[massagewarsaw]

Pierwotnymi bólami głowy nazywane są bóle występujące samoistnie, w sposób nawracający, nie będące objawami innej choroby organicznej lub urazu. Należą do nich: migrena, napięciowy ból głowy i klasterowy ból głowy. Każdy, z wymienionych rodzajów bólów głowy, w znaczący sposób utrudnia codzienne funkcjonowanie i stanowi poważny problem terapeutyczny, ze względu na swoją uporczywość oraz trudną do uchwycenia przyczynę.

Ten post jest próbą odpowiedzenia na pytanie, czy w przypadku migreny lub napięciowego bólu głowy fizjoterapeuta ma coś do roboty, a jeśli tak, to które z narzędzi fizjoterapeutycznych mają szansę dać pozytywny efekt.

Migrena

Według światowej Organizacji Zdrowia migrena plasuje się na 19. pozycji listy schorzeń, które utrudniają codzienne funkcjonowanie i obniżają znacząco jakość życia. Etiologia i patogeneza migreny pozostają niejasne. IASP (International Association for the Study of Pain) skłania się do teorii mówiącej, że podłożem migreny są zmiany neuronalne w mózgu, skutkujące z kolei zmianami naczyniowymi.

Nie bez znaczenia jest też podłoże dziedziczne, które naświetlono w badaniach genetycznych wskazujących na zaangażowanie szlaków glutaminianu w patogenezie migreny. Istnieje podział na migrenę epizodyczną (atak bólu głowy mniej niż 15 dni w miesiącu) oraz chroniczną (ból głowy więcej niż 15 dni w miesiącu).

Jak bardzo ból głowy może utrudnić życie można znaleźć w relacjach pacjentów cierpiących na długotrwałe migreny, którzy mówią o pragnieniu „odcięcia sobie głowy” lub „włożeniu głowy między drzwi i zatrzaśnięciu ich”, żeby tylko pozbyć się bólu. Ból głowy dręczył Carolla – autora „Alicji w krainie czarów”- czego świadectwem są te fragmenty książki, które mówią o rośnięciu lub zmniejszaniu się Alicji.

Podobne doświadczenie nęka osoby cierpiące na uporczywy ból głowy a nazwane zostało Syndromem Alicji w Krainie Czarów (wrażenie rośnięcia i wypełniania sobą całego pomieszczenia lub uczucie zmniejszania ciała i „bycia małym okruchem w wielkim pomieszczeniu”). Pierwszy opis migreny pochodzi z I wieku n.e., jego autorem jest Areteusz z Kapadocji, który w swoim opisie używa nazwy „heterocrania”.

Galen nazywał ból głowy „craneą” a później nazwa ta przekształcona została w „hemicranię”, ze względu na topografię połowiczą bólu.

Kryteria diagnostyczne migreny (wg ICHD-2)

A. Co najmniej 5 ataków spełniające kryteria B-D
B. Napady bólu głowy trwające 4-72 godzin (nie poddający się leczeniu lub leczony nieskutecznie)
C. Bóle głowy mają co najmniej 2 z poniższych objawów:
• Jednostronna lokalizację
• Charakter pulsujący
• Umiarkowane do silnego natężenie bólu
• Nasilają się lub są wywoływane przez rutynową aktywność fizyczną (np. chodzenie, wchodzenie po schodach)
D. W czasie bólu głowy występuje co najmniej jeden z poniższych objawów:
• Nudności i/lub wymioty
• Foto- I fonofobia
E. Nie związane z innym schorzeniem

Charakterystycznym dla migreny jest występowanie aury na krótko przed atakiem bólu głowy (5-60 min). Są to jakiekolwiek objawy neurologiczne np. objawy wzrokowe (np. migocący punkt świetlny, zygzaki), objawy somatosensoryczne (np. parastezje) problem z mówieniem, rzadko objawy motoryczne. Wystąpienie aury związane jest z tzw. rozprzestrzeniającą się depresją korową (Cortical spreading depression – CSD). CSD powoduje przejściową utratę funkcji kory, spowodowaną rozprzestrzeniająca się z prędkością 3mm/min falą depolaryzacji włókien nerwowych.

