[massagewarsaw]

Skręcenie stawu to uraz stawu, przy którym dochodzi do nadmiernego naciągnięcia więzadeł okołostawowych i torebki stawowej bez przemieszczenia się powierzchni stawowych względem siebie. Więzadła mają genetycznie uwarunkowany określony stopień rozciągliwości i po zaprzestaniu działania bodźców naprężających powracają do długości wyjściowej. Uszkodzenia więzadeł powstają wskutek nagłego zadziałania zbyt dużej siły.

Postępowanie lecznicze, niezależnie od uszkodzenia, w pierwszym okresie po wystąpieniu urazu ma na celu złagodzenie objawów bólowych, obkurczenie uszkodzonych naczyń krwionośnych, zmniejszenie krwawienia wewnętrznego i minimalizację obrzęku. Leczenie w pierwszych 3 dniach po urazie obejmuje stosowanie zimnych okładów na obolałe miejsce i bezwzględne unieruchomienie chorej kończyny w opatrunku uciskowym oraz ułożenie jej powyżej poziomu serca. Przeprowadza się również masaż i ćwiczenia kontrlateralne.

Skręcenia stawowe dzieli się na lekkie, średnie i ciężkie. Diagnozowanie uszkodzonych więzadeł nastręcza dużo kłopotu, w związku z występowaniem silnego bólu i znacznego obrzęku. Przerwane więzadła, które natychmiast upośledzają całkowicie czynność stawu, są najczęściej wykrywane i odpowiednio leczone. Gorzej przedstawia się sytuacja z uszkodzeniami lekkimi i średnimi, które najczęściej występują i powodują trwałe rozciągnięcie więzadła, prowadząc do destabilizacji stawu.

W okresie wczesnym uszkodzenia więzadła istniejący obronny skurcz mięśnia utrudnia wykrycie niestabilności stawu, zanim nie znieczuli się obolałego miejsca. Proces gojenia się więzadła jest taki sam przy leczeniu zachowawczym, jak i przy leczeniu operacyjnym, przy czym drugi sposób leczenia polepsza jakość gojenia, przez co powstaje mniejsza blizna.

Skręcenia lekkie

Skręcenia lekkie charakteryzują się uszkodzeniem małej liczby włókien więzadła, małą bolesnością, niewielkim krwiakiem i obrzękiem, brakiem ruchów patologicznych i nieznacznym upośledzeniem funkcji stawu. Po 3 dniach od wystąpienia urazu przeprowadza się masaż i ćwiczenia kontralateralne, a uszkodzoną kończynę kąpie się raz w ciepłej (ok.40°C) raz w zimnej (ok.l5°C) wodzie i stosuje się ćwiczenia czynne w odciążeniu lub ćwiczenia samowspomagane chorego stawu bez wywoływania bólu.

Wskazane jest rozpoczęcie masowania, powyżej miejsca urazu, za pomocą głaskania, rozcierania i ugniatania. Przy istnieniu obrzęku stawu należy stosować drenaż limfatyczny całej kończyny, w szczególnych przypadkach nawet trzy razy dziennie. Po tygodniu od doznania urazu nadal wykonuje się masaż i ćwiczenia kontralateralne oraz na chorej kończynie ćwiczenia izometryczne i ipsilateralne, kilka razy dziennie, a także drenaż limfatyczny przy istniejącym obrzęku.

Po ustąpieniu obrzęku można wykonać masaż stawowy centryfugalny z zastosowaniem środków wspomagających masaż (przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe) i ogólny masaż stawu z wykorzystaniem głaskania, rozcierania i ugniatania, bez wywoływania bólu. Zaleca się masaż okostnowy na okolicy chorego stawu z wcieraniem kompozycji olejków eterycznych. Po dwóch tygodniach w dalszym ciągu wykonuje się masaż i ćwiczenia kontralateralne oraz masaż stawowy centryfugalny i okostnowy, ćwiczenia czynne i czynne z oporem, aż do granicy bólu.

Całkowite obciążenie kończyny chorej i trening siłowy, głównie mięśni działających na staw wprowadza się po upływie 3 tygodni od urazu. Przy utrzymujących się zbyt długo dolegliwościach stawu i tkanek okołostawowych należy zalecić masaż segmentarny, a także ćwiczenia czynne z oporem w odciążeniu i kolejno ćwiczenia zapewniające ruchomość stawu w pełnym zakresie.

Skręcenia średnie

Skręcenia średnie charakteryzują się uszkodzeniem dużej liczby włókien więzadła, silnym bólem, obszernym krwiakiem i obrzękiem znacznego stopnia. Pojawiają się też ruchy patologiczne i dochodzi do upośledzenia czynności stawu. Postępowanie lecznicze w pierwszych 3 dniach po urazie obejmuje stosowanie zimnych okładów na obolałe miejsce, unieruchomienie bezwzględne kończyny z opatrunkiem uciskowym i ułożenie jej powyżej poziomu serca. Po tym okresie po ustąpieniu dużego obrzęku zakłada się opatrunek gipsowy na 2–6 tygodni.

W tym czasie przeprowadza się masaż i ćwiczenia kontralateralne oraz ćwiczenia izometryczne i ipsilateralne, kilka razy dziennie, na kończynie chorej. Po usunięciu opatrunku gipsowego następuje okres unieruchomienia względnego, w czasie, którego postępowanie lecznicze podobne jest do leczenia w skręceniach lekkich.

Skręcenia ciężkie

Skręcenia ciężkie to całkowite przerwanie więzadła, przy którym występuje silny ból i obrzęk znacznego stopnia oraz duża niestabilność stawu. Postępowanie lecznicze w pierwszej kolejności obejmuje stosowanie zimnych okładów, unieruchomienie bezwzględne kończyny i ułożenie jej powyżej poziomu serca.

