[massagewarsaw]

Bardzo istotnym elementem procesu rehabilitacji poudarowej jest budowa świadomości pacjenta oraz jego bliskich na temat możliwości funkcjonowania po zachorowaniu. Od początku terapii to oni są jej punktem kluczowym, dlatego ich wiedza powinna być jak największa, a oczekiwania jak najbardziej zbliżone do rzeczywistych (chociaż wiem, że jest to niesamowicie trudne).

Jestem zwolennikiem wytyczania jasno określonych celów i kontrolowania ich realizacji, a także szukania przyczyn ewentualnych niepowodzeń. Jednym z najtrudniejszych elementów terapii, a czasami wręcz niemożliwym, jest próba odpowiedzi na pytanie – na ile możemy usprawnić rękę? Gdzie jest ta magiczna granica, której już się nie uda przeskoczyć? Czego możemy się spodziewać?

We wcześniejszym wpisie wspominałem dlaczego terapia kończyny górnej jest taka trudna, teraz spróbujemy bliżej określić czynniki, które wpływają na to w jakim stopniu może wrócić funkcja kończyny górnej. Chciałem także zaznaczyć, że takie „rokowania” nigdy nie są trafne w 100%. Organizm, a już na pewno jego neurologiczna część rządzi się często swoimi prawami.

1. Spontaniczna poprawa. Zaczynamy od dnia „0″, od kilku godzin po zachorowaniu i wizyty na oddziale intensywnej terapii. Organizm sam zaczyna sprzątać bałagan, który narobił się po uszkodzeniu mózgu. Czasami wychodzi mu to rewelacyjnie i możemy tu mówić o zjawisku spontanicznej poprawy.

Pozwolę to sobie zobrazować – mamy dwie osoby, w tym samym wieku, tej samej płci, z takim samym uszkodzeniem – u jednej z nich wszystko wraca do normy w zaskakująco szybkim tempie, u drugiej po latach nie zmieni się nic. Biller J. i wsp. (1990) przedstawili badania, w których u części pacjentów objawy wycofały się w przeciągu kilku godzin od ich wystąpienia bez podjęcia specjalistycznej interwencji. Proces ten jest charakterystyczny dla pierwszych dni, bądź tygodni od zachorowania i wpływa na niego wiele różnych czynników.

Chciałem także w tym miejscu zaznaczyć , że porównywanie własnego stanu funkcjonalnego do stanu osoby z łóżka obok nie zawsze jest dobrym rozwiązaniem. Ludzkie ciało jest czymś niepowtarzalnym, indywidualnym i w taki sam sposób należy je odbierać.

Źródłem informacji na temat stanu neurologicznego oraz funkcjonalnego powinien być zespół osób składający się z lekarza, fizjoterapeuty, terapeuty zajęciowego, neuropsychologa i neurologopedy. Oni powinni stanowić najbardziej wiarygodne źródło informacji.

2. Wiek. Wydaje się być oczywistym, że osobom w podeszłym wieku ciężej będzie się uporać ze skutkami udaru i faktycznie badania jednogłośnie wskazują, iż ryzyko niskiej poprawy funkcjonalnej wzrasta liniowo wraz z wiekiem pacjenta. I tu mała uwaga. Udar mózgu jest czymś charakterystycznym dla określonego przedziału wiekowego, tak więc, gdy dotyczy osób młodych to powinna zapalić się lampka ostrzegawcza alarmująca, że udar może być efektem innego schorzenia. Należy wtedy wziąć to „pod lupę”.

3. Lokalizacja ogniska udarowego. Sprawa niesłychanie ważna i jeszcze częściej zaniedbywana. Zbierając informacje od lekarza na temat stanu zdrowia powinno paść pytanie – która część mózgu jest uszkodzona, za co ona odpowiada i czego można się spodziewać? Mózg jest niesłychanie wyspecjalizowany i podzielony na określone części odpowiedzialne za różne funkcje. Ognisko udarowe to określony fragment, który uległ uszkodzeniu.

Badania dowodzą, że uszkodzenie „głębokich” części mózgu związane jest z ryzykiem niskiej poprawy kończyny górnej. Podobnie może być w przypadku uszkodzenia określonej części płata czołowego bądź ciemieniowego – gdzie znajdują się ośrodki odpowiedzialne za odbieranie informacji czuciowej, bądź generowanie informacji ruchowej. Komórek odpowiedzialnych za takie informacje, pochodzące lub płynące do ręki, jest o wiele więcej niż w przypadku innych części ciała.

4. Półkula mózgowa. Niektóre zespoły neurologiczne są ściśle powiązane z uszkodzeniem konkretnej półkuli mózgowej. Tak więc zespół zaniedbywania połowiczego jest najczęściej efektem uszkodzenia prawej półkuli mózgowej, a zaburzenia mowy o typie afazji, zespół odpychania czy apraksja (niemożność wykonywania wyuczonych czynności pomimo braku niedowładu) są związane z uszkodzeniem lewej półkuli mózgu. Wszystkie te zjawiska, a w szczególności zespół zaniedbywania połowiczego lub apraksja wpływają w sposób negatywny na możliwości odzyskania funkcji kończyny górnej.

