[massagewarsaw]

Pozycjonowanie w rehabilitacji po uszkodzeniu układu nerwowego

Pozycjonowanie, czyli układanie ciała w określonej pozycji, jest zagadnieniem nierozerwalnie związanym z rehabilitacją po uszkodzeniu układu nerwowego. Informacje odnośnie pozycji naszego ciała docierają do mózgu różnymi kanałami – m.in. drogą wzrokową oraz czuciową (zarówno z powierzchni skóry jak i z mięśni oraz stawów). Pozwala to na przyjmowanie stabilnej pozycji, co z kolei zapewnia poczucie bezpieczeństwa oraz jest warunkiem do wykonywania innych aktywności -np. sięgania przedmiotu.

Osoba, która doświadcza udaru bądź urazu mózgu, bardzo często ma problemy z poczuciem schematu własnego ciała oraz otoczenia. Pacjentowi trudno jest ocenić ułożenie własnych kończyn względem siebie oraz ich pozycję w przestrzeni. To z kolei może powodować trudności w zmienianiu pozycji i podejmowaniu innych aktywności, a także być źródłem lęku, co nieraz prowadzi do wycofania się z procesu rehabilitacji.

Przyczynia się to też do generowania o wiele większego napięcia mięśniowego niż jest to potrzebne – dochodzi do odruchowego „napinania” mięśni pomimo, że nie chcemy w danej chwili ich aktywności. Dana osoba nie czuje się bezpiecznie w przestrzeni, odbiera ją jako nieskończoną, nieokreśloną i nie może znaleźć w niej stabilnej pozycji, dzięki której mogłaby się skoncentrować na innym zadaniach.

My, jako opiekunowie, bądź terapeuci, mamy bardzo dużo wpływ na to w jakiej pozycji będzie znajdował się nasz podopieczny – zarówno w dzień jak i w nocy. Samo przyjęcie określonej pozycji jest już terapią i to bardzo stymulującą. Nieraz można zaobserwować, że pacjenci mogą być niesamowicie zmęczeni po tym jak „tylko” siedzieli na łóżku, bądź w fotelu. Postępowanie takie powinno zostać wdrożone już od doby „0″.

W przypadku osób leżących pozycję należy zmieniać w trakcie dnia co 2 godziny, a w ciągu nocy co 4. Osoby w lepszym stanie powinny spędzać jak najwięcej czasu poza łóżkiem. Dążymy do tego, aby nasz podopieczny doświadczał jak największej ilości pozycji – tak jak to bywa u osoby zdrowej.

Odpowiednie pozycjonowanie wpływa na: poczucie bezpieczeństwa (!), regulację napięcia mięśniowego – np. w pozycji siedzącej szczególnie pobudzane są do pracy mięśnie tułowia oraz głowy (bardzo ważne!) oraz stan skóry. Obserwuje się także wpływ na regulację ciśnienia krwi oraz poprawę wydolności krążeniowo- oddechowej czy stymulację układu pokarmowego (karmienie powinno odbywać się w pozycji siedzącej – nawet jeżeli jest to karmienie przez PEGa), a także układu przedsionkowego.

Układając kończyny w odpowiedniej pozycji zapewniamy utrzymanie optymalnego zakresu ruchomości w stawie oraz elastyczności tkanek miękkich. Bardzo ważnym aspektem jest stymulacja poznawcza – świat odbierany z pozycji siedzącej jest o wiele ciekawszy i tym samym bardziej dostępny, jeżeli chodzi o wykonywanie różnych aktywności.

Do ustalania określonej pozycji można wykorzystywać różnego rodzaju kliny, wałki, poduszki czy koce – generalnie to co mamy pod ręką. U większości pacjentów staramy się (przynajmniej w początkowym okresie), aby nie było zbyt dużo „otwartej przestrzeni” wokół nich. Poprzez położenie klina za plecami, ułożenie rąk na stoliku, czy postawienie wałka przed nogami dajemy jasną oraz czytelną informacje w jaki sposób zorganizowane jest najbliższe otoczenie.

Zanim zaczniemy obracać chorego na boki i układać go w różnych pozycjach – skonsultujmy to z lekarzem oraz terapeutą prowadzącym. Ustalmy, które pozycje mamy stosować najczęściej i w jaki sposób to robić.

Teraz słów kilka o aranżacji pokoju. Jeżeli mamy do czynienia z niedowładem jednostronnym, to łóżko ustawiamy w ten sposób, aby wszystkie aktywności odbywały się po stronie niedowładnej.

Mam tu na myśli kontakt z innymi osobami, ustawienie szafki, radia czy telewizora – tak aby jak najwięcej bodźców dopływało z tej strony i stanowiło główny punkt zainteresowania. Jeżeli chodzi o telewizor, bądź radio – unikajmy przebodźcowania. Wiele osób wychodzi z założenia żeby podawać jak najwięcej informacji w tym samym czasie z różnych źródeł. Pamiętajmy, że osoba z uszkodzeniem mózgu bardzo często ma problemy z przetwarzaniem informacji i tym bardziej nie jest w stanie wyselekcjonować tych, które są dla niej najważniejsze.

Wpływa to negatywnie na koncentracje i może ją dodatkowo „napinać”. Zwracajmy uwagę też na rodzaj informacji płynących z odbiorników. Poruszanie tematów związanych z wypadkami, śmiercią bądź niepełnosprawnością nie jest najlepszym tematem (bynajmniej na początku) dla osoby, która zmaga się z własnym cierpieniem. Unikajmy też intensywnego światła. Szczególnie w przypadku osób po urazach czaszkowo mózgowych można stosować okulary przeciwsłoneczne, tak aby światło nie było zbytnio rażące.

1) Pozycja leżąca na plecach. Generalnie jest to pozycja, w której staramy się spędzać jak najmniej czasu (chyba, że jest takie zalecenie). Powodów jest kilka: a) wykonywanie różnych aktywności w tej pozycji jest trudne -np. obrót na bok lub przyjęcie pozycji siedzącej (wymaga to bardzo dobrej kontroli tułowia); b) stymulowana jest głównie grupa mięśniowa prostowników – czasami można zobaczyć jak ktoś się bardzo pręży do wyprostu, wciskając nawet głowę w poduszkę.

Co do samego układania należy zwrócić uwagę na: głowę, aby nie była ustawiona w nadmiernym wyproście, bądź w zgięciu; tułów – w przypadku, gdy nasz podopieczny spędza dużo czasu w pozycji leżącej można pomyśleć o zakładaniu sznurówki ortopedycznej na brzuch (ale tylko na jakiś czas w ciągu dnia), tak aby aktywizować tułów. Jeżeli nie mamy takiej sznurówki można korzystać np. z prześcieradła; kończyny górne - często „sklejają się” z tułowiem, ustawiając się w przywiedzeniu i zgięciu.

Można wkładać poduszki tak aby je oddzielić od tułowia. Ręce staramy się ustawiać w zasięgu wzroku ich właściciela , a także wkładamy do nich jakiś przedmiot użytku codziennego, np. zrolowany ręcznik (żadnych piłeczek albo jeżyków, jest to po prostu nieznane dla mózgu!).

Alternatywne ustawienie kończyn górnych zostało przedstawione na ryc. 3; kończyny dolne – często ustawiają się w nadmiernym wyproście i przywiedzeniu – „krzyżują się”. Tak więc tu można dążyć do rozdzielenia ich np. poprzez włożenie wałka (włożenie zbyt miękkiej rzeczy może wzmagać napięcie). Pod stawy kolanowe można również wsunąć wałek ustawiając je w niewielkim zgięciu. Istotnym jest więc „otulenie” podopiecznego z każdej strony (poduszki, koce, kliny), co zapewni mu dobrą informację czuciową.

W przypadku niedowładu jednostronnego, zajęta połowa ciała często zapada się w materac – tak więc łopatkę, bądź biodro można podeprzeć np. ręcznikiem. Zajętą kończynę górną bądź dolną można układać na podwyższeniu – szczególnie, gdy występują obrzęki. Do niedowładnej ręki wkładamy przedmiot i dbajmy o to, aby nie była zakopana gdzieś w poduszkach.

Dobrym rozwiązaniem jest także podkładanie czegoś pod stopy np. klin, w celu dostymulowania,- ale nie musimy ich na siłę rozciągać w kierunku podudzia (wystarczy, że spojrzymy jak nasze stopy ustawiają się gdy oglądamy telewizję na leżąco). W przypadku gdy stopa jest wiotka (opada, nie ma żadnego napięcia) – nie kładźmy na niej kołdry, bo sam ciężar może sprawiać, że mięśnie będą dodatkowo rozciągane.