Te czynności przeprowadza się do momentu zabiegu chirurgicznego, obejmującego zszycie więzadła i torebki stawowej, po którym następuje unieruchomienie bezwzględne w opatrunku gipsowym, uzależnione od procesu gojenia się. Po usunięciu gipsu stosuje się unieruchomienie względne, w czasie, którego usprawnianie rehabilitacyjne podobne jest do leczenia w skręceniach średnich.

Zwichnięcia

Zwichnięcie jest to przemieszczenie powierzchni stawowych kości względem siebie. W pierwszej kolejności należy nastawić zwichniętą kość i unieruchomić staw na pewien czas. Następnie przeprowadza się leczenie usprawniające, które obejmuje okres unieruchomienia i okres po likwidacji unieruchomienia. W pierwszym okresie wykonuje się masaż i ćwiczenia kontralateralne oraz masaż i ćwiczenia izometryczne na częściach kończyny chorej, nie objętych unieruchomieniem.

W drugim okresie masowaniem obejmuje się kończynę chorą wraz z częścią nie masowaną. Należy używać środków natłuszczających i odżywczych albo olejków aromatycznych z rumianku i lawendy. W przypadku występowania obrzęku wskazany jest drenaż limfatyczny. Pierwsze zabiegi wykonuje się delikatnie, powierzchownie, a po kilku zabiegach energicznym masażem można objąć tkanki głębiej położone, masując na bazie kompozycji olejków eterycznych.

Jeżeli w trakcie unieruchomienia powstały przykurcze stawowe, to należy zastosować masaż przy przykurczach, gdy występują zaniki mięśniowe, trzeba przeprowadzić masaż izometryczny. W przypadkach skomplikowanych i trwających zbyt długo (np. w chorobach stawów i tkanek okołostawowych) wskazany jest masaż segmentarny. W trakcie masażu należy zadbać o pełny zakres ruchomości stawu, pomogą w tym ćwiczenia

Przykurcze stawowe

Przykurcz jest to wadliwe ustawienie kończyny wskutek trwałego ograniczenia zakresu ruchu w stawie. W przypadku występowania przykurczu w obrębie stawu należy jak najszybciej przystąpić do zabiegów fizykalnych, aby zapobiec objawom bólowym, pogłębianiu się przykurczu, zanikom mięśniowym, a także wpłynąć na obniżenie napięcia i wzmocnienie osłabionych mięśni. Po zastosowaniu zabiegów z zakresu ciepłolecznictwa przystępuje się do masażu likwidującego przykurcz.

W pierwszej kolejności pogłębia się przykurcz w celu rozluźnienia mięśni i stosuje się ogólny masaż rozgrzewający mięśni zginaczy i prostowników chorego stawu, stosując głaskanie, rozcieranie, ugniatanie i delikatną wibrację.

Następnie rozciąga się przykurcz do momentu wystąpienia delikatnego bólu i w takim ułożeniu przeprowadza się masaż rozluźniający na grupie mięśni zginaczy, stosując głaskanie i rozcieranie, a na mięśniach prostownikach wykonuje się energiczny, pobudzający masaż z zastosowaniem głaskania, rozcierania, ugniatania i silnej wibracji. Kolejno na okolicę stawu stosuje się masaż stawowy centryfugalny, wykonując głównie głaskanie i rozcieranie.

W fazie końcowej należy wcierać środki wspomagające masaż o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i rozgrzewającym albo masować na bazie kompozycji olejków eterycznych. Po masażu przystępuje się do ćwiczeń zwiększających zakres ruchomości w stawie. Po zlikwidowaniu przykurczu, a przy istniejących zanikach mięśniowych należy zastosować na ten mięsień czy grupę mięśni masaż izometryczny.

Choroby błony maziowej stawu kolanowego

Do najczęstszych przyczyn chorób błony maziowej stawu kolanowego należą mikrourazy, powstające przy dużych obciążeniach treningowych, które sumując się doprowadzają do wysięku w stawie. Urazy i podrażnienia błony maziowej niekorzystnie wpływają na wydolność mięśnia czworogłowego, której pogorszenie ujawnia się już po kilku dniach występowania objawów bólowych i ograniczenia czynności kończyny dolnej.

Dodatkowymi objawami ostrego podrażnienia błony maziowej są przykurcz zgięciowy i obrzęk stawu kolanowego oraz podwyższona temperatura całej okolicy. Usprawnianie lecznicze w okresie ostrym zapalenia błony maziowej obejmuje unieruchomienie kończyny oraz zastosowanie krioterapii i leków przeciwzapalnych na okolicę stawu kolanowego. Przy istniejącym przykurczu zginaczy stawu kolanowego stosuje się wyciąg z obciążeniem w celu likwidacji przykurczu, jak również w celach diagnostycznych, ponieważ niemożność uzyskania wyprostu w stawie może świadczyć o uszkodzeniu łąkotki.

W tym okresie wykonuje się masaż kontralateralny stawu kolanowego i mięśnia czworogłowego. W okresie podostrym stosuje się unieruchomienie względne stawu w pozycji wyprostnej i ucisk w postaci owinięcia kończyny kilkoma warstwami waty, w celu przyspieszenia wchłaniania wysięku i zmniejszenia uczucia napięcia. Należy pamiętać, aby unikać pozycji pionowej z obciążeniem kończyny i ułożenia kończyny chorej w zgięciu w stawie kolanowym. W tym okresie na czas rehabilitacji likwiduje się unieruchomienie i przeprowadza się masaż i ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego albo drenaż limfatyczny z ominięciem stawu kolanowego (w przypadku istniejącego jeszcze obrzęku).

