[massagewarsaw]

NIEWIDOMY MASAŻYSTA Nr 4-152 KWARTALNIK 1994

Lek, med. BOGUSŁAW JAKOBIEC

Kinezyterapia w zespołach bólowych odcinka szyjnego kręgosłupa

Człowiek, jak każda "budowla
poruszająca się", ma swoją
konstrukcję nośną - szkielet.

Osią szkieletu jest kręgosłup. Efektem,
przyjętej przez człowieka w wyniku
ewolucji, postawy wyprostowanej
jest inny, niż u wszystkich
ssaków, rozkład sił ciążenia. Niecelowe
wydaje się omawianie w niniejszym
opracowaniu budowy kręgosłupa,
stąd też ograniczymy się do
kilku uwag anatomicznych na temat
odcinka szyjnego. Jest on zbudowany
z 7 kręgów. Dzięki przyczepiającym
się do niego mięśniom, możliwe
są ruchy głową. W prawie
wszystkich jej ruchach bierze udział,
oprócz stawów głowy, odcinek
szyjny kręgosłupa, zwiększając tym
samym zakres ruchów. Połączenie
głowy z kręgosłupem stanowi 6 stawów.

Tego rodzaju budowa jest
korzystna, zarówno dla utrwalenia
połączenia głowy z kręgosłupem
i wzmocnienia jej równowagi, jak
i dla precyzji wykonywanych ruchów.

Dwa z wymienionych wyżej
sześciu stawów łączących głowę
z odcinkiem szyjnym kręgosłupa, łączą
kłykcie potyliczne z dwoma dołkami
stawowymi górnymi na kręgu
szczytowym, tworząc staw szczytowo-
potyliczny. Pozostałe 4 kręgi to
tzw. dolny staw głowy, składający
się z dwóch nieparzystych, położonych
do przodu i do tyłu zęba obrotowego,
oraz dwóch symetrycznych,

znajdujących się pomiędzy
powierzchniami stawowymi górnymi
kręgu obrotowego a dołkami stawowymi
tylnymi kręgu szczytowego.

Z punktu widzenia mechaniki,
powierzchnie stawowe obu kłykci
potylicznych tworzą jedną główkę
stawową, złożoną z dwóch wycinków
elipsoidy. Powierzchnie te pozwalają
na wiele ruchów, z których
największe znaczenie mają: ruch dookoła
osi poprzecznej i ruch strzałkowy.

Główne ruchy tego stawu - to
ruch zgięcia głowy do przodu i ku
tyłowi. Zakres tych ruchów wynosi
30°, a przy udziale całego odcinka
szyjnego - wzrasta do 125°. Poza
ruchem w stawie górnym, odbywa
się również nieznaczne boczne zgięcie
głowy, o zakresie ok. 10°. Obszerniejsze
ruchy boczne (do 45°)
odbywają się pomiędzy pozostałymi
kręgami odcinka szyjnego. Z powodu
skośnego położenia osi, ruch
zgięcia bocznego łączy się z nieznacznym
ruchem obrotowym głowy
w stronę przeciwną. Głównym
ruchem w stawie dolnym jest ruch
obrotowy głowy. Krąg szczytowy,
razem z czaszką, obraca się dookoła
zęba kręgu obrotowego, w stosunku
do długiej osi zęba. Zakres ruchów
w każdą stronę wynosi ok.
30°. Ruchy obrotowe głowy do 90°
odbywają się ze współudziałem
szyjnego odcinka kręgosłupa. Poza
ruchami obrotowymi, w dolnym
stawie trwają bardzo nieznaczne ruchy
zgięcia głowy do przodu i do
tyłu, które ustępują z chwilą zetknięcia
się zęba z przednim łukiem kręgu
szczytowego lub z więzadłem poprzecznym.

Odcinek szyjny jest najbardziej
ruchomą częścią kręgosłupa,
dzięki małym wymiarom trzonów,
a znacznej wysokości krążków
międzykręgowych.