2) Pozycja leżąca na boku. Osobiście jest to jedna z moich ulubionych pozycji. Przede wszystkim dlatego, że grupa zginaczy (brzuch) oraz prostowników (plecy) ma podobne warunki, jeżeli chodzi o stymulację oraz pracę względem grawitacji. Drugim powodem jest fakt, iż ułożenie na stronie mniej zajętej (zdrowej) hamuje jej nadaktywność i wszelkie bodźce dopływają od strony bardziej zajętej (niedowładnej) sprawiając, że całe zainteresowanie nasz chory kieruje właśnie tam. Tak więc 3 w 1, super!

A teraz pogrzebiemy w detalach. Kończyna górna, a mianowicie bark na którym leży ciało wysuwamy trochę do przodu, tak aby nie było zbyt dużego ucisku na staw ramienno-łopatkowy.

Rękę można ustawić blisko twarzy (chyba, że pacjent nie rozpoznaje własnych części ciała, wtedy może traktować własną rękę jako obcą, zwróćmy na to uwagę). Druga kończyna jest ustawiona wzdłuż tułowia – jeżeli będzie to kończyna niedowładna to pilnujemy, żeby nie spadała (wtedy nawet można ją trochę zgiąć w stawie łokciowym). Pamiętamy o włożeniu przedmiotu do ręki. Kończyna dolna, ta „pod spodem”, ustawiona jest w wyproście, a ta „na wierzchu” w zgięciu.

Pamiętamy aby wypełnić przestrzeń za plecami oraz przed brzuchem i klatką piersiową. W leżeniu na boku można także ułożyć ciało w pozycji embrionalnej. Bardzo fajnie przełamuje to napięcie wyprostne. „Przepasanie” miednicy kocem wpłynie na poczucie stabilności oraz bezpieczeństwa. Głowa – zwracamy tu szczególną uwagę na osoby, które przeszły zabieg kraniektomii (usunięcia kości czaszki). Należy wtedy konsultować z terapeutą oraz lekarzem jak odpowiednio zabezpieczać ustawienie głowy.

3) Pozycja siedząca. Bardzo ważna pozycja. Często dojście do tego etapu jest krokiem milowym w procesie rehabilitacji. Jest to pozycja, w której szereg układów naszego organizmu zaczyna pracować w sposób bardziej wydajny. Przy pierwszych próbach „sadzania” dobrze jest zmierzyć ciśnienie przed i w trakcie, ponieważ nierzadko zdarzają się omdlenia. Być może warto siadać na krócej, ale za to częściej. Jeżeli mamy regulowane łóżko starajmy się, aby nasz podopieczny spędzał też sporo czasu w pozycji półsiedzącej, co jest już pewnego rodzaju przygotowaniem do siedzenia z nogami poza łóżkiem.

Sposobów siedzenia jest kilka i każdy z nich ma swój cel, tak więc wspomnę tylko o głównych zasadach. Gdy już uzyskaliśmy pozycję siedzącą to pamiętajmy aby z przodu przed naszym podopiecznym było coś stabilnego. Może to być blat na wózku, stół, biurko albo nawet deska do prasowania. Ograniczenie przestrzeni w ten sposób zmniejszy lęk przed upadkiem.

Ręce ułożone są na blacie/biurku/desce – w zasięgu wzroku lub możemy je podeprzeć o brodę – pozycja marzyciela . Jeżeli chory nie kontroluje głowy układamy dodatkowo poduszkę i opieramy głowę na policzku (tak aby nie utrudniać oddychania bądź wydalania śliny). Stopy powinny być oparte na ziemi/podnóżkach – wskazane jest uzyskanie kąta prostego pomiędzy stopą a podudziem. Przy pierwszych próbach siadania dobrze jest wypełniać puste przestrzenie.

Możemy usiąść za naszym chorym, co zapewni mu dodatkowe poczucie stabilności. Jeżeli nasz podopieczny siedzi na wózku dbajmy o to, żeby się w nim nie zapadał – możemy pomyśleć o włożeniu poduszki, tak aby korygować pozycję tułowia.

Bibliografia:

1. Binkofski F., Buccino G. The role of ventral premotor cortex in action execution and action understanding. Journal of Physiology Paris. 2006;99:396-405.
2. Kolb B., Wishaw I.Q. 2008. Fundamentals of human neuropsychology.
3. Materiały z kursu online „Medical Neuroscience” prowadzonego przez prof. White.

Tomasz Waraksa