Andrzej Rakowski zwraca uwagę na fakt, że migrenę można też potraktować jak indywidualny zespół objawów, związany z czynnościową zmianą stanu konkretnych tkanek. Dzieli on bóle głowy na migreny wegetatywne (połowicze bóle głowy przebiegające z aurą, nudnościami, wymiotami, zaburzeniami pracy jelit itd.) oraz migreny przeciążeniowe (topografia bólu inna niż połowicza, brak objawów wegetatywnych).

Struktury ulegające czynnościowej zmianie w przebiegu migreny wegetatywnej (wg Rakowskiego):

1.Więzadła krzyżowo-biodrowe

Więzadła krzyżowo-biodrowe dzielą się na brzuszne, grzbietowe i międzykostne. Więzadła krzyżowo- biodrowe brzuszne ograniczają ruch nutacji kości krzyżowej (rotacja w przód), więzadła krzyżowo-biodrowe grzbietowe ograniczają ruch kontrnutacji kości krzyżowej (rotacja w tył), natomiast więzadła międzykostne stanowią oś obrotu kości krzyżowej. Nadmierne napięcie tych struktur ma udział w generowaniu połowiczych bólów głowy.

2. Struktury łącznotkankowe połączenia głowowo-szyjnego (Oo/C)

Stan struktur połączenia głowowo-szyjnego ma związek z napięciem więzadeł krzyżowo-biodrowych. Należą do nich:

błona szczytowo-potyliczna przednia (przedłużenie więzadła podłużnego przedniego kręgosłupa),
błona pokrywająca i przekształcająca się w więzadło podłużne tylne kręgosłupa,
błona szczytowo-potyliczna przechodząca w więzadło żółte,
więzadła zęba obrotnika (wierzchołka zęba, skrzydłowate, krzyżowe kręgu szczytowego),
torebki stawowe stawów szczytowo-potylicznych i szczytowo-obrotowych.
Struktury te odpowiadają za generowanie objawów wegetatywnych takich jak: zaburzenia widzenia (wędrujące w polu widzenia punkty, widzenie podwójne, błyski, wrażenie zaciemnienia obrazu, zniekształcenia obrazu, odjeżdżający obraz itd), zaburzenia słyszenia (tinnitus- słyszenie dźwięków nie mających zewnętrznego źródła, niedosłuch), zaburzenia smaku i węchu (znieczulica smakowa, obsesyjność smakowa i węchowa), zaburzenia czynności spojówek (nadmierne łzawienie, suchość oka), zaburzenia czynności śluzówki nosa, jamy ustnej i gardła (niedrożność nosa jedno lub obustronna niewywołana infekcją, suchość w jamie ustnej, ślinotok, kołkowatość języka).

Czynnościowe zmiany w obrębie struktur połączenia głowowo-szyjnego w połączeniu z czynnościowymi zmianami więzadeł krzyżowo-biodrowych prowadzą do patologii w obrębie mięśni gardła, zarówno gładkich jak i poprzecznie prążkowanych (globus histericus).

3. Struktury segmentu piersiowego Th4/Th5

Zaburzenia tego rejonu generują objawy: mdłości, odruchy wymiotne, wymioty i złe samopoczucie, zaburzenia rytmu serca.

4. Struktury segmentów przejścia piersiowo-lędźwiowego

Czynnościowa zmiana stanu tkanek przejścia piersiowo-lędźwiowego może mieć udział w wywoływaniu zaburzeń czynności żołądka i jelit (wzdęcia, rozwolnienia).

5. Mięsień biodrowo-żebrowy

W przypadku połowiczych bólów głowy wzmacnia objawy wegetatywne oraz wywołuje ból po tej samej stronie u podstawy czaszki.

6. Okostna wyrostka dziobiastego żuchwy

Wyrostek dziobiasty żuchwy to miejsce przyczepu m. skroniowego. Podrażnienie tego rejonu powoduje bóle skroni oraz oczodołu, odczucie wypychania oka, czasem ból zębów po tej samej stronie.

7. Kąt górny łopatki

Miejsce przyczepu dźwigacza łopatki zmienione czynnościowo generuje jednostronny ból głowy w okolicy pogranicza kości potylicznej, skroniowej i ciemieniowej.

8. Okostne wyrostków kłykciowego i jarzmowego żuchwy

Czynnościowa zmiana stanu tych rejonów odpowiada za ból w obrębie: żuchwy, policzka, nosa i zębów.

9. Staw barkowo-obojczykowy

Rejon przyczepów torebki stawu barkowo-obojczykowego, zmieniony czynnościowo, wywołuje ból okolicy ucha i wyrostka poprzecznego atlasu po tej samej stronie.

Ponadto, badania nad związkami migreny z dysfunkcjami narządu żucia wykazały,że:

u 83% pacjentów z migreną występowała bolesność palpacyjna mięśni żwaczowych,
u 34% pacjentów występowała tkliwość palpacyjna stawów skroniowo-żuchwowych,
47% pacjentów zgłaszała istnienie zaburzeń słyszenia (wrażenie zatykania uszu lub szumy uszne – tinnitus),
u 76% pacjentów zdiagnozowano bruksizm (zgrzytanie zębami),
76% pacjentów podczas napadów bólów głowy przyjmowało leki przeciwbólowe w ilościach przekraczających dopuszczalne dawki,
60% pacjentów wykazywało obniżony nastrój i depresję,
u 31% pacjentów występowało wzmożone napięcie mięśni żucia wraz z bólem mięśniowo-powięziowym,
u 23% pacjentów zdjęcie RTG stawów skroniowo-żuchwowych wykazało zaniżoną wysokość zwarcia.

W ramach wspomnianych wyżej badań, zastosowano 3 miesięczne leczenie z zastosowaniem szyny relaksacyjnej, które miało na celu zrównoważenie napięcia mięśniowego w obrębie mięśni żwaczowych. Zastosowanie szyny znacząco zmniejszyło częstość oraz nasilenie ataków bólów głowy, a w niektórych przypadkach zostały one całkowicie wyeliminowane. Jest to dobry trop w terapii migreny i pole dla działania stomatologa, fizjoterapeuty i psychoterapeuty (więcej o patomechanice stawów skroniowo-żuchwowych TU).

Napięciowe bóle głowy (NBG)

Napięciowe bóle głowy stanowią 30-80% wszystkich przyczyn bólów głowy. Charakteryzowane są jako tępe, uciskowe, ściskające i gniotące jak obręcz, promieniujące w kierunku potylicy i czoła, obejmujące tylną część szyi. Nie występują objawy wegetatywne, choć zdarza się, że przybierają postać połowiczą. Za przyczyny uważa się zespół niespecyficznego bólu mięśniowo-powięziowego (MFPS- miofascial pain syndrome), który obejmuje zasięgiem mięśnie głowy i szyi, oraz czynnościową zmianę stanu tkanek szyi, głowy i obręczy barkowej. NBG częściej dotyczy kobiet, ujawnia się w wieku 25-30 lat a szczyt zachorowań występuje w czwartej dekadzie życia. NBG dotyczy również w 5-7% dzieci.

O zespole bólu mięśniowo-powięziowego (MFPS) i punktach spustowych (TrP)

Podejrzewa się, że MFPS dotyczy ok. 55% pacjentów skarżących się na ból głowy i szyi. Z kolei MFPS wywołuje obecność TrP (punktów spustowych) w mięśniach szkieletowych.

Co trzeba wiedzieć o punktach spustowych (TrP)?

Są one hiperwrażliwymi miejscami w obrębie mięśni, które wiążą się z nadwrażliwymi, dającymi się wyczuć palpacyjnie guzkami w napiętym paśmie mięśniowym. TrP wykazuje bolesność palpacyjną, a drażniony może wywołać rzutowane dolegliwości bólowe lub reakcje wegetatywne.

Kryteria diagnostyczne dla występowania punktu spustowego to:

obecność napiętego pasma mięśniowego,
obecność nadwrażliwego miejsca w obrębie napiętego pasma,
odczuwanie bólu rzutowanego podczas stymulacji nadwrażliwego punktu,
obecność lokalnych drżeń pojawiających się podczas obstukiwania napiętego pasma mięśniowego,
mocna reakcja na ból palpacyjny,
rozpoznawanie przez pacjenta bólu wzbudzanego podczas badania,
osłabienie lub wzmożenie napięcia mięśniowego,
ból podczas rozciągania lub skurczu mięśnia.

Wyróżnia się utajone i aktywne punkty spustowe. Utajone punkty spustowe nie powodują odczucia bólu, ale wpływają na ograniczenie ruchomości, osłabienie siły mięśniowej oraz zmianę postawy ciała. Aktywne punkty spustowe wywołują ból rzutowany w różnych obszarach ciała, według specyficznego dla siebie wzorca. Oprócz tego, aktywne TrP mogą być przyczyną dolegliwości takich jak: mrowienie, drętwienie, pieczenie lub inne parestezje.

