[massagewarsaw]

DOLEGLIWOŚCI BÓLOWE DOLNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA JAKO EFEKT KUMULACJI NAPIĘĆ O PODŁOŻU PSYCHOSOMATYCZNYM

Szeroko zakrojone badania naukowe na skalę europejską dowodzą, że dolegliwości
bólowe w obszarze kręgosłupa stanowią ok. 30% przypadków u osób zgłaszających
ból. Z tego ponad 60% objawów zlokalizowanych jest w obszarze lędźwiowo-
-krzyżowym [1]. Do przyczyn występowania tego rodzaju zaburzeń zaliczyć można
w dużej mierze przyczyny organiczne, takie jak choroby krążka międzykręgowego,
zmiany o charakterze destrukcyjno-wytwórczym, nowotwory oraz wiele innych.

Jednak w codziennej praktyce fizjoterapeutycznej coraz częściej zaobserwować można
występowanie silnego bólu o podłożu psychogennym z niską korelacją strukturalną.

Zjawisko bólu opisywane jest w literaturze jako „nieprzyjemne
wrażenie zmysłowe i emocjonalne połączone
z rzeczywistym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek
lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia” [2, 3].

Podjęto wiele prób klasyfikacji bólu w kontekście czasu
trwania tych wrażeń, jednak początkowe wytyczne defi-
niujące ból przewlekły jako trwający dłużej niż 3–6 miesięcy
okazały się mało precyzyjne. Merskey i Bogduk
(1994) uznali za ból przewlekły „uporczywy ból, który nie
ustępuje po zastosowaniu specyficznych metod i tradycyjnych
leków przeciwbólowych” [2, 3], a według Loesera
i Melzacka (1999) „to nie czas trwania bólu odróżnia ostry
ból od przewlekłego, lecz bardziej istotna jest niemoż-
ność przywrócenia czynności fizjologicznych organizmu
do poziomu homeostazy” [2, 4].

Podczas gdy ostry
ból towarzyszy lub sygnalizuje uszkodzenie strukturalne
tkanek i ma naturę „gorącą”, tak ból przewlekły nie jest
znacząco powiązany z tym uszkodzeniem. Ma on naturę
„zimną”, gdyż utracił już swoja funkcję ochronną i informacyjną.
Zdarza się, że poziom odczuć bólowych pacjenta
jest nieadekwatny do stanu faktycznego tkanek. Ból,
który nie ma uchwytnej przyczyny i jest rozłożony w czasie,
wiąże się ze znacznym cierpieniem i wywołuje
zmiany psychologiczne, środowiskowe i behawioralne [1].

KOMPONENTA PSYCHOSOMATYCZNA

Bardzo obszerne badania i literatura opisujące psychosomatyczne
interakcje w chorobach kręgosłupa ukazują
występowanie zaburzeń na poziomie korowym mózgu
u pacjentów z przewlekłym bólem dolnego odcinka
kręgosłupa (tzw. uwrażliwienie centralne). Pochodzący
z greki termin „psychosomatyczny” (psyche – duch,
soma – ciało) nawiązuje do związku cech emocjonalnych
i fizycznych człowieka.

W diagnozie i leczeniu te dwa
aspekty zawsze idą w parze. Istnieją jednostki chorobowe,
gdzie związek między stanem psychicznym a reakcją
organiczną jest dobrze znany (np. choroba wrzodowa
żołądka), a także zaburzenia funkcjonalne o podłożu
psychogennym bez widocznych zmian strukturalnych
(np. bóle migrenowe jako jedna z ich przyczyn).

Do tych
drugich zaliczyć można również przewlekłe bóle dolnych
pleców, które ze względu na specyfikę obszaru i mnogość
potencjalnych struktur ulegających zaburzeniu są
bardzo trudne do zdiagnozowania i terapii [1].
Praktyka fizjoterapeutyczna w zakresie diagnostyki,
terapii manualnej, a także treningu medycznego pokazuje,
że dolegliwości bólowe w obszarze kręgosłupa
coraz rzadziej stanowią wyizolowane odcinki i segmenty.

Mówiąc o dolnych plecach, warto wyjść poza anatomiczny
podział odcinkowy. Szersze spojrzenie funkcjonalne
obejmuje newralgiczny obszar przejścia piersiowo
lędźwiowego (Th10–L2), sam szczyt lordozy lędźwiowej
(L4) oraz przejście lędźwiowo-krzyżowe (L5–S1) wraz
z całym kompleksem miedniczym.