5. Czas. Bardzo ważny, ale także sporny wątek poruszający istotną kwestię – przez ile czasu po udarze mózgu możma jeszcze liczyć na jakąś poprawę? Uważam, że nie ma takiego momentu kiedy mówimy stop, z tego nic już nie będzie. Terapia ma swoje etapy i na każdym z nich powinny być wytyczane odpowiednie cele, tak aby podejmowane przez nas działania były sensowne.

Po upływie długiego czasu szanse na progres mogą być już małe, jednak ważne jest to, aby utrzymać to co udało nam się wypracować i zapobiec pewnym powikłaniom. Wyniki różnych badań jak i własna obserwacja nie dają pewnej odpowiedzi na pytanie – jak długo? I dobrze, zawsze zostawia nam to pole manewru. Największa poprawa funkcji kończyny górnej z reguły następuje pomiędzy 1 tygodniem a 1 miesiącem od zachorowania.

Uważam, że to okno czasowe można spokojnie wydłużyć do czasu 6-8 miesięcy. Zaobserwowałem, iż w okresie ponad roku po udarze pacjenci często zatrzymują się na pewnym etapie, który później jest coraz trudniej przeskoczyć a efekty nie są już tak spektakularne – jednak i w tym momencie nie należy przerywać terapii. Wiadomo, że z upływem czasu (na pewno już po upływie 2 lat) pole do popisu jest coraz mniejsze i często skupiamy się już na profilaktyce, aby nie dopuścić do regresu. Jednak pragnę podkreślić, że nie dotyczy to wszystkich przypadków.

6. Początkowy stan neurologiczny. Jest co chyba najważniejszy, jednakże najbardziej mylący predyktor możliwej poprawy. Można założyć, że im gorzej jest na początku, tym trudniej będzie później. Owszem, brak jakiegokolwiek ruchu w całej kończynie (plegia) nie wróży niczego dobrego, a już na pewno pełnego odzyskania funkcji ręki.

Bardzo dobrym znakiem jest pojawienie się jakiegokolwiek ruchu w kończynie w przeciągu pierwszych dni, bądź tygodni od momentu zachorowania. Oprócz jakości tego ruchu, ważna jest ilość odcinków kończyny w których się pojawia. Najbardziej cieszącą prognozą jest pojawienie się ruchu palców, co może być oznaką bardzo dobrej poprawy.

Reasumując, wyróżniliśmy kilka czynników, które faktycznie mogą nam przybliżyć odpowiedź na pytanie – jak wiele możemy osiągnąć? Jednak nie powinniśmy ich traktować jako wyroczni.

Neurorehabilitacja potrafi być zaskakująca i może być wiele punktów zwrotnych w trakcie terapii. Osobiście lubię ją porównywać do procesu nauki i doskonalenia pewnych elementów.

Wiadomo, że jak w każdym rzemiośle wymaga to czasu, poświęcenia i cierpliwości, które na pewno zaowocują. Powinniśmy być głównie skoncentrowani na tym co mamy teraz, w danym momencie i jak to możemy wykorzystać, aby osiągnąć coś więcej. Ale też pamiętajmy, że czasami nie da się wygrać, nie możemy wygrać i osiągnąć to co byśmy chcieli. Ale to nie ma nic wspólnego z przegrywaniem.

Bibliografia:
1. Alexander M.P. Stroke rehabilitation outcome. A potential use of predictive variables to establish levels of care. Stroke. 1994;25:128-134.
2. Beebe J.A., Lang C.E. Active range of motion predicts upper extremity function 3 months after stroke. Stroke. 2009;40:1772-1779. 3. Biller J., Love B.B., III Marsh E.E., Jones M.P., Knepper L.E., Jiang D., Adams H.P., Jr and D.L Gordon. Spontaneous improvement after acute ischemic stroke. A pilot study. Stroke. 1990;21:1008-1012.
4. Di Carlo A., Lamassa M., Baldereschi M., Pracucci G., Basile A.M., Wolfe Ch.D.A., Giroud M., Rudd A., Ghetti A., Inzitari D. Sex differences in the clinical presentation resource use, and 3-month outcome of acute stroke in Europe: Data from multicenter multinational hospital-based registry. Stroke. 2003;34:1114-1119.
5. Jehkonen M., Ahonen J.P., Dastidar P., Koivisto A.M., Laippala P., Vilkki J., Molnar G. Visual neglect as a predictor of functional outcome one year after stroke. Acta Neurologica Scandinavica. 2000;101:195-201.
6. Jørgensen H.S., Reith J., Nakayama H., Kammersgaard L.P., Raaschou H.O., Olsen T.S. What determines good recovery in patients with the most severe stroke? The Copenhagen stroke study. Stroke. 1999;30:2008-2012.
7. Kwakkel G., Kollen B.J., van der Grond J., Prevo A.J. Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke. Stroke. 2003;34:2181-2186.
8. Mirbagheri M.M., Rymer W.Z. Time-course of changes in arm impairment after stroke: Variables predicting motor recovery over 12 months. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008;89:1507-1513.
9. Shelton F. de N.A.P., Reding M.J. Effect of lesion location on upper limb motor recovery after stroke. Stroke. 2001;32:107-112.

Tomasz Waraksa