W wyniku ograniczenia ruchomości
w odcinku szyjnym, pojawiają
się problemy z pochyleniem głowy
do przodu i odchylaniem jej do
tyłu, ze skłonami w bok, z rotacją.

Może to być przyczyną bólów i zawrotów
głowy, szumu w uszach,
bólu barków i drętwienia rąk. Proces
leczenia w przypadku dolegliwości
bólowych odcinka szyjnego obejmuje
farmakoterapię i fizykoterapię
(ta ostatnia - po okresie ostrego
bólu). Rola terapeuty polega, poza
wykonywaniem zabiegów leczniczych,
na uświadomieniu choremu
przyczyny dolegliwości. Jest nią
najczęściej mała aktywność ruchowa,
z jednoczesnym obciążeniem
niektórych odcinków kręgosłupa.

Terapeuta winien przekonać pacjenta
o konieczności zwiększenia
aktywności ruchowej, np. drogą
wykonywania wskazanych ćwiczeń,
kontrolowanych przez rehabilitanta.

Leczenie przy pomocy kinezyterapii
dolegliwości bólowych
kręgosłupa szyjnego dzieli się
na dwa etapy:

1) okres występowania dolegliwości
bólowych. Zabiegi
terapeutyczne koncentrują się na
rozluźnieniu mięśni przykurczonych.

Rozluźnienie to jest osiągane
przez stosowanie poizometrycznej
relaksacji oraz poprzez ćwiczenia,
wykonywane przez pacjenta. Rozluźnienia
wymagają następujące
mięśnie: mięsień prostownik
grzbietu (jego część szyjna), mięsień
czworoboczny (jego część górna),
dźwigacz łopatek (jeden lub
obydwa), mięśnie pochyłe przednie,
mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, mięśnie piersiowe
większe (ich część obojczykowa
i mostkowa),

2) okres po wystąpieniu dolegliwości
bólowych. Kinezyterapia
polega w tym okresie na stosowaniu
w dalszym ciągu ćwiczeń
rozluźniających mięśnie przykurczone
oraz na wzmacnianiu mięśni
osłabionych. Ćwiczeniom wzmacniającym
podlegają: głęboki zginacz
szyi, mięsień czworoboczny (część
środkowa i dolna), mięśnie równoległoboczne,
mięsień zębaty przedni,
mięśnie piersiowe większe
(część żebrowa), mięsień najszerszy
grzbietu.

Ćwiczenia w okresie występowania
dolegliwości bólowych:

 Ćwiczenie rozluźniające mięsień
prostownik grzbietu w jego
części szyjnej. Pacjent leży na brzuchu,
głowa i szyja zwisa poza krawędź
kozetki. Terapeuta ujmuje głowę
chorego podchwytem i ustawia
ją w zgięciu do przodu, do dołu, do
boku, z rotacją twarzy do siebie.

Palce drugiej ręki układa na napiętych
włóknach mięśnia prostownika.

Ćwiczenie odbywa się według
zasad poizometrycznej relaksacji
mięśni przykurczonych. Ćwiczenie
rozpoczyna się w momencie, gdy
pacjent wykonuje głęboki wdech
i przez okres ok. 10 sek. lekko naciska
przeciwko dokonanemu przez
dłoń terapeuty zgięciu do przodu,
boku i rotacji. Następnie chory wykonuje
wydech i rozluźnia się, a terapeuta
delikatnie pogłębia ruch
zgięcia i rotacji kręgosłupa, do wyraźnego
oporu.

Każde z opisanych tu ćwiczeń
powtarza się 3-5 razy, zaczynając
kolejne powtórzenie od uzyskanego
uprzednio zakresu ruchu. Wykonujemy
je symetrycznie, po obu stronach
kręgosłupa.

 Ćwiczenie rozluźniające górną
część mięśnia czworobocznego.