Jeśli uwzględni się
specyficzną biomechanikę tej części ciała (podwójne
przejście z odcinka o względnie małej ruchomości
w odcinek o dużej ruchomości) oraz obciążenia, jakim
na co dzień poddawane są tkanki miękkie oraz stawy,
a także rozważy czynniki cywilizacyjne i zaburzenia
wzorca postawy, które tak negatywnie wpływają na ciało,
otrzyma się jasne wytłumaczenie mnogości zaburzeń
i dysfunkcji, a w efekcie odczuć bólowych zgłaszanych
przez pacjentów.

SIŁA STRESU

Mówiąc o negatywnych wpływach, nie wolno pominąć
także stresu, zwłaszcza psychologicznego, który przetrwały
pozostawia bardzo wyraźne i niepotrzebne ślady,
głównie w tkankach miękkich, nawet po zniknięciu przyczyny
stresu. Jest to tzw. napięcie psychogenne, które
nie ma komponenty strukturalnej (nie nastąpił uraz),
a jego główną przyczynę stanowi czynnik emocjonalny.

To napięcie może się przejawiać w postaci licznych
punktów spustowych w mięśniach, których powstanie
jest mocno związanie z podrażnieniem układu nerwowego.

Sztywność i napięcie mięśniowe są często naturalną
reakcją na potencjalne zagrożenie urazem, jednak
przetrwałe stanowią poważny stan patologiczny
niespełniający już żadnej funkcji. Skurcz tkanek miękkich
po zadziałaniu bodźca stresującego wywołuje miejscowe
niedokrwienie i zapaść metaboliczną, prowadząc
do lokalnego gromadzenia się produktów przemiany
materii i drażnienia nocyceptorów (receptorów bólowych).

W efekcie tego stanu pacjent zaczyna odczuwać
ból, który jako nieprzyjemne wrażenie zmysłowe stanowi
kolejny czynnik stresowy. Uwrażliwiony segment
ciała staje się również dużo bardziej podatny na uraz,
przed którym ciało odruchowo będzie się bronić poprzez
wtórny spazm. W konsekwencji pojawia się miejscowy
stan niedokrwienia, będący przyczyną pogłębiającej się
patologii (rys. 1) [6].

PRZERWANIE BŁĘDNEGO KOŁA BÓLU

Opisany powyżej mechanizm błędnego koła (na podstawie
modelu według Johanssona i Sojki [5]) bardzo
dobrze ukazuje konieczność wykonania pracy terapeutycznej
w celu przerwania ciągłości patomechanizmu
bólowego.

Nowoczesna fizjoterapia oferuje wiele
metod, które zastosowane w odpowiedniej kombinacji,
dobranej indywidualnie dla każdego pacjenta, przynoszą
pozytywne skutki. Punkt wyjścia stanowi nastawienie
osoby cierpiącej do pracy z własnym ciałem, jaką należy
wykonać, a także wewnętrzna motywacja do pozbycia
się bólu, dlatego przy szerszym spojrzeniu terapeutycznym
warto uwzględnić także psychoterapię, a w bardzo
ciężkich przypadkach konsultację psychiatryczną.

Jednak podstawą każdej pracy z pacjentem bólowym
jest szczegółowa i trafna diagnoza uwzględniająca lub
wykluczająca zaburzenia strukturalne i choroby organiczne.

Należy wziąć pod uwagę możliwość występowania
zaburzeń na głębszym poziomie strukturalnym i ocenić
siłę ich oddziaływania i adekwatność odbioru wrażeń
bólowych. Proces diagnostyczny nie jest łatwy i oczywisty,
gdyż stan psychologiczny i poziom odczuć bólowych
jest subiektywny dla każdego człowieka, a próba kategoryzowania
i ujednolicania oraz popadanie w schematy
stanowi dużą przeszkodę.

Pomocne okazują się badania
obrazowe (tomografia komputerowa, rentgenogram,
rezonans magnetyczny), nie mogą one jednak stanowić
podstawy diagnostycznej. Warto również zachować
ostrożność, aby medyczny wynik badania, zwłaszcza jeśli
ukazuje występowanie zaburzeń strukturalnych, nie stał
się inicjatorem stresu oraz bólu dla pacjenta.

