kul czy ortez, a także ostrożniejsze wprowadzanie ćwiczeń. Istnieją także programy bardziej „agresywne”, których poszczególne fazy rehabilitacji skrócone są do minimum, a pacjent bardzo szybko wraca do sportu.

Należy jednak pamiętać, że optymalny program oparty powinien być na znajomości procesu gojenia tkanek i powrotu funkcji kolana. Co więcej, każdorazowo powinien być dostosowany do pacjenta, a także techniki operacyjnej, współistniejących urazów, powikłań, rodzaju sportu a także indywidualnego przebiegu gojenia.

Nie jest prawdą, że w przypadku uszkodzeń i rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego rehabilitacja powinna rozpocząć dopiero po zabiegu. Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest zabiegiem planowanym można się do niej przygotować. Dzięki właściwie dobranym ćwiczeniom wykonywanym przed operacją można uniknąć powikłań po zabiegu oraz ułatwić powrót prawidłowej funkcji kończyny.

W okresie przedoperacyjnym główną uwagę zwraca się na odzyskanie pełnej ruchomość stawu kolanowego oraz przywrócenie właściwego wzorca chodu. Należy także pozbyć się obrzęku oraz wzmocnić mięśnie kończyny operowanej, a w szczególności głowę przyśrodkową mięśnia czworogłowego. Okres przedoperacyjny to także czas na przygotowanie do okresu pooperacyjnego, co obejmuje min. naukę chodzenia o kulach.

W pierwszych dobach po zabiegu, czyli w fazie pooperacyjnej, oprócz zabiegów mających na celu zmniejszenia obrzęku i wysięku tj. schładzanie kolana, niezwykle istotne jest wczesne wprowadzenie ruchu. Zapobiega on tworzeniu się zrostów pooperacyjnych oraz konfliktowi w stawie rzepkowo-udowym. Całkowite unieruchomienie kończyny w pierwszych dniach po zabiegu może spowodować późniejsze ograniczenia ruchomości w stawie.

Większość najnowszych programów rehabilitacyjnych ogranicza całkowite unieruchomienie do minimum oraz zakłada obciążanie kończyny już w pierwszym dniu po operacji (do granicy bólu). W pierwszych 2-3 tygodniach po zabiegu pacjent powinien używać specjalnej ortezy stawu kolanowego także w nocy. Jej zadaniem jest ograniczenie nadmiernego zakresu ruchu, które mogłoby doprowadzić do rozciągnięcia przyczepu.

Już w drugim tygodniu od zabiegu pacjent powinien w pełni obciążać kończynę. W przypadku bólu kolana, braku wyprostu i nieprawidłowego stereotypu chodu pacjent może używać kul. Praca fizjoterapeuty powinna w tej fazie skupić się na zwiększeniu biernego wyprostu, mobilizacji rzepki a także kontroli obrzęku. W fazie tej należy także wykonywać szereg ćwiczeń skupionych głównie na wzmacnianie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego, która wykazuje najszybsze tendencje do zaniku.

4 tygodnie po zabiegu to istotny moment w procesie rehabilitacji. Do tego czasu pacjent powinien uzyskać pełen wyprost w kolanie. Jest to niezwykle ważne dla przywrócenia prawidłowego wzorca chodu i profilaktyki konfliktu w stawie rzepkowo-udowym. Pełen wyprost jest także wyznacznikiem możliwości odstawienia ortezy. Między 3 a 5 tygodniem powinniśmy także osiągnąć powyżej 90 stopni biernego i czynnego zgięcia w stawie kolanowym.

Okres ten to także czas wprowadzania bardziej zaawansowanych ćwiczeń np. chodzenie tyłem, które pozwoli na większą aktywację mięśnia trójgłowego łydki podczas chodu. Między 5 a 6 pacjent powinien uzyskać pełną ruchomość kolana i rzepki. Dodatkowym elementem, który może wspomóc proces rehabilitacji w tym okresie są ćwiczenia w basenie np. „bieganie w wodzie”.