Chory pozostaje w pozycji leżącej
na grzbiecie. Terapeuta jedną dłonią
stabilizuje bark chorego, natomiast
drugą ustawia głowę i kręgosłup
szyjny w zgięciu bocznym, tak, by
uzyskać napięcie włókien mięśnia
czworobocznego. Ćwiczenie rozpoczyna
się w momencie, gdy pacjent
wykonuje głęboki wdech i lekko
naciska głowę do boku, przeciwko
oporowi dłoni terapeuty - przez ok.
10 sek. Następnie wykonuje wydech
i rozluźnia się, a terapeuta
delikatnie pogłębia ruch zgięcia bocznego
kręgosłupa, do wyraźnego
oporu.

 Ćwiczenie rozluźniające mięsień
dźwigacza łopatki. Chory
w ułożeniu na grzbiecie, z kończyną
górną (po stronie leczonej) wyciągniętą
ponad głowę i krawędź kozetki,
zgiętą w stawie łokciowym. Terapeuta,
naciskając swoim udem na
łokieć pacjenta, przesuwa bark wraz
z łopatką maksymalnie dogłowowo,
stabilizując go. Ułożonymi na głowie
pacjenta dłońmi zgina bocznie
i nieco do przodu kręgosłup szyjny,
w kierunku przeciwnego barku, do
oporu. Dalszy opis ćwiczenia (postępowania
terapeuty i pacjenta)
- jak w przypadku omówionych już
zabiegów. W niniejszym ćwiczeniu
należy uważać, by nie dokonać rotacji
kręgosłupa.

 Ćwiczenie rozluźniające mięśnie
pochyłe przednie. Chory w pozycji
siedzącej, oparty o tułów terapeuty,
ze zgięciem kręgosłupa
szyjnego do tyłu oraz rotacją i zgięciem
bocznym w kierunku przeciwnym
do leczonego mięśnia. Terapeuta
stoi za chorym, z jedną dłonią
ułożoną na jego głowie, a drugą
- na przeciwnej ścianie klatki piersiowej,
poniżej przyczepów dolnych
leczonego mięśnia. Chory wykonuje
głęboki wdech, zwraca oczy
w górę, naciska lekko przeciwko
oporowi dłoni terapeuty - przez ok.
10 sek. Następnie chory kieruje
wzrok w dół, wykonuje wydech
i rozluźnia się. Terapeuta delikatnie
pogłębia ruch zgięcia kręgosłupa do
tyłu, boku i rotacji - do wyraźnego
oporu.

 Ćwiczenie rozluźniające mięśnie
mostkowo-obojczykowo-sutkowe.

Chory w pozycji na grzbiecie,
tak, by krawędź kozetki znajdowała
się na wysokości przejścia szyjnogłowowego.

Głowa w lekkim zwisie
i maksymalnej rotacji w stronę przeciwną
do leczonego mięśnia. Terapeuta
układa dłoń w okolicy skroniowej
chorego, w przedłużeniu
mięśnia mostkowo-obojczykowosutkowego.

Chory wykonuje
wdech, zwracając oczy w górę i lekko
naciska głową w górę, przeciwko
oporowi dłoni terapeuty - przez ok.
10 sek. Następnie, zwracając oczy
w dół, wykonuje wydech, rozluźnia
się. Terapeuta delikatnie pogłębia
przeprost i zgięcie boczne głowy do
dołu, pomagając w rozluźnianiu leczonego
mięśnia.

 Ćwiczenie rozluźniające część
obojczykową i mostkową mięśnia
piersiowego większego. Chory
w ułożeniu na grzbiecie, z kończyną
górną po stronie leczonej odwiedzioną
poza kozetkę, pod takim kątem,
by uzyskać maksymalne napięcie
przykurczonych włókien mięśnia
piersiowego. Dłoń terapeuty spoczywa
na łokciu odwiedzionej kończyny.