ODBIORCY PATOFIZJOLOGII

Mając na uwadze specyfikę obszaru objętego wrażeniami
bólowymi, należy poddać analizie struktury potencjalne
zagrożone zaburzeniem w postaci wtórnego psychogennego
napięcia. Doświadczenie płynące z praktyki
gabinetu w zakresie terapii manualnej, jak również terapia
oddechowa i trening medyczny, pozwalają wyodrębnić
kilka obszarów istotnych do pracy terapeutycznej:

e powierzchowne mięśnie grzbietu oraz mięśnie obrę-
czy biodrowej: mięsień najszerszy grzbietu, w tym silnie
zaburzona powięź piersiowo-lędźwiowa, mięsień
zębaty tylny dolny, mięsień pośladkowy wielki, mięsień
pośladkowy średni, mięsień gruszkowaty, mięsień napinacz
powięzi szerokiej oraz pasmo biodrowo-piszczelowe,
mięsień czworogłowy uda,

e głębokie mięśnie grzbietu oraz tułowia: mięsień czworoboczny
lędźwi, mięsień prostownik kręgosłupa (część
lędźwiowa) z akcentem na mięsień biodrowo-żebrowy,
mięsień biodrowo-lędźwiowy, powłoki brzuszne,

e przepona,
e aparat więzadłowy w obrębie miednicy,
e narządy rodne oraz narządy jamy brzusznej,
e mięśnie dna miednicy.

METODY TERAPEUTYCZNE

Proces leczniczy pacjenta z zespołem bólowym na tle
psychosomatycznym jest bardzo złożony i stanowi wyzwanie
dla terapeutów, ponieważ podważony może zostać
każdy schemat ich pracy. Istotne jest zatem, aby korzystać
z jak największej liczby metod terapeutycznych (oczywi-
ście w kombinacji indywidualnej dla danego przypadku)
i – jeśli to możliwe – wykonywać pracę zespołową. Oparcie
się tylko na jednej koncepcji jest pierwszym krokiem
do niepowodzenia. Wśród polecanych metod terapeutycznych
wymienia się:

e terapię manualną – choć nie zawsze jest to konieczne,
bardzo często stanowi wstęp do terapii, zwłaszcza u pacjentów
z dużym podrażnieniem tkankowym, patologicznym
napięciem i zmianą wzorca postawy, a co za tym
idzie – zaburzeniem globalnym, subtelna praca w obszarze
tkanek miękkich (rozluźnianie mięśniowo-powię-
ziowe, poizometryczna relaksacja mięśni, pozycyjne
rozluźnianie i wiele innych) jest sposobem na uwolnienie
restrykcji w obrębie powięzi, bruzd międzymię-
śniowych, obniżenie napięcia mięśni i wytworzenia
przestrzeni tkankowej, wywołanie miejscowego przekrwienia
przy użyciu bardziej agresywnych technik
(terapia punktów spustowych, manipulacje powięziowe)
jest podstawą do odtworzenia stanu równowagi tkankowej
poprzez dotlenienie, dożywienie i wyczyszczenie
z toksyn napiętych mięśni;

e terapię oddechową i techniki relaksacyjne – korzystając
z przestrzeni gabinetu, już w początkowym etapie
pracy warto nauczyć pacjenta technik oddechowych
wspomagających uwolnienie się od stresu psychicznego
oraz wyposażyć go w ćwiczenia do relaksacji
do domu, w przypadku nawykowego, stresowego
przyjmowania nieprawidłowej postawy polegającej
na ustawieniu klatki piersiowej w pozycji wdechowej
(uniesione dolne żebra, nadmierne napięcie mięśni piersiowych
oraz zwiotczenie mięśnia prostego brzucha)
wraz z pogłębieniem krzywizny lędźwiowej, usztywnieniem
dolnych żeber i hipertonią mięśni grzbietu w dolnym
odcinku, zaburzeniu ulega także wzorzec oddechowy,
wstępne przygotowanie tkanek (mobilizacja
i stretching nadmiernie przykurczonych) pozwolą ustawić
w prawidłowej pozycji klatkę piersiową oraz miednicę,
co pozytywnie wpłynie na pracę przepony jako
najsilniejszego mięśnia oddechowego, staje się to również
podstawą do reedukacji wzorca oddechowego
w kierunku toru dolnożebrowego (zdj. 1 i 2);

