[massagewarsaw]

Rola napięcia i integracji neuromięśniowej przepony u biegaczy
(studium przypadku)

Biegacz to nie ten, kto szybko biega. To ten, który nie ustaje w walce. - Marc Buhl

Przyjęło się mawiać, że sportowcy, szczególnie biegacze to grupa osób, którym towarzyszą typowe dla tej dyscypliny kontuzje. Jak wśród studentów fizjoterapii/ ew. samych biegaczy wspomni się o tzw. zespole shin splints to wszyscy wiedzą, co to jest, jak powstaje i co trzeba robić aby to leczyć. Trzeba jednak pamiętać, że ciało człowieka, który poddaje się treningowi biegowemu ulega niejako ,, transformacji” i nie chodzi tutaj tylko o układ mięśni, kości i stawów.

Zarówno układ pokarmowy, oddechowy, krwionośny oraz przede wszystkim nerwowy ulegają swoistym przemianom i adaptacjom. Jednak o ile narządy wewnętrzne stosunkowo prosto i łatwo dają się do nowej sytuacji przyzwyczaić, o tyle układ ruchu jest w stanie skutecznie zaburzyć ich pracę, gdyż sam w sobie adaptuje się do tego znacznie wolniej.

Chciałbym przedstawić swoje przemyślenia oraz myśl terapeutyczną, na przykładzie studium przypadku. Przemyślenia dotyczą biegaczy ( oraz innych sportowców), którzy szczególnie uskarżają się na bóle brzucha, częste kolki, czy też np bóle kręgosłupa lędźwiowego oraz np. problemy z gospodarką wodną i bólem okolicy nerek.

Niedawno do mojego gabinetu zgłosiła się młoda dziewczyna, która od ok 2 lat trenuje bieganie. Obecnie jest w stanie przebiec półmaraton. Powodem konsultacji było uczucie dziwnej sztywności w tułowiu, która to pojawiała się po ok. 10 kilometrze biegu. Do dodatkowych objawów ,,pozornie” niezwiązanych z dolegliwościami były problemy z oddawaniem moczu, uczucie parcia na pęcherz.

Po dokładnej analizie posturalnej i szczegółowemu badaniu manualnemu stwierdziłem, że pacjentka ma klatkę piersiową ustawioną mocno wdechowo, dolne żebra szeroko i wysoko usytuowane. Biegaczka oddychała torem typowo górno żebrowym. Dodatkowo w trakcie badania pacjentka dopowiedziała, że często po lub w trakcie treningu interwałowego zaczyna czuć dziwny, tępy ból w okolicy szyi i lekko ręce zaczynają jej ,,drętwieć”.

Pozornie można by rzec, że problem ten jest stricte natury internistyczno - neurologicznej. Jednak z biomechanicznego punktu widzenia postawa taka, szczególnie klatka piersiowa ustawiona wdechowo powoduje następującą kaskadę zmian w ciele:

- w wyniku wdechowego ustawienia klatki piersiowej stawy żebrowo kręgowe są hipomobilne ( wykazują zmniejszoną ruchomość)

- przepona na wdechu musi ulegać opuszczeniu w dół, zatem permanentnie źle ustawiona spycha wszystkie trzewia w dół do miednicy powodując ich kompresję. U kobiet dodatkowo dochodzi do tzw. ,,torsji” macicy. W wyniku zaburzenia napięcia mięśni międzyżebrowych, które z kolei stają się bardzo napięte, panuje zbyt duża różnica ciśnień w jamie klatki piersiowej względem jamy brzusznej. Jeżeli wszystkie trzewia ulegają kompresji w kierunku miednicznym to również zaczynają napierać na dno macicy i przy skrętach tułowia połączonych ze zgięciem bocznym sam narząd rodny u kobiety ulega wzmożonej kompresji i podlega działaniu sił skrętnych - często manifestuje się to bólami podbrzusza.

- wątroba posiada tzw. więzadło wieńcowe wątroby, które to ma dwie blaszki ( części) i jedna z tych części przechodzi na nerki w postaci tzw. więzadła wątrobowo - nerkowego. Z kolei sama wątroba jest przyklejona do przepony. Jeżeli klatka piersiowa jest ustawiona tak jak w przypadku tej pacjentki, wątroba jest spychana w dół poprzez obniżającą się przeponę. W związku z tym więzadło wątrobowo - nerkowe ulega zwiększonemu napięciu i sama torebka nerki może ulegać ściśnięciu, przez co funkcja nerek i samej wątroby może być zaburzona ( nie chorobowo lecz funkcjonalnie).

- jeżeli pacjentka oddycha torem górno żebrowym to tzw. otwór górny klatki piersiowej ulega zaciśnięciu. Pierwsze żebro wraz z obojczykiem zaczyna ,,kompresować” splot barkowy, a mięśnie pochyłe, które biegną od szyi m.in do I żebra zaczynają dodatkowo zwiększać ciśnienie i kompresie w obrębie samych korzeni nerwowych wchodzących w skład splotu barkowego. Jeżeli pacjentka prowadzi trening interwałowy, mocno pracuje ramionami, próbuje wykonać ROTACJĘ tułowia, którą to ma ograniczoną z powodu zablokowania połączeń żebrowo kręgowych i zaburzonej ruchomości kręgosłupa piersiowego, nadrabia rotację w ramionach. Z racji, że jest to de facto wykonywane przez ,,siłę” zwiększa jeszcze bardziej napięcie w obrębie górnego otworu klatki piersiowej ( które to w stanie spoczynkowym już jest za duże) i w związku z tym pojawiają się bóle i napięcia w obrębie szyi oraz promieniowanie do kończyn górnych.

Terapia pacjentki, przede wszystkim objęła pracę nad rozluźnieniem przepony, poprawę ruchliwości wątroby, mobilizację stawów w obrębie obręczy barkowych i kręgosłupa piersiowego. Następnie zalecono pacjentce by spróbowała następnego dnia zrobić sobie trening interwałowy i żeby spróbowała ocenić, czy po 24 godzinach od terapii czuje jakąś różnicę.

Nadmieniam, że tuż po zabiegu, który trwał ok 1,5 godziny łącznie z badaniem, pacjentka czuła duży luz w obrębie tułowia. Popracowaliśmy dodatkowo nad zmianą toru oddechowego na tor brzuszny (aktywizacja przepony) oraz poprawę napięcia mięśni brzucha. Następnego dnia pacjentka zadzwoniła i powiedziała, że ból w obrębie kończyn górnych w ogóle nie wystąpił i że pojawił się inny objaw - wzmożony kaszel po biegu, którego nigdy nie miała i dodała (tutaj cytat) ,,po tym wykaszleniu czuję niesamowity luz i mam ochotę dalej biegać”.

Wzmożony kaszel wystąpił dlatego, iż w wyniku poprawy ruchomości klatki piersiowej oraz przepony pacjentka mogła przyjmować więcej powietrza do płuc (poprawiła się wentylacja) - a tego jeszcze organizm w tym zakresie nie potrafił (nie umiał) ,,zarządzać" taką ilością pobranego powietrza, gdyż wcześniej oddech był płytszy.

Powyższy przypadek dowodzi, że istnieje sporo dysfunkcji w ludzkim ciele, które często kojarzone są jedynie z istnieniem np. chorób narządów wewnętrznych. Jeżeli ciało przez wiele lat funkcjonuje źle, istnieje wada postawy etc. to w przypadku zmiany trybu życia lub formy aktywności ciało zawsze będzie się buntować.

Dlatego tak ważny jest trening ogólno kondycyjny oraz trenowanie wszystkich cech motorycznych mięśni i przede wszystkim dbanie o prawidłowe napięcie mięśni brzucha. Jeżeli mimo treningu nadal jest jakiś ,,słabszy” punkt, coś doskwiera, może trzeba udać się do terapeuty aby ocenił co to może być.

Mimo, że już po pierwszej wizycie nastąpiła znacząca poprawa nie oznacza to, że pacjent nie wymaga dalszej terapii. Aby wpłynąć na poprawę mechaniki kręgosłupa, zmianę toru oddechowego musi zaistnieć swoisty nawyk ruchowy.

Przepona jest mięśniem, który ma unerwienie pochodzące głównie z nerwu przeponowego. Nie da się tak szybko zmienić i wykształcić ,,nowego stylu” oddychania. Można zawsze zadać pytanie - czy aby na pewno w tym wypadku przepona jest przyczyną tego wszystkiego? Odpowiedź brzmi - z pewnością nie. Jest to, jak tłumaczą to osteoapci i terapeuci FOI - ,,efekt cebuli”. Pacjentce została zdjęta jakaś ,,warstwa” kompensacji.

Dlatego tak ważne jest by pracować zawsze łańcuchowo i nigdy nie skupiać się na jednym punkcie, który jest często ,,pozornie” przyczyną dolegliwości. Jeżeli kompensację będzie zdejmować się w łańcuchach to organizm będzie łatwiej mógł sobie poradzić z wytworzeniem nowego napięcia, które to powinno być już ukierunkowywane przez fizjoterapeutę.

Gdybyśmy usunęli jedynie napięcie w obrębie przepony i nie podążyli w danym łańcuchu zmian - byłby to swoisty szok dla organizmu ( zostało zabrane napięcie z mięśnia oddechowego, natomiast trzewia, otrzewna oraz miednica dalej by posiadały patologiczny tonus i one wtedy stałyby się niejako punctum fixum kolejnych zmian patologicznych - a tego w terapii należy unikać).

Piotr Kostrzębski
fizjoterapeuta, terapeuta manualny, kierownik gabinetu FizjoBiomech