Lokalizacje typowych punktów spustowych w obrębie głowy i szyi (wg Ogrodowczyka):

m. czworoboczny – ból rzutowany: tylno-boczna strona szyi, boczna strona potylicy aż do skroni, kąt żuchwy;
m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (głowa mostkowa) – ból rzutowany: rejon mostkowego przyczepu mięśnia, kąt żuchwy, broda, potylica, policzek, rejon oczodołu i łuku brwiowego, kość ciemieniowa;
m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (głowa obojczykowa) – ból rzutowany: czoło nad łukiem brwiowym, ucho i potylica;
m. płatowaty głowy – ból rzutowany: kość ciemieniowa;
m. półkolcowy głowy – ból rzutowany: potylica po tej samej stronie;
mm. podpotyliczne – ból rzutowany: okolica potyliczna i skroniowa po tej samej stronie aż do łuku brwiowego, rejon nad uchem;
m. potyliczno-czołowy – ból rzutowany: od potylicy, przez ciemię aż do czoła i łuku brwiowego;
m. skroniowy – ból rzutowany: skroń, łuk brwiowy, policzek, górne zęby;
m. żwacz – ból rzutowany: ucho, łuk brwiowy, skroń, żuchwa, dolne zęby;
m. skrzydłowaty boczny – ból rzutowany: rejon stawu skroniowo-żuchwowego, kości jarzmowych;
m. skrzydłowaty przyśrodkowy – ból rzutowany: rejon stawu skroniowo-żuchwowego, kąt żuchwy;
m. okrężny oka – ból rzutowany: oczodół, łuk brwiowy, boczna strona nosa;
m. dźwigacz wargi górnej – ból rzutowany: rejon kości jarzmowej i bocznej strony nosa;
m. policzkowy – ból rzutowany: górne i dolne zęby trzonowe, policzek;
m. dwubrzuścowy (i cała grupa mm. gnykowych) – ból rzutowany: dno jamy ustnej, kąt żuchwy, pod uchem aż do potylicy.

Techniki terapii TrP

Najczęściej stosowaną techniką terapii punktów spustowych jest ucisk. Kompresja wpływa na rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni, co pozwala na lepsze ukrwienie danego rejonu i usprawnienie procesów metabolicznych. Przykładowa technika polega na aplikacji ciągłego ucisku bezpośrednio na punkt spustowy. Po zastosowaniu kompresji należy poczekać na rozluźnienie tkanek, po czym poszukać kolejnego miejsca ze zwiększonym oporem tkankowym. Ucisk wykonuje się kilka – kilkanaście razy, aż ból ustąpi.

W rejonie, gdzie niekorzystnym jest stosowanie bezpośredniego, głębokiego ucisku (np. w sąsiedztwie nerwów lub dużych naczyń krwionośnych), lepiej sprawdza się technika chwytu szczypcowego. Polega na uchwyceniu w palce fałdu skórno-mięśniowego, w którym występuje punkt spustowy a następnie szczypaniu i uciskaniu go, do momentu osiągnięcia rozluźnienia tkanek.

Istnieje wiele innych technik działania na TrP: pozycyjne rozluźnianie, „spray and stretch”, rozciąganie mięśni, igłoterapia, metody fizykoterapeutyczne, akupunktura, iniekcje z lidokainy. Wybór konkretnej metody uzależniony jest stanu pacjenta, jego reakcji na ból, dostępności danego rejonu dla technik manualnych itd.

O czynnościowych zmianach stanu tkanek w przeciążeniowych bólach głowy (wg Rakowskiego):

1. Mięsień czworoboczny część zstępująca i kresa karkowa górna

Czynnościowa zmiana stanu mięśnia czworobocznego prowadzi do wystąpienia bólów o topografii zbliżonej do bólu rzutowanego w przypadku punktów spustowych w obrębie tego mięśnia (patrz wyżej). Obejmują one potylicę, ciemię i czoło, występując zarówno jedno- jak i obustronnie.

2. Okostna wyrostka dziobiastego żuchwy

Tak, jak w przypadku migreny wegetatywnej, podrażnienie tego rejonu powoduje bóle skroni oraz oczodołu, odczucie wypychania oka, czasem ból zębów po tej samej stronie.

