[massagewarsaw]

Każde uszkodzenie skóry przebiegające z naruszeniem warstw położonych głębiej nawet po prawidłowo przebiegającym procesie gojenia się rany zostawia na skórze widoczną zmianę, która budową, strukturą, zabarwieniem i funkcją nie przypomina zdrowej tkanki. Blizny zazwyczaj rozumiane tylko w aspekcie estetycznym nie stanowią problemu dla fizjoterapeuty. Jednak komplikacje zaczynają się, gdy rana była na tyle głęboka, że uszkodziła powięź oraz struktury tkankowe leżące pod nią.

Blizna to pojęcie bardzo szerokie i nie dotyczy tylko wyglądu zewnętrznego, ale przede wszystkim zaburzeń ruchomości, wzajemnych ślizgów tkanek w warstwach podskórnych, które także podlegają procesowi bliznowacenia.

Zatem w praktyce osteopatycznej, fizjoterapeutycznej blizna powinna być postrzegana w aspekcie trójwymiarowym, gdzie wymiar górno-dolny nabiera największego znaczenia dla prawidłowego przebiegu terapii. Zwykła rana, która jest już zagojona i wydaje się zdrową tkanką, w środku wygląda zupełnie inaczej i stanowi dla homeostazy organizmu istotny problem.

W celu lepszego wyobrażenia sobie jak blizna wpływa na cały organizm i jak duże są jej konsekwencje biomechaniczne można przywołać model stroju. Wyobraźmy sobie, że jesteśmy ubrani w kurtkę, sweter, koszulę i podkoszulkę, ktoś przecina wszystkie warstwy i zalewa to klejem, bądź zszywa ze sobą.

Dziury już nie widać, ale szew bądź zgrubienie po kleju pozostaje, co więcej wszystkie cztery warstwy tracą swoją autonomię i nie mogą poruszać się samodzielnie, gra wzajemnego ślizgu jest zaburzona. Pociągając za kurtkę, poruszamy również sweter, koszulę i podkoszulkę.

Przenosząc ten model na ciało człowieka możemy wyobrazić sobie jak wielkie zmiany może spowodować np: zwykła blizna po wycięciu wyrostka robaczkowego. Pozornie drobny zabieg, mała blizna i gołym okien wszystko wygląda dobrze, ale niestety wewnątrz jamy brzusznej zostały naruszone wszystkie struktury. Jeżeli w jakiś sposób gojenie było zaburzone (np. zapaleniem otrzewnej) blizna mogła wytworzyć się również w:

 układzie powięzi brzusznych (szczególnie powięź piersiowo-brzuszna, leżącą pod mięśniami brzucha powięź poprzeczną),

 sieci większej (szczególnie) i mniejszej,

 więzadeł łączących trzewia (żołądkowo – okrężnicze, żołądkowo – przeponowe, przeponowo – okrężnicze, więzadła wątroby)

 otrzewnej, która bezpośrednio styka się, a za pośrednictwem powstałych zrostów łącznotkankowych (blizny) łączy się z krezką jelit, która poprzez swój przyczep kostny oraz połaczenia biomechanicznie przenosi siły ciągnięcia ze strony blizny, a także ze strony ciężkości trzewi na struktury kostne i łącznotkankowe kręgosłupa.

Można zatem przewidzieć, co stanie się po kilku latach, gdy nie odtworzymy ruchomości tkanek w obrębie jamy brzusznej – przykurcz w obrębie otrzewnej będzie tak duży, że każdy ruch tułowia spowoduje przeniesienie sił ciągnących również na kręgosłup. I tak mała blizna po wycięciu wyrostka, może spowodować bóle w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a w skrajnych przypadkach nawet zaburzenia właściwej postawy.

Kształt i ruchomość blizn uwarunkowana jest wieloma czynnikami. Zależy głównie od:

 przyczyn urazu i rodzaju powstałej rany,

 obszaru ciała w którym nastąpiło uszkodzenie tkanek (broda, płatek ucha, szyja, okolica mostka, ramiona, kark, okolice stawów, górna część pleców to obszary zwiększonego ryzyka rozejścia się blizny i powstania keloidów - obszary o zwiększonym napięciu skóry),

 czasu i jakości gojenia,

 czynników występujących podczas gojenia (infekcja rany, zaburzenia odżywiania, deficyt w perfuzji tkanek, zaburzenia wątroby, cukrzyca, zaburzenia metaboliczne, leki, krwiaki, rozejście się szwów),

 predyspozycji genetycznych,

 wieku chorego (najlepsze gojenie u dzieci),

 rodzaju i ilości szwów oraz sposobu wykonania szycia ,

 rodzaju cięcia,

 grupy krwi (większe ryzyko wystąpienia bliznowców u osób z grupą krwi A),

 karnacja skóry (osoby z ciemniejsza karnacją mają większe predyspozycje do formowania się nieprawidłowych blizn),

 występowanie zaburzeń i zespołów genetycznych (w zespole Ehlersa-Danlosa, osteogenesis imperfecta czy progerii najczęściej kształtują się bliznowce)

Przy ocenie osteopatycznej/fizjoterapeutycznej tkanek związanych z blizną bierze się pod uwagę:

 masę blizny – długość, szerokość, grubość,

 konsystencje – miękkość, nieregularność, objaw liny stalowej,

 zarys – płaska, wypukła, wklęsła,

 pigmentacje – brak, porównanie z otoczeniem,

 strukturę, elastyczność – porównanie z otoczeniem,

 funkcje – ograniczