[massagewarsaw]

„Warto tutaj przedstawić kilka uwag na temat pewnych metod panny D. W ciągu długich lat choroby obserwowała swoje skłonności i objawy z drobiazgową dokładnością i wymyśliła wiele genialnych sposobów ich redukowania, obchodzenia czy oszukiwania. Tak więc miała wiele metod „odmrażania” jeśli zdarzyło się jej zastygnąć podczas chodzenia.

Nosiła w ręku zapas malutkich papierowych kulek, z których jedną upuszczała na ziemię: jej biel natychmiast pobudzała ją albo rozkazywała jej zrobić krok, a zatem pozwalała przerwać stan zamrożenia i podjąć normalny spacer. Panna D. twierdziła, że regularne mruganie, głośne tykanie zegara, linie poziome albo znaki na ziemi itp. również pomagają wykonać krok i chronią ją przed nieopanowanymi przyspieszeniami i opóźnieniami, które psuły jej wędrówkę.

Podobnie w przypadku czytania czy mówienia nauczyła się podkreślać pewne słowa w stałych interwałach, co chroniło ją przed pośpiechem, jąkaniem się, zaklinowaniem albo zastyganiem. Z pomocą tych i tysięcy innych sposobów panna D. – sama z siebie, wraz ze mną, innymi pacjentami i z coraz bardziej zaintrygowanym personelem pielęgniarskim, fizjoterapeutami, logopedami itp. – wypełniła wiele produktywnych i przyjemnych godzin, bawiąc się i badając nieskończoną liczbę możliwości samopomocy i pomocy wzajemnej. Takie metody są odkrywane czy wymyślane przez wszystkich utalentowanych pacjentów postencefalitycznych i parkinsoników. Nauczyłem się więcej od takich pacjentów niż z książek.”

Cytat z książki Olivera Sacksa „Przebudzenia” jest chyba najlepszym wstępem do dyskusji o tym jak Parkinsonicy oszukują własny mózg, a tym samym ułatwiają swoje funkcjonowanie. W tej chorobie uszkodzeniu ulegają struktury głębokie mózgu, które są odpowiedzialne m.in. za inicjowanie, kontrolę ruchu, ale także za poczucie wewnętrznego rytmu. Bodźce napływające ze świata zewnętrznego mogą być wykorzystywane jako kompensacje dla braku takiego wewnętrznego pobudzenia.

Cytat ten ma jeszcze jedną zaletę. Pokazuje jak istotną rolę odgrywa pacjent w układaniu terapii i dlaczego powinien być traktowany podmiotowo, a nie przedmiotowo, stanowiąc tym samym centralny punkt programu rehabilitacji.

Przykład panny D. świetnie obrazuje jak zewnętrzna przeszkoda (papierowe kulki) może pomóc w zainicjowaniu chodu. Jednym z takich rozwiązań jest laska ortopedyczna, która wyświetla na podłodze poziomą, laserową linię. Ma to na celu pomóc w rozpoczęciu chodu. Istnieją także laski, bądź czwórnogi, które posiadają rozkładaną poziomo nóżkę, która także ma ułatwić postawienie pierwszego kroku.

Świetnym przykładem tego jak zewnętrznie narzucany rytm może poprawiać zdolności motoryczne osób z chorobą Parkinsona jest studium przypadku z Holandii. 58 letni pacjent zmagający się z chorobą prezentował bardzo duże zaburzenia chodu. Miał problemy z zainicjowaniem chodu, wydłużeniem kroku, utrzymywaniem równowagi, a także zmagał się z „zamrożeniami” ruchu. Pedały roweru działają jako zewnętrzne „wskazówki” podpowiadające nogom jak mają pracować. Warto zwrócić uwagę na początek filmu – pacjent rozpoczyna chód chwilę po tym, gdy asystująca osoba „podkłada nogę”, co stanowi zewnętrzną przeszkodę.

Rzecz ma się podobnie ze schodami. Wejście lub zejście po schodach również narzuca określony wzorzec ruchowy – naprzemienne zgięcie/wyprost nóg. Na zamieszczonym poniżej filmie można zobaczyć ogromną różnicę pomiędzy chodem na płaskiej powierzchni, a zmaganiem się ze schodami. Jednak najciekawsze jest na końcu! Pacjent namalował na swojej podłodze trójwymiarowe schody, przez co mózg zaczął postrzegać je jako prawdziwe, tym samym aktywizując prawidłowy program inicjowania i kontroli chodu!

Warto przytoczyć tu kolejny fragment z książki Sacksa: „W nadzwyczajnym kontraście pozostawała jej wspaniała zdolność do wspinania się po schodach, w sposób stabilny i systematyczny, jako że każdy stopień stanowił bodziec do wykonania kroku. Jednak, osiągnąwszy szczyt schodów, panna D. znowu zastygała i nie była zdolna do wykonania następnego ruchu. Często zaznaczała, że „jeśliby świat składał się z samych schodów”, nie miałaby żadnych kłopotów, aby obejść go dookoła.”

Także muzyka ma rewelacyjny wpływ na chód u osób z chorobą Parkinsona. Badania wykazały, że Rytmiczna Stymulacja Słuchowa wpływa na poprawę parametrów chodu – zwiększenie szybkości, wydłużenie kroku czy większe zaangażowanie kończyn górnych (Hausdorff J.N. i wsp. (2007)). Wykorzystanie metronomu, bądź ulubionej muzyki stanowi zewnętrzny schemat tempa, do którego mózg stara się dostosować.

Tym samym przekłada się na to parametry chodu. Powstało kilka ciekawych projektów oceniających wpływ rytmu i muzyki na chód osób z chorobą Parkinsona. Na przykład Ambulosono (video 4) czy też DJogger. Ten drugi opiera się na aplikacji, która poprzez połączenie z bezprzewodowymi czujnikami ruchu dobiera taką muzykę, której tempo jest zgodne z z aktualnym tempem chodu. Myślę, że stanowi to także świetny gadżet dla biegaczy.

Co więc stoi za tym, że osoby z chorobą Parkinsona mogą czerpać tak dużo z bodźców zewnętrznych? Wiąże się to ze specyficzną funkcją obszaru mózgu, który jest uszkodzony. Jak wspomniano wcześniej jest on m.in. odpowiedzialny za inicjowanie, kontrolowanie ruchu oraz nadawanie wewnętrznego rytmu. Kiedy tego brakuje z pomocą przychodzą bodźce zewnętrzne, szczególnie te, które są rytmiczne czy symetryczne.

Udowodniono (Praamstra P. i wsp. (1998)), że bodźce wzrokowe są inaczej interpretowane przez osoby z chorobą Parkinsona niż przez osoby zdrowe. Mózg zaczyna je wykorzystywać jako kompensację dla braku pobudzenia z uszkodzonych obszarów, a to z kolei pomaga zainicjować ruch. Rzecz ma się podobnie jeżeli chodzi o bodźce słuchowe. Wykazano bardzo dużo połączeń neuronalnych pomiędzy ośrodkami odbierającymi i przetwarzającymi dźwięk, a tymi, które sterują ruchem (Thaut M.H. (2010)).

Z kolei naukowcy z Japonii doszukują się także roli móżdżku w chorobie Parkinsona. Taniwaki T. i wsp. (2006) odnoszą się do połączeń pomiędzy jądrami podstawy (uszkodzone w ChP), a móżdżkiem. Zaobserwowali, iż te połączenia są bardzo aktywne w trakcie wykonywania zadań sterowanych zewnętrznie, co tym samym może przyczyniać się do tego, że móżdżek pomaga zainicjować/kontrolować ruch w momencie, gdy otrzyma wskazówki zewnętrzne.

Jednak drugą stroną medalu jest fakt, iż nadaktywność tych połączeń może wynikać z nieprawidłowego funkcjonowania struktur uszkodzonych pierwotnie, tym samym przekłada się na to fakt, iż nadaktywność móżdżku jest uszkodzeniem wtórnym (Wu T. i Hallet M. (2013)). Sprawa jest intrygująca i wciąż otwarta.

Bibliografia:

Hausdorff J.M., Lowenthal J., Herman T., Gruendlinger L., Peretz Ch., Giladi N. Rhythmic auditory stimulation modulates gait variability in Parkinson’s disease. European Jorunal of Neuroscience. 2007;26:2369-2375.
Moens B., van Noorden L., Leman M. D-Jogger: Syncing music with walking. Proceedings of SMC Conference 2010, Barcelona. 2010:451-456.
Praamstra P., Stegeman D.F., Cools A.R., Horstink M.W.I.M. Reliance on external cues for movement initiation in Parkinson’s disease. Evidence from movement-related potentials. Brain. 1998;121:167-177.
Taniwaki T., Okayama A., Yoshiura T., Togao O., Nakamura Y., Yamasaki T., Ogata K., Shigeto H., Ohyagi Y., Kira J., Tobimatsu S. Functional network of the basal ganglia and cerebellar motor loops in vivo: Different activation patterns between self-initiated and externally triggered movements. Neuroimage. 2006;31:745-753.
Thaut M.H. Rhythmic Auditory Stimulation in rehabilitation of movement disorders: a review of current research. Music Perception. 2010;27:263-269.
Sacks O. Przebudzenia. 2011 Zysk i S-ka Wydawnictwo.
Wu T., Hallet M. The cerebellum in Parkinson’s disease. Brain. 2013;696-709.

Tomasz Waraksa