Ponieważ więzadło krzyżowe przednie kolana zawiera dużą ilość proprioreceptorów, jego uszkodzenie powoduje zaburzenia czucia ze struktur wewnętrznych, czyli tzw. czucia głębokiego. Aby odtworzyć powyższe elementy, program rehabilitacyjny powinien zawierać wiele ćwiczeń propriorecepcji (czucia głębokiego), które w łatwiejszych formach należy wprowadzać już w pierwszym tygodniu po zabiegu.

Początkowo są to ćwiczenia na niestabilnym podłożu lub staniu jednonóż, w późniejszym okresie ćwiczenia czucia głębokiego powinny przyjmować formy bardziej dynamiczne zbliżone do aktywności sportowej.

W literaturze wiele dyskusji toczy się nad wprowadzaniem do procesu rehabilitacji ćwiczeń w otwartych i zamkniętych łańcuchach kinematycznych. Ćwiczenia w otwartych łańcuchach możemy ogólnie określić jako te, gdzie nie mamy kontaktu stopy kończyny ćwiczonej z podłożem.

Powszechnie uważa się, że we wczesnej fazie rehabilitacji mogą one spowodować rozciągnięcie przyczepu. Dzieje się tak, gdy stopa nie ma kontaktu z podłożem podczas napięcia mięśnia czworogłowego uda, w wyniku czego nie dochodzi do odpowiedniej aktywności mięśni tylnej grupy uda, co powoduje przemieszczenie piszczeli w kierunku przednim i rozciągnięcie przyczepu.

Do największego obciążenia przeszczepu dochodzi w ostatnich 30 stopniach wyprostu ćwiczonego w otwartym łańcuchu. Należy jednak pamiętać, że nie można w zupełności wykluczyć ćwiczeń w otwartych łańcuchach, które pełnią istotną rolę podczas przywracania funkcji kończyny. Istotny wydaje się tu właściwy dobór i proporcja aktywacjji dwóch powyższych grup w poszczególnych etapach rehabilitacji.

Pacjenci często zadają pytanie, w jakim odstępie czasu od rekonstrukcji ACL mogą rozpocząć ćwiczenia na siłowni a także inne aktywności tj. bieganie. Należy pamiętać, że ćwiczenia tego typu powinny wprowadzane być progresywnie pod kontrolą fizjoterapeuty. W większości przypadków 3 miesiące po zabiegu to bezpieczny czas na rozpoczęcie ćwiczeń na siłowni. Ich rodzaj i ilość powinna dobrana być indywidualnie.

Elementy treningu biegowego zazwyczaj wprowadzamy około 14 tygodnia po zabiegu. Początkowo wykonuje się biegi w miejscu, ze zmienną prędkością, następnie elementy treningu biegowego przeprowadza się na równej powierzchni. W późniejszym okresie możemy wprowadzić biegi w terenie. Należy pamiętać, że przed rozpoczęciem biegów w terenie warto przeprowadzić testy funkcjonalne kończyny. Aby trening biegowy w terenie był zupełnie bezpieczny kończyna operowana powinna osiągnąć 70% możliwości drugiej kończyny.

Pacjenci często najmniej uwagi zwracają na ostatnią fazę rehabilitacji tzw. fazę funkcjonalną, która następuje tuż przed pełnym powrotem do sportu. Często faza ta jest zaniedbywana ze względu na presje trenerów, rodziców, zawodników itp. do szybszego powrotu do sportu. Faza ta jest niezwykle istotna w przypadku sportowców, ponieważ warunkuje pełne możliwości funkcjonalne i siłowe kończyny.

Należy pamiętać, że pełna przebudowa przyczepu z odtworzeniem czucia proprioreceptywnego trwa około 12 miesięcy, dlatego po ukończeniu półrocznego planu usprawniania pacjenci powinni kontynuować ćwiczenia w szczególności siłowe i propriorecepcji.