e pozycje ułożeniowe – element autoterapii pacjenta
w warunkach domowych, są to pozycje, które wprowadzają
ciało w stan rozluźnienia i wspomagają relaks
emocjonalny, pozwalają też na odruchowe rozluźnienie
newralgicznych obszarów objętych napięciem (zdj. 3–7),
komponentą aktywną jest tu długi, głęboki oddech
z akcentem na fazę wdechu;

e terapię wisceralną – znajomość korelacji zaburzeń mię-
dzy narządami wewnętrznymi a kręgosłupem lędźwiowym
stanowi świetne uzupełnienie pracy terapeutycznej,
dotyczy to także narządów rodnych, zwłaszcza
u kobiet, które coraz częściej przejawiają stany napię-
ciowe w strukturach miednicy mniejszej i mięśniach dna
miednicy, subtelne uwolnienie tych napięć w pełnym
zaufaniu do terapeuty bywa krokiem milowym w terapii
bólu przewlekłego dolnych pleców;

e trening medyczny lub funkcjonalny – jako kolejny etap
pracy, po wstępnym wyciszeniu bólu warto skorzystać
z terapii poprzez ruch, która stanowi utrwalenie efektów
osiągniętych podczas terapii manualnej, jej celem
jest również poprawa lub utrzymanie zakresu ruchu,
reedukacja wzorca postawy oraz ogólna poprawa
siły mięśniowej, jeśli nie ma się możliwości wyjścia
poza obszar gabinetu, w tej fazie niezbędna okazuje
się współpraca z trenerem terapeutą, merytorycznie
przygotowanym do pracy z pacjentem bólowym
(trener medyczny), intensywność treningów uzależ-
niona jest głównie od poziomu przeżywania bólu
przez pacjenta oraz jego zaangażowania w proces
terapeutyczny, a także wyjściowej sprawności fizycznej,
warto być bacznym obserwatorem oraz nie bać
się wyzwań, gdyż na tym etapie trudno o schematy,
ponieważ odczuwanie bólu przez pacjenta często
nie ma związku z przyjętą pozycją oraz aktywnością
fizyczną (ból stały, niezależny od pozycji, po wykluczeniu
zmian nowotworowych), ale powoduje wtórne,
obronne unieruchomienie (lęk przed ruchem), należy
pokazać, że ruch sam w sobie nie jest przyczyną bólu,
a środkiem leczniczym (zdj. 8 i 9);

e psychoterapię – praca uzupełniająca pod opieką specjalisty.

W Centrum Bodywork®, poza wymienionymi powyżej
obszarami pracy, fizjoterapeuci korzystają także z pomocy
dietetyków, która często stanowi doskonałe uzupełnienie
w leczniczym procesie opartym na zmianie stylu życia.

PODSUMOWANIE

Praca terapeutyczna z pacjentem bólowym na tle psychosomatycznym
stanowi wyzwanie dla fizjoterapeutów i trenerów,
jednak jest świetnym polem do nauki i poszerzania
wiedzy z zakresu terapii bólu. Mnogość technik i rozwią-
zań praktycznych oraz dostępność do coraz dokładniejszej
wiedzy teoretycznej stanowi mocny punkt wyjścia i fundament
sukcesu terapeutycznego. Warto korzystać ze sprawdzonych
metod i nie bać się eksperymentów, uwzględniając
wykonywanie swojej pracy zgodnie ze sztuką.

PIŚMIENNICTWO:

1. Kraemer J. Choroby krążka międzykręgowego. Wydawnictwo Elsevier
Urban & Partner, Wrocław 2013.
2. Strong J., Unruh A.M., Wright A., Baxter G.D. Ból. Podręcznik
dla terapeutów. Wydawnictwo DB Publishing, Warszawa 2008.
3. Marskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain. Definitions of Chronic
Pain Syndromes and Definition of Pain Terms. 2 nd ed. International
Association for the study of Pain, Seattle 1994.
4. Loeser J.D., Melzack R. Pain: an overview. The Lancet 1999; 353,
s. 1607–1609.
5. Johanssen H., Sojka P. Pathophysiological mechanisms involved in genesis
and spread of muscular tension In occupational muscle pain and in chronic
musculoskeletal pain syndromes: a hypothesis. Medical Hypotheses 1991;
35, s. 196–203.
6. Richter P., Hebgen E. Punkty spustowe i łańcuchy mięśniowo-powięziowe
w osteopatii i terapii manualnej. Wydawnictwo Galaktyka, Łódź 2010.

mgr Aleksandra Kaczmarek