Po ustąpieniu okresu podostrego wykonuje się masaż stawowy centryfugalny z zastosowaniem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwobrzękowym albo stosuje się kompozycję olejków eterycznych.

Przeprowadza się również masaż mięśnia czworogłowego i masaż okostnowy okolicy stawu. Najważniejszym elementem rehabilitacji są ćwiczenia czynne i czynne z oporem stawu kolanowego, a do czasu osiągnięcia pełnej wydolności stawu i mięśnia czworogłowego zaleca się podczas chodzenia używanie stabilizatora stawu kolanowego,

Uszkodzenia łąkotek stawu kolanowego

Staw kolanowy jest największym stawem ustroju człowieka, jest stawem zawiasowym, w którym główką są kłykcie kości udowej, a panewką kłykcie kości piszczelowej, od przodu staw jest przykryty rzepką. Ponieważ panewka jest bardzo płytka, jest ona pogłębiona przez łąkotki przyśrodkową i boczną. Łąkotki są to niepełne krążki śródstawowe, kształtu półksiężycowatego, na obwodzie grubsze, a w środku cieńsze, zbudowane z chrząstki szklistej i włóknistej. Są one połączone więzadłowo z kością udową poprzez dwa więzadła łąkotkowo-udowe. Obydwie łąkotki są połączone z przodu więzadłem poprzecznym kolana.

Dzielą one jamę stawową na dwa piętra: górne utworzone przez łąkotki i kość udową, tutaj są wykonywane ruchy zginania i prostowania. Piętro dolne znajduje się między łąkotkami a kością piszczelową, w tym miejscu są wykonywane ruchy obrotowe. Staw kolanowy jest stawem najbardziej narażonym na uszkodzenia, w związku z tym, że leży na przedłużeniu dwóch długich kości (dźwigni) kończyny dolnej i nie ma osłony mięśniowej.

Do najczęściej występujących uszkodzeń stawu kolanowego należy rozerwanie łąkotki, które następuje w wyniku zadziałania bezpośredniego urazu na łąkotkę, przy urazie skrętnym (skręt tułowia przy zablokowanej stopie), przy osłabieniu aparatu więzadłowego albo w wyniku urazu działającego od strony bocznej, przy zgiętym stawie.

Uszkodzenie łąkotki może nastąpić pod wpływem jednorazowego urazu, ale najczęściej jest wynikiem sumowania się mikrourazów, co prowadzi do pęknięcia podłużnego w płaszczyźnie poziomej lub oderwania łąkotki od torebki stawowej.

Typowymi objawami uszkodzenia łąkotki są: dobrze słyszalny trzask połączony z uczuciem przeskoczenia w stawie, ból, ograniczenie zakresu ruchu w stawie, głównie w fazie końcowej zginania lub wyprostu ze sprężystym blokowaniem stawu, występowanie wysięku i zaniku mięśnia czworogłowego.

W celu rozpoznania uszkodzenia łąkotki można przeprowadzić badanie diagnostyczne w postaci, np. testów łąkotkowych Apley'a i Bohlera. Test łąkotkowy Apley'a stosuje się u zawodnika leżącego przodem i kończynie dolnej zgiętej w stawie kolanowym do kąta 90°.

Terapeuta jedną ręką stabilizuje udo, a drugą naciska na piętę (kompresja łąkotek bocznej i przyśrodkowej), wykonując rotację podudzia na zewnątrz i do wewnątrz (test kompresyjnorotacyjny).

Drugi test (dystrakcyjnorotacyjny) przeprowadza się w tej samej pozycji wyjściowej co pierwszy, ale odciąga się podudzie (trakcja), przy równoczesnej rotacji zewnętrznej i wewnętrznej. Wystąpienie bólu przy rotacji zewnętrznej świadczy o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej, a przy rotacji wewnętrznej o uszkodzeniu łąkotki bocznej.

Test łąkotkowy Bohlera przeprowadza się u zawodnika leżącego tyłem lub siedzącego z wyprostowaną kończyną dolną w stawie kolanowym. Terapeuta jedną ręką stabilizuje udo od strony przyśrodkowej, a drugą wykonuje ruch przywodzenia podudzia, następnie zmienia ułożenie i jedną ręką stabilizuje udo po stronie bocznej, a drugą wykonuje odwodzenie podudzia.

Podczas przywodzenia (docisk na łąkotkę przyśrodkową) lub odwodzenia (docisk na łąkotkę boczną) następuje zwężenie odpowiedniej części szpary stawowej i w przypadku uszkodzenia łąkotki pojawia się ból.

Usprawnianie lecznicze zachowawcze w okresie ostrym obejmuje zastosowanie punkcji stawowej przy istniejącym krwiaku oraz unieruchomienie bezwzględne kończyny dolnej na ok. 2 tygodnie i stosowanie krioterapii na staw. W tym czasie przeprowadza się masaż i ćwiczenia kontralateralne stawu kolanowego i mięśnia czworogłowego, a także ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego chorej kończyny.

W okresie podostrym stosuje się unieruchomienie względne, usuwane na czas rehabilitacji, podczas której przeprowadza się masaż i ćwiczenia izometryczne mięśnia czworobocznego, a także masaż stawowy centryfugalny chorej kończyny z zastosowaniem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym.

W przypadku występowania obrzęku stawu należy w pierwszej kolejności wykonać drenaż limfatyczny z ominięciem stawu kolanowego. Wprowadza się stopniowo ćwiczenia czynne i czynne z oporem stawu kolanowego.

W późniejszym okresie masuje się całą kończynę dolną chorą oraz stosuje się masaż stawowy centryfugalny na bazie kompozycji olejków eterycznych, a także masaż okostnowy okolicy stawu kolanowego. W przypadku uszkodzenia łąkotki z zakleszczeniem się części łąkotki między powierzchnie stawowe, stosuje się leczenie operacyjne bezpośrednio, po którym przeprowadza się leczenie usprawniające, trwające ok. 2–3 tygodni.

W pierwszym tygodniu wykonuje się kilka razy dziennie ćwiczenia bierne stawu kolanowego do granicy bólu, ćwiczenia izometryczne mięśnia czworobocznego uda i zginaczy uda, i stosuje się krioterapię stawu kolanowego chorej kończyny, a także masaż i ćwiczenia kontralateralne stawu kolanowego i mięśnia czworogłowego uda. W drugim tygodniu przeprowadza się te same zabiegi, co wcześniej, zwiększając zakres ruchomości stawu kolanowego i intensywność ćwiczeń, powtarzając kilkanaście razy w ciągu dnia.

Wprowadza się także ćwiczenia czynne stawu kolanowego. W trzecim tygodniu zaczyna się stosować masaż kończyny dolnej chorej, ze szczególnym uwzględnieniem mięśnia czworogłowego uda i zginaczy uda, i masaż stawowy centryfugalny z użyciem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym.

W przypadku występowania obrzęku stawu kolanowego w pierwszej kolejności wykonuje się drenaż limfatyczny. Wprowadza się ćwiczenia czynne z oporem, dostosowując obciążenie do aktualnych możliwości chorego, a także ćwiczenia na ergometrze rowerowym.

Niestabilność stawu kolanowego

Niestabilność stawu kolanowego spowodowana jest zadziałaniem urazu bezpośredniego na staw, przez co zostaje uszkodzony aparat więzadłowy. Objawami niestabilności są niepewność kolana (tzw. uciekanie kolana), niekontrolowana przesuwalność powierzchni stawowych, krwiak, ból i obrzęk.

Torebka stawowa wzmocniona jest przez więzadła: więzadło własne rzepki (hamuje ruchy zginania), więzadło poboczne strzałkowe (hamuje ruchy prostowania i ruchy obrotowe do wewnątrz), więzadło poboczne piszczelowe (hamuje ruchy prostowania i ruchy obrotowe na zewnątrz), więzadło podkolanowe skośne (hamuje ruchy obrotowe i nadmierne prostowanie stawu), więzadło podkolanowe łukowate. W stawie kolanowym znajdują się również więzadła łąkotkowo-udowe (łączą łąkotki z kością udową), więzadło poprzeczne kolana (łączy obie łąkotki) oraz więzadła krzyżowe przednie (hamuje przesuwanie podudzia do przodu) i tylne (hamuje przesuwanie podudzia do tyłu).

Na stabilność stawu kolanowego w dużej mierze wpływają sprawność i siła mięśnia czworogłowego uda. Niestabilność stawu kolanowego określana jest w 3 stopniach: stopień I – niestabilność lekka wynika z częściowego naderwania i rozciągnięcia więzadła, wiotkość stawu wynosi 35 mm, stopień II niestabilność umiarkowana –powstała przy częściowym rozerwaniu więzadła, wiotkość stawu wynosi 5–10 mm, stopień III – niestabilność duża –występuje po całkowitym zerwaniu więzadła, nieprawidłowa ruchomość stawu wynosi powyżej 10 mm.

Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego występuje częściej niż więzadła strzałkowego i przeważnie przy nadkłykciu kości udowej, po zadziałaniu urazu bezpośredniego od strony bocznej kolana, przy równoczesnej rotacji podudzia na zewnątrz względem uda, przy wyprostowanej kończynie. Przy tym urazie zostaje również uszkodzone więzadło krzyżowe przednie.

Objawia się krwiakiem, bólem w okolicy więzadła, patologicznym odwodzeniem podudzia, stwierdzanym przy zgięciu do kąta 20° oraz zwiększoną rotacją zewnętrzną. Uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego najczęściej następuje przy głowie strzałki, po zadziałaniu urazu bezpośredniego po stronie przyśrodkowej kolana, przy równoczesnej rotacji wewnętrznej podudzia względem uda, przy wyprostowanej kończynie.

Uszkodzenie cechuje się krwiakiem, bólem w okolicy więzadła, zwiększoną rotacją wewnętrzną, patologicznym przywiedzeniem podudzia, stwierdzanym przy zgięciu do kąta 20°. Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego występuje znacznie częściej niż krzyżowego tylnego i przeważnie przy guzku międzykłykciowym przednim kości piszczelowej, po zadziałaniu urazu bezpośrednio od tyłu lub na skutek mechanizmu opisanego przy uszkodzeniu więzadła pobocznego piszczelowego (opis powyżej). Uszkodzenie tego więzadła powoduje przesunięcie podudzia ku przodowi przy zgiętej kończynie i rotacji podudzia do wewnątrz. Niekiedy uszkodzeniu ulegają równocześnie łąkotki i więzadła poboczne.

Uszkodzenie charakteryzuje się krwiakiem, słabym bólem, patologicznym odwodzeniem podudzia przy wyprostowanej kończynie, jak również przy zgięciu do kąta 20°, zwiększoną rotacją zewnętrzną i występowaniem ruchu szufladkowego do przodu. Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego następuje przy guzku międzykłykciowym tylnym kości piszczelowej, po zadziałaniu urazu bezpośredniego od przodu, powoduje przesunięcie podudzia ku tyłowi przy zgiętej kończynie i rotacji podudzia do wewnątrz. Uszkodzenie objawia się krwiakiem, słabym bólem, ruchami bocznymi podudzia przy wyprostowanej kończynie oraz ruchami szufladkowymi do tyłu.

Przy uszkodzeniach aparatu więzadłowego występujące objawy bólowe nie są proporcjonalne do stopnia uszkodzenia tkanek, tzn. im większy ból, tym mniejsze uszkodzenie i odwrotnie, ponieważ przy kontuzjach dużych rozmiarów dochodzi do rozerwania większości włókien nerwowych i nie występuje przewodnictwo nerwowe.

Podobna sytuacja dotyczy powstającego krwiaka im mniejszy krwiak tym należy
spodziewać się uszkodzenia ważniejszych struktur anatomicznych kolana (głównie więzadeł). Duży krwiak powstaje najczęściej na skutek naruszenia ciągłości torebki stawowej. Usprawnianie lecznicze uzależnione jest od rozmiarów uszkodzenia, tzn. uraz pojedynczego więzadła najczęściej kwalifikuje się do leczenia zachowawczego, natomiast uszkodzenie dwu lub więcej więzadeł albo więzadła i łąkotki jest wskazaniem do zabiegu chirurgicznego. W leczeniu osób młodych i sportowców najczęściej stosuje się leczenie operacyjne.

Uszkodzenia więzadeł pobocznych stawu kolanowego

Uszkodzenie więzadeł pobocznego piszczelowego i pobocznego strzałkowego następuje w wyniku zadziałania urazu bezpośredniego po odpowiedniej strome (silne odwodzenie lub przywodzenie) z równoczesną rotacją podudzia względem uda przy wyprostowanej kończynie. Przy uszkodzeniu więzadła pobocznego piszczelowego najczęściej ulega też uszkodzeniu więzadło krzyżowe przednie, a uszkodzeniu więzadła pobocznego strzałkowego może towarzyszyć niedowład lub porażenie nerwu strzałkowego w związku z jego rozciągnięciem. Przy świeżych urazach chory początkowo może chodzić o własnych siłach, a objawy bólowe zwiększają się stopniowo, osiągając maksimum następnego dnia. Chory podczas chodzenia ma uczucie niepewności i bocznej niestabilności stawu kolanowego.

Usprawnianie lecznicze przy uszkodzeniach niewielkiego stopnia (staw musi być stabilny w wyproście, w zgięciu do 30°, a boczna niestabilność nie może przekraczać 10°) obejmuje leczenie zachowawcze. Stosuje się nakłucie stawu w celu opróżnienia jamy stawu z płynu oraz opatrunek gipsowy na całą kończynę w pozycji niewielkiego zgięcia i w koślawości lub szpotawości, wpływający na maksymalne zbliżenie przyczepów i rozluźnienia więzadła krzyżowego przedniego. W tym czasie, tzn. przez okres ok. 4 tygodni przeprowadza się masaż i ćwiczenia kontralateralne, wykorzystując odczyn konsensualny i intensywne ćwiczenia izometryczne mięśni podudzia i uda kończyny chorej.

Po zlikwidowaniu unieruchomienia stosuje się drenaż limfatyczny przy istniejącym obrzęku albo masaż, ze szczególnym uwzględnieniem mięśni brzuchatego łydki i czworogłowego uda. Wprowadza się też ćwiczenia bierne, czynno-bierne i czynne chorej kończyny. Po zabiegach rehabilitacyjnych zawodnik powinien zakładać stabilizator stawu kolanowego, co umożliwi mu lokomocję przy pomocy kul łokciowych. Po 2 tygodniach od rozpoczęcia usprawniania chorej kończyny wprowadza się masaż stawowy centryfugalny z zastosowaniem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym albo kompozycję olejków eterycznych.

Stosuje się również masaż i ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowego uda i brzuchatego łydki oraz ćwiczenia czynne kończyny dolnej chorej. Po kolejnych 2 tygodniach wykonuje się zabiegi wcześniejsze i masaż okostnowy okolicy stawu kolanowego, a także stopniowo wprowadza się ćwiczenia czynne z oporem. Po 2 miesiącach od urazu można częściowo obciążać kończynę dolną chorą. Przy niestabilności III stopnia stosuje się leczenie operacyjne, polegające na połączeniu końców więzadła.

Rokowanie na wyleczenie zależne jest od rozległości uszkodzenia, miejsca zerwania więzadła i rehabilitacji. Oderwanie więzadła w okolicy przyczepu daje dużą szansę na pozytywny wynik leczenia, ze względu na dobre ukrwienie miejsca zszycia. Przed zabiegiem należy zadbać o wystarczające napięcia izometryczne mięśni kończyny chorej i uzyskanie pełnego zakresu ruchomości w stawie kolanowym. Leczenie usprawniające jest podobne do stosowanego w leczeniu zachowawczym.

Uszkodzenia więzadeł krzyżowych stawu kolanowego

Do uszkodzenia więzadeł krzyżowego przedniego lub tylnego dochodzi wskutek urazu bezpośredniego, działającego na podudzie (od przodu lub od tyłu), przy zgiętym stawie kolanowym. Zawodnik z zerwanym jednym z więzadeł ma uczucie niepewności i osłabienia stawu kolanowego przy obciążaniu kończyny dolnej chorej, a zerwanie obu więzadeł powoduje przedniotylną niestabilność kolana i znaczne ograniczenie wydolności chodu. W celu sprawdzenia uszkodzenia więzadeł krzyżowych przeprowadza się badanie ruchów szufladkowych, które wykonuje się u zawodnika leżącego tyłem, z kończyną dolną badaną zgiętą w stawie kolanowym do kąta 90° i stopą opartą o podłoże.

Terapeuta siadając na stopie badanej kończyny stabilizuje podudzie, a rękami obejmuje podudzie poniżej stawu kolanowego. Następnie próbuje wykonać ruchy golenią do przodu i do tyłu. W przypadku zerwania więzadła krzyżowego przedniego podudzie łatwo przesunie się do przodu, natomiast przy zerwaniu więzadła krzyżowego tylnego podudzie przesunie się łatwo do tyłu. Minimalne przesunięcie do przodu goleni jest normalne jeżeli występuje również w drugiej kończynie.

W przypadku uszkodzenia jednego więzadła najczęściej stosuje się leczenie zachowawcze, polegające na unieruchomieniu kończyny opatrunkiem gipsowym na okres ok. 2 miesięcy z równoczesnym intensywnym ćwiczeniem izometrycznym i izotonicznym mięśni uda kończyny chorej oraz stosowaniem masażu i ćwiczeń kontralateralnych.

U sportowców i osób młodych w takim przypadku zwyczajowo przeprowadza się leczenie operacyjne. Zerwanie obu więzadeł jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego, ponieważ wczesne połączenie końców więzadła rokuje pozytywnie na powrót do uprawianej dyscypliny sportu Usprawnianie lecznicze po rekonstrukcji więzadeł krzyżowych przedniego i tylnego rozpoczyna się już w dniu zabiegu. Po operacji kończynę dolną chorą umieszcza się w specjalnej szynie, za pomocą, której będzie można prowadzić ćwiczenia bierne. Wykonuje się ćwiczenia zginania i prostowania w zakresie 0–40°, w seriach po kilkadziesiąt ruchów, w zależności od możliwości chorego. W przerwach między seriami na staw kolanowy stosuje się zimne okłady, w celu uniknięcia wystąpienia obrzęku.

Na kończynie zdrowej przeprowadza się masaż i ćwiczenia kontralateralne. W kolejnych dniach po zabiegu prowadzi się w dalszym ciągu ćwiczenia bierne w szynie, zwiększając codziennie zakres ruchu o ok. 10°, a także liczbę powtórzeń w seriach, masaż i ćwiczenia kontralateralne. Między poszczególnymi seriami ćwiczeń stosuje się elektrostymulację na mięsień czworogłowy uda i pole magnetyczne na okolicę stawu kolanowego.

Po kilku dniach do ćwiczeń biernych, zwiększających zakres ruchu w stawie kolanowym, wprowadza się ćwiczenia utrwalające wyprost w stawie, ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda i drenaż limfatyczny kończyny z ominięciem stawu kolanowego oraz naukę chodzenia o kulach ze stopniowym obciążaniem kończyny dolnej chorej. Należy pamiętać, że nauka chodzenia powinna się odbywać przy założonym stabilizatorze stawu kolanowego.

W kolejnych dniach do powyższych ćwiczeń dołącza się ćwiczenia izometryczne prostowników i zginaczy przy zgiętym stawie kolanowym do 30° i 60°, masaż kończyny dolnej z ominięciem stawu kolanowego i masaż izometryczny mięśnia czworogłowego uda.

Po uzyskaniu pełnego zakresu ruchomości stawu kolanowego stopniowo wprowadza się ćwiczenia bierno-czynne, czynne w odciążeniu, czynne i czynne z oporem. Ważnym elementem rehabilitacji jest masaż stawowy i masaż stawowy centryfugalny stawu kolanowego z zastosowaniem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwobrzękowym albo kompozycji olejków eterycznych. Należy pamiętać, aby prowadzone ćwiczenia nie wywoływały bólu w chorym stawie i należy unikać ćwiczeń wywołujących tzw. szufladę przednią i tylną.

Skręcenia i niestabilność stawu skokowego górnego

Szkielet stopy składa się z kości stepu (kości: skokowa, piętowa, łódkowata, sześcienna i 3 kości klinowate), kości śródstopia i kości paliczków. Kości stopy łączą się z podudziem stawowo, tworząc staw skokowy górny, zwany stawem skokowogoleniowym.

Torebkę stawową wzmacniają więzadła: przyśrodkowe, składające się z 4 części (piszczelowo łódkowa, piszczelowo-piętowa, piszczelowo-skokowa przednia i piszczelowo-skokowa tylna), skokowo-strzałkowe przednie, skokowo-strzałkowe tylne i piętowo-strzałkowe. Ruchy wykonywane w tym stawie to zgięcie grzbietowe (prostowanie) i zgięcie podeszwowe (zginanie).

W obrębie stopy znajduje się staw skokowy dolny, zwany stawem skokowopiętowo-łódkowym, który wzmocniony jest przez więzadła skokowo-piętowe boczne i skokowo-piętowe przyśrodkowe. W tym stawie wykonywane są ruchy nawracania i odwracania. Uszkodzenia stawu skokowego górnego dotyczą najczęściej bocznych (strzałkowych) jego stabilizatorów (więzadeł). Do tych uszkodzeń dochodzi w wyniku urazu bezpośredniego, polegającego na odwróceniu i przywiedzeniu stopy.

Uszkodzenia bocznych stabilizatorów w wyniku skręcenia należą do poważnych kontuzji, mających wpływ na dużą niestabilność stopy. W obrębie stawu skokowego górnego wyróżnia się 3 stopnie skręceń: I stopień – skręcenie lekkie, cechuje się bólem, małym obrzękiem i pęknięciem torebki stawowej, II stopień skręcenie umiarkowane, charakteryzuje się dużym bólem, obrzękiem i krwiakiem, rozerwaniem torebki stawowej i naciągnięciem albo rozerwaniem części włókien więzadła, III stopień skręcenie ciężkie, cechuje się dużym bólem, obszernym krwiakiem i obrzękiem oraz rozerwaniem więzadeł.