3. Mięśnie podpotyliczne i kresa karkowa dolna

Świadectwem wystąpienia czynnościowej zmiany tkanek w obrębie mm. podpotylicznych jest pojawienie się punktów spustowych w rejonie kresy karkowej dolnej. Ból u podstawy czaszki, jaki temu towarzyszy, ogranicza poruszanie głową a często występuje w sytuacjach stresowych osiągając stany ostre. Opisywany jest w literaturze pod nazwą zespołu łuku atlasu.

4. Mięsień biodrowo-żebrowy

Zmieniony czynnościowo mięsień biodrowo-żebrowy prowokuje ból w okolicy nadgrzebieniowej łopatki i u podstawy czaszki.

W odróżnieniu od migreny wegetatywnej, objawy w migrenie przeciążeniowej, zwykle nie pojawiają się kompleksowo, ale prezentują jeden, dwa objawy w tym samym czasie. W zależności od ich kombinacji mogą zostać opisane jako nerwica wegetatywna a ich występowanie wiąże się z osobniczymi wzorcami reagowania na stres ( patrz „Wpływ przeciążeń psychogennych na układ ruchu”).

Autoterapia

Skuteczna walka z przeciążeniowymi bólami głowy, nie może zaistnieć bez autoterapii. Zaleca się wykonywanie mobilizacji uciskowych bolesnych punktów, przy wykorzystaniu własnych dłoni, twardych piłek (np.tenisowych) lub innych twardych przedmiotów, podkładanych pod napięte i bolesne struktury. Automobilizacje należy powtarzać raz lub dwa razy dziennie, z uciskami trwającymi 20-30 sek, aż do zmniejszenia lub ustąpienia dolegliwości.

Podsumowanie

Standardowym postępowaniem w przypadku bólu głowy jest leczenie farmakologiczne. Większość pacjentów jednak, nie zgłasza się do lekarza, ale samodzielnie aplikuje leki przeciwbólowe. Sprzyja to przekraczaniu dopuszczalnych dawek oraz występowaniu „bólu głowy z odbicia” (pogorszenie objawów).

Duński zespół badaczy przez 15 lat monitorował grupę pacjentów z napięciowymi bólami głowy. U 45% chorych bóle głowy uległy remisji, u 39% doszło do pogorszenia objawów a aż u 16% napięciowe bóle głowy przeszły w codzienny ból głowy. Dane te przemawiają za tym, aby przestrzegać pacjentów cierpiących na napięciowe bóle głowy przed nadużywaniem leków i próbować wprowadzić niefarmakologiczne sposoby radzenia sobie z bólem.

Wg Prusińskiego codzienny ból głowy wykształca się u pacjentów w ciągu 5 lat zażywania leków przeciwbólowych i w ciągu 1,7 roku u pacjentów przyjmujących tryptany. Inne badania nad przekształcaniem migreny w codzienny ból głowy, wykazały, że u wszystkich badanych przyjmujących leki przeciwbólowe doszło do zmian w mózgu, podobnych do tych, jakie zachodzą u narkomanów.

Ze względu na powyższe fakty, warto rozważyć fizjoterapię, jako sposób radzenia sobie z pierwotnymi bólami głowy, a farmakologii nie traktować jako jedynej deski ratunku.

Literatura:

„Analiza dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia u pacjentów z klinicznie rozpoznaną migreną”, Nitecka-Buchta, Baron „Protetyka stomatologiczna” 2010.I.X
„Napięciowe bóle głowy a zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Część I. Klasyfikacja, etiopatogeneza, kryteria diagnostyczne” Chochowska, Klonowska, Ogrodowczyk, Marcinkowski, Hygeia Public Health 2015, 50(2)
„Napięciowe bóle głowy a zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Część II. Leczenie niefarmakologiczne – uwalnianie punktów spustowych (terapia manualna)” Chochowska, Klonowska, Ogrodowczyk, Marcinkowski, Hygeia Public Health 2015, 50(2)
„Terapia punktów spustowych w napięciowych bólach głowy” Chochowska, Ogrodowczyk, Klonowska, Wytrążek „Diagnostyka i postępowanie” 5/2015
„Terapia manualna holistyczna” Andrzej Rakowski , Poznań 2011
. „Anatomia funkcjonalna stawów. Kręgosłup i głowa” Kapandji, Paris 2010

Teresa Markiewska