Chory wykonuje wdech
i unosi odwiedzioną kończynę na
ok. 2 cm w górę, przeciwko oporowi
terapeuty - przez ok. 10 sek. Następnie
chory wykonuje wydech i następuje
rozluźnienie mięśni odwiedzionej
kończyny (kończyna opada
swoim ciężarem w stronę podłoża).

Terapeuta kontroluje dłonią, by ruch
kończyny następował w kierunku
rozciągania przykurczonych włókien
mięśnia piersiowego.

Opisane powyżej ćwiczenia należy
wykonywać codziennie, w atmosferze
spokoju, co zwiększa ich efektywność.

Metoda poizometrycznej
relaksacji nie stresuje pacjenta i nie
wymaga wysiłku fizycznego od terapeuty.

Konieczna natomiast jest
precyzja chwytów manualnych.

Drugi etap leczenia dolegliwości
bólowych kręgosłupa odcinka
szyjnego przy pomocy
kinezyterapii rozpoczyna się z chwilą
całkowitego lub znacznego ich ustąpienia.

W okresie tym wykonywane
są przez pacjenta, pod kontrolą terapeuty,
ćwiczenia rozluźniające mięśnie
przykurczone oraz ćwiczenia
wzmacniające mięśnie osłabione.

Ćwiczenia rozluźniające mięśnie
przykurczone:

 Ćwiczenie rozluźniające część
szyjną mięśnia prostownika grzbietu.

Chory w pozycji siedzącej, plecami
przylega do oparcia krzesła, kręgosłup
szyjny w maksymalnym
zgięciu do przodu, z rotacją w stronę
rozluźnianej części mięśnia. Dłoń
ręki przeciwnej do rozluźnianego
mięśnia spoczywa na tyle głowy.

Pacjent wykonuje wdech. Następuje
delikatny nacisk głową w kierunku
przeprostu, przeciwko oporowi
swojej dłoni - przez ok. 10
sek. W dalszej kolejności następuje
wydech, rozluźnienie z delikatnym
rozciąganiem z pomocą dłoni pacjenta
- następuje pogłębienie zgięcia
i rotacji kręgosłupa szyjnego.

Uwaga: Podobnie jak w
okresie I, wszystkie ćwiczenia
wykonuje się 3-5 razy, rozpoczynając
ćwiczenie od uzyskanego
poprzednio zakresu ruchu.

Ćwiczenia stosuje się po
obu stronach kręgosłupa.

 Ćwiczenie rozluźniające górną
część mięśnia czworobocznego.

Chory w pozycji siedzącej, dłonią
znajdującą się po stronie leczonej,
trzyma siedzenie krzesła, stabilizując
w ten sposób bark. Druga ręka uniesiona
nad głową, z dłonią spoczywającą
na wysokości ucha po stronie
leczonej, zgina kręgosłup szyjny
na bark, przeciwny do mięśnia leczonego.

Przy wdechu następuje
nacisk głową przeciwko oporowi
dłoni, natomiast wydechowi towarzyszy
delikatne przeciąganie głowy
na bark, z pogłębianiem do oporu
zgięcia bocznego kręgosłupa.

 Ćwiczenie rozluźniające mięsień
dźwigacz łopatki. Chory leży na
grzbiecie, z dłonią po stronie leczonej przesuniętą jak najniżej w kierunku kończyn dolnych i podłożoną
pod pośladki, co daje stabilizację
łopatki. Druga ręka, uniesiona nad
głową, z dłonią ułożoną na wysokości
ucha po stronie leczonej, zgina
głowę i kręgosłup szyjny na przeciwległy
bark nieco ku górze. Przy
wdechu następuje nacisk głową
przeciwko oporowi dłoni. Przy wydechu
następuje rozluźnienie, z delikatnym
przeciąganiem głowy do
barku i pogłębianiem zgięcia bocznego
kręgosłupa.

 Ćwiczenie rozluźniające mięśnie
pochyłe przednie. Chory w pozycji
siedzącej, z głową odgiętą do
tyłu oraz z rotacją i zgięciem bocznym
kręgosłupa szyjnego w kierunku
przeciwnym do leczonego mięśnia.

Dłoń ręki znajdującej się po stronie
leczonego mięśnia oparta jest na
klatce piersiowej, w okolicy podobojczykowej.

Druga ręka zgięta ponad
głową, z dłonią w okolicy skroniowej.

Chory wykonuje wdech i lekko
naciska głową przeciwko oporowi
dłoni, tak, aby napiąć włókna leczonego
mięśnia. Następnie chory wykonuje
wydech, rozluźniając się;
dłoń ułożona na głowie delikatnie
pogłębia zgięcie kręgosłupa do tyłu,
w bok i do rotacji, aż do wystąpienia
wyraźnego oporu. Zalecane jest nieodchylanie
tułowia do tyłu.

 Ćwiczenie rozluźniające mięsień
mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

Chory leży na grzbiecie tak,
aby krawędź kozetki znajdowała się
na wysokości przejścia szyjno-głowowego;
kręgosłup szyjny w maksymalnej
rotacji, głowa w lekkim
zwisie. Chory przy wdechu unosi
głowę na ok. 2 cm powyżej pozycji
wyjściowej. Przy wydechu następuje
rozluźnienie, z pogłębieniem rotacji
przeprostu kręgosłupa do wyraźnego
oporu.

 Ćwiczenie rozluźniające część
obojczykowo-mostkową mięśnia
piersiowego większego. Chory leży
na grzbiecie, z ręką po stronie leczonej
wystającą poza kozetkę i odwiedzioną
pod takim kątem, aby
uzyskać maksymalne napięcie przykurczonych
włókien mięśnia piersiowego.

Przy wdechu następuje
odwiedzenie uniesionej kończyny
o ok. 2 cm powyżej pozycji wyjściowej,
przy wydechu zaś - rozluźnienie
mięśni i opadnięcie kończyny
możliwie jak najniżej.

Po zakończeniu cyklu ćwiczeń
rozluźniających pacjent powinien
pozostać w pozycji leżącej, w stanie
rozluźnienia, przez ok. 5 min.

Ćwiczenia wzmacniające
mięśnie osłabione:

 Ćwiczenia wzmacniające mięśnie
głębokie zginaczy szyi:

1) Chory stoi lub siedzi z brodą
przyciśniętą do szyi. Kciuki podpierają
brodę od dołu. Przy wdechu
następuje nacisk brodą w dół (przez
20 sek.), przeciwko oporowi dłoni,
z jednakową siłą. Powtórzenie następuje
po wydechu i 5-ciu sek.
odpoczynku; łącznie 5-10 razy. Nie
należy zginać całego kręgosłupa
szyjnego do przodu, a jedynie głowę
w stosunku do szyi.

2) Chory leży na grzbiecie, z brodą
przyciśniętą do szyi i głową uniesioną o 2-3 cm nad podłożem. Postępowanie jak w ćwiczeniu poprzednim.

Nie należy zginać całego kręgosłupa szyjnego do przodu,
a jedynie dwa pierwsze górne segmenty.

3) Chory leży na grzbiecie. Terapeuta
układa dłoń na czole chorego.
Następuje przyciśnięcie brody do
szyi, z uniesieniem głowy o 2-3 cm
nad podłoże, przeciwko oporowi
dłoni terapeuty. Chory może też stawiać
opór sam, za pomocą własnych
dłoni. Dalsze postępowanie
jak w ćwiczeniu nr 1 i 2.

 Ćwiczenia wzmacniające mięśnie
równoległoboczne części środkowej
i dolnej mięśnia najszerszego
grzbietu i mięśnia czworobocznego:

1) Chory leży na brzuchu, z rękami
ułożonymi wzdłuż ciała i czołem
opartym o podłoże. Terapeuta układa
dłoń na łopatkach. Przy wdechu
następuje ściągnięcie barków, łopatek
do tyłu i w dół pleców; przeciwko
oporowi dłoni terapeuty. Nie należy
unosić barków dogłowowo.

Ćwiczenie powtarza się 5-10 razy,
naprzemiennie z wydechem i rozluźnieniem,
trwającym ok. 5 sek.

2) Chory leży na brzuchu, z rękami
wzdłuż ciała i czołem opartym o podłoże. Terapeuta układa dłonie na grzbiecie chorego, tak, aby kciuki
i palce wskazujące obejmowały
dolny kąt łopatek. Przy wdechu
następuje oderwanie barków od
podłoża i ściągnięcie w dół, przeciwko
oporowi dłoni terapeuty. Należy
uważać, by nie następowało
napinanie górnej części trapeziusa.

Dalsze postępowanie - jak powyżej.

3) Chory leży na brzuchu, z jedną
kończyną górną wyciągniętą przed
siebie. Terapeuta trzyma za wyciągnięte
przedramię. Przy wdechu następuje
oderwanie barku od podłoża,
ściągnięcie łopatki w dół
grzbietu przeciwko oporowi dłoni
terapeuty. Nie należy odrywać głowy
od podłoża i zginać stawu łokciowego.

Dalsze pstępowanie - jak
powyżej.

4) Chory stoi przodem do drabinek,
trzymając uniesioną do góry
dłonią za szczebelek możliwie wysoko.
Druga ręka zwisa swobodnie.

Przy wdechu następuje ściągnięcie
barków ku dołowi i skośnie do kręgosłupa
- przeciwko oporowi dłoni.

Nie należy przyciągać głowy do barku.
Dalsze postępowanie - jak powyżej.

5) Chory w pozycji stojącej,
z dłońmi uniesionymi na wysokości
barków, trzyma przed sobą drążek
lub szczebel drabinek. Przy wdechu
następuje ściągnięcie łopatek do tyłu.

Nie należy napinać górnych części
mięśnia czworobocznego. Dalsze
postępowanie - jak powyżej.

 Ćwiczenia wzmacniające mięśnie
zębate przednie:

1) Chory w klęku podpartym,
z dłońmi ustawionymi palcami do
siebie. Następuje zgięcie stawów
łokciowych, z obniżeniem głowy
i tułowia; chory wykonuje tzw. "pompki"
na czworakach - 5-10 razy.

Nie należy wykonywać przeprostu
kręgosłupa piersiowego.

2) Chory stoi przodem, pochylony
ku ścianie,, opierając się o nią
dłońmi. Zmaksymalnąsiłą wykonuje
nacisk dłońmi na ścianę (pchanie
ściany) - do 10 razy. Nie należy
doprowadzaćdo przeprostu tułowia.

3) Chory oparty na dłoniach i palcach
stóp; kończyny górne i dolne
wyprostowane. Wykonuje powolne
zginanie stawów łokciowych, do
zetknięcia tułowia z podłożem, następnie
powoli prostuje je do pozycji
wyjściowej, tzw. "pompki" (do
5 razy). Nie należy dokonywać przeprostu
tułowia.

Ćwiczenia wzmacniające winny
być zakończone przybraniem przez chorego pozycji relaksowej, regulującej oddech.

LITERATURA:

1. A. Bochenek, M, Reicher:
Anatomia człowieka. T. 4. Warszawa
1993 PZWL.
2. K. Lewit: Leczenie manualne
zaburzeń czynności narządu
ruchu. Warszawa 1984 PZWL.
3. Rehabilitacja medyczna.
red. W. Dega i K. Milanowska, wyd.
II uzup. Warszawa 1993 PZWL.
4. Wybrane materiały z III Zjazdu
Towarzystwa Medycyny
Manualnej. Bydgoszcz 1993.