Usprawnianie lecznicze zależy od stopnia uszkodzenia, a prawidłowe postępowanie przyczyni się do likwidacji niestabilności stawu skokowego i powrotu do uprawianej dyscypliny sportu. Przy skręceniach I stopnia zaleca się bezwzględne ograniczenie obciążania kończyny dolnej chorej, stosuje się jodoterapie na kontuzjowany staw a także masaż i ćwiczenia kontralateralne stopy i podudzia ze stawem kolanowym.

Po dwóch dniach można stopniowo obciążać chory staw przy użyciu opatrunku albo obuwia stabilizującego staw skokowy w okresie ok. 2 tygodni. W tym czasie przeprowadza się w dalszym ciągu masaż i ćwiczenia kontralateralne oraz ćwiczenia czynne z oporem stawu kolanowego.

Po 2 tygodniach przy istniejącym obrzęku stosuje się drenaż limfatyczny kończyny dolnej albo masaż stopy i podudzia oraz ćwiczenia bierne i bierno-czynne, zwiększające zakres ruchomości stawu (prostowanie i zginanie), bez wykonywania pronacji i supinacji. Ćwiczenia prowadzi się ostrożnie, stopniowo zwiększając zakres ruchu i z czasem zadając coraz większy opór. Nie powinny one sprawiać bólu.

Kolejno wprowadza się masaż stawowy centryfugalny z zastosowaniem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym albo kompozycji olejków eterycznych.

Przy skręceniach II stopnia, przy istniejącym obrzęku i krwiaku należy bezwzględnie unieruchomić staw opatrunkiem gipsowym na okres ok. 3 tygodni. W tym czasie stosuje się krioterapię i leki przeciwobrzękowe na kontuzjowany staw oraz masaż i ćwiczenia kontralateralne. Po zlikwidowaniu unieruchomienia zaleca się jeszcze przez 3 tygodnie podczas obciążania kończyny chorej stosowanie opatrunku lub obuwia stabilizującego staw.

Wprowadza się drenaż limfatyczny albo masaż wirowy stopy oraz podudzia, ćwiczenia czynne z oporem na staw kolanowy, a także stopniowo ćwiczenia bierne i bierno-czynne stawu skokowego bez wykonywania pronacji i supinacji.

Po tym czasie przeprowadza się masaż stawowy centryfugalny, masaż okostnowy na okolicę stawu i stopy, masaż wirowy, ćwiczenia stawu ze stopniowym wykonywaniem nawracania i odwracania. Po zabiegach zaleca się zakładanie ochraniacza na staw.

Skręcenia III stopnia leczone są operacyjnie poprzez zespolenie uszkodzonych więzadeł. Stopa winna być unieruchomiona przez okres ok. 4–6 tygodni. W tym czasie stosuje się zabiegi wykonywane w skręceniach II stopnia, po 2 tygodniach po operacji zaleca się stopniowe obciążanie kończyny dolnej w bucie stabilizującym staw skokowy.

Ćwiczenia bierne prostowania i zginania w stawie przeprowadza się w małym zakresie, do granicy bólu, a masaż stawu i podudzia wykonuje się przy użyciu środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Kolejno stopniowo wprowadza się ćwiczenia bierne pronacji i supinacji, ćwiczenia izometryczne prostowników i zginaczy stopy, a także ćwiczenia na ergometrze rowerowym. Następnie stosuje się masaż stawowy centryfugalny i okostnowy na okolicę stawu skokowego.

Niestabilność stawu ramiennego

Staw ramienny jest stawem kulistym wolnym, najbardziej ruchomym ze wszystkich stawów. Duża ruchomość jest możliwa dzięki płytkiej panewce stawowej, luźnej torebce stawowej oraz niewielkiej liczbie więzadeł. Panewkę stawową stanowi wydrążenie stawowe łopatki, a główkę głowa kości ramiennej. Ponieważ panewka jest bardzo płytka i obejmuje tylko 1/4 powierzchni stawowej główki, jest ona powiększona przez tzw. obrąbek stawowy. Więzadła wzmacniające staw to więzadło kruczo-ramienne i więzadła obrąbkowo-ramienne.

Występują też tzw. więzadła czynne, czyli ścięgna mięśni, które przebiegają nad stawem ramiennym i przyczepiają się do torebki stawowej. Do więzadeł czynnych należą ścięgna mięśni: nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego i podłopatkowego.

Ścięgna trzech pierwszych mięśni wzmacniają torebkę od tyłu, a ścięgno czwartego mięśnia wzmacnia od przodu. Obrąbek stawowy jest połączony ze ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Stabilność stawu ramiennego uzależniona jest od stanu elementów kostnych, torebki stawowej i jej więzadeł oraz mięśni, dynamiczna stabilność zależy od mięśni: dwugłowego ramienia, nadgrzebieniowego, obłego mniejszego i podłopatkowego.

Do najczęstszych przyczyn niestabilności stawu ramiennego dochodzi w wyniku zwichnięcia stawu, przy którym nastąpiło uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego, oderwanie obrąbka stawowego panewki czy też rozerwanie mięśnia podłopatkowego. Postępowanie usprawniające obejmuje leczenie zachowawcze, polegające na wzmacnianiu mięśni i na tzw. centrowaniu stawu ramiennego, albo leczenie operacyjne, stosowane w zwichnięciach nawykowych lub nawracających. W leczeniu zachowawczym zasadniczym celem jest wzmocnienie siły mięśni stabilizujących bark, szczególnie mięśni: naramiennego, podgrzebieniowego, nadgrzebieniowego, obłego mniejszego i podłopatkowego.

Celem ćwiczeń jest: nauka czynnego obniżania głowy kości ramiennej w łańcuchu zamkniętym, przy odpowiednio ustawionym barku, nauka ruchów odpychania osiowego kończyny górnej w łańcuchu półzamkniętym, a także nauka unoszenia kończyny górnej przy ustabilizowanej głowie kości ramiennej. W tym czasie przeprowadza się masaż i ćwiczenia kontralateralne ze szczególnym uwzględnieniem stawu ramiennego i obręczy barkowej oraz masaż punktowy z wykorzystaniem recepty punktowej przy bólach barków i ramion.

Po opanowaniu powyższych ćwiczeń wykonuje się ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia propriocepcji i kolejno ćwiczenia z pierwszego okresu w pozycjach uniesienia kończyny, ale w ułożeniu nie wywołującym bólu. W tym czasie dalej stosuje się masaż kontralateralny i punktowy, a także masuje się rękę, staw nadgarstkowy i przedramię kończyny chorej. Z zakresu fizykoterapii dobre efekty uzyskuje się po zastosowaniu elektrostymulacji i ultradźwięków.

Przed ćwiczeniami biernymi stawu ramiennego w pozycjach izolowanych należy zastosować miejscowo krioterapię. Po uzyskaniu zadowalających wyników rehabilitacji i po ustąpieniu bólu wprowadza się stopniowo masaż oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie stawu ramiennego i obręczy barkowej chorej kończyny.

Zespół „łokcia tenisisty”

„Łokieć tenisisty”, czyli zapalenie okołostawowe łokcia jest to zespół bólowy umiejscowiony w okolicy stawu łokciowego, będący skutkiem zapalenia przyczepów mięśni prostowników nadgarstka do nadkłykcia bocznego kości ramieniowej. Przyczyną procesu zapalnego są stany przeciążenia lub urazy stawu łokciowego. W okresie ostrym choroby stosuje się masaż karku i barków oraz kończyny górnej zdrowej (masaż kontralateralny), ze szczególnym uwzględnieniem stawu łokciowego.

W tym czasie należy wcierać w okolicę chorego stawu maści przeciwzapalne i przeciwbólowe. W okresie podostrym masuje się ramię i przedramię, a później również staw łokciowy z zastosowaniem delikatnego rozcierania. W każdym okresie przeprowadza się masaż tych części, które były masowane w okresie ostrym i wykonuje się masaż punktowy z wykorzystaniem recepty punktowej.

Niestabilność stawu łokciowego

Do niestabilności stawu łokciowego dochodzi najczęściej u sportowców uprawiających dyscypliny rzutowe (np. oszczepnicy, młociarze, koszykarze, piłkarze ręczni), a także u tenisistów wskutek nadmiernego szkodliwego obciążania stawu łokciowego. Destrukcyjny wpływ specyficznych ruchów w stawie związany jest z koniecznością wyhamowywania dużych przeciążeń, głównie w końcowej fazie rzutu.

Sumowanie się mikrourazów stawu wywołuje stany zapalne przyczepów mięśni do nadkłykcia przyśrodkowego, doprowadza do osłabienia i rozciągnięcia więzadeł, a niekiedy do rozerwania. U sportowców wyczynowych konieczne jest leczenie operacyjne niestabilności, poprzedzone leczeniem zachowawczym.

W postępowaniu zachowawczym w pierwszej kolejności zalecamy natychmiastowe przerwanie treningów i zastosowanie względnego bezruchu stawu łokciowego, do czasu ustąpienia odczynu zapalnego. W tym czasie stosuje się masaż i ćwiczenia kontralateralne ze szczególnym uwzględnieniem stawu łokciowego. Leczenie operacyjne polega na rekonstrukcji więzadeł stawu łokciowego, po którym następuje 10–dniowy okres unieruchomienia kończyny górnej ze zgięciem stawu łokciowego pod kątem 90° i ustawionym przedramieniu w pozycji neutralnej.

W tym czasie należy w dalszym ciągu prowadzić zabiegi z okresu leczenia zachowawczego, a także wskazane jest, aby sportowiec wykonywał ćwiczenia ręki kończyny górnej chorej. Po okresie unieruchomienia przez 4–6 tygodni stopniowo wprowadza się ćwiczenia czynne stawu łokciowego i barkowego, i ćwiczenia wzmacniające mięśnie przedramienia i stawu nadgarstkowego.

Stosuje się również masaż i ćwiczenia kontralateralne, a także masaż karku i obręczy barkowej, ręki, stawu nadgarstkowego i przedramienia, dostosowując siłę poszczególnych technik do odczuć sportowca. Zaleca się przeprowadzenie masażu punktowego z wykorzystaniem recepty punktowej przy bólach stawu łokciowego. Przez kolejne 10 tygodni stopniowo wprowadza się ćwiczenia wzmacniające mięśnie stawu barkowego i łokciowego z wyłączeniem gwałtownych ruchów chorego stawu. Masażem obejmuje się całą kończynę górną chorą, szczególnie ostrożnie masuje się staw łokciowy.

Jeśli podczas masażu występuje ból w stawie łokciowym, należy omijać tę okolicę przez kilka tygodni. W dalszym ciągu stosuje się masaż karku i obręczy barkowej oraz masaż punktowy. Po 4 miesiącach od zabiegu chirurgicznego stopniowo wprowadza się ćwiczenia rzucania piłki na odległość, wzmacniania siły i szybkości, wydłużając czas zajęć. Po 10–12 miesiącach, jeżeli staw odzyskał pełną ruchomość, a mięśnie pełną siłę i podczas rzucania nie występuje ból, sportowiec może rozpocząć normalne treningi.

Źródło: Wykonywanie masażu w urazach sportowych 322[12].Z3.03 / Katarzyna Zarębska / Wydawca Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy Radom 2007„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego” lek. med. Ewa Rusiecka lek. med. Konrad Szymczyk Opracowanie redakcyjne: mgr Katarzyna Zarębska Konsultacja: mgr Ewa Kawczyńska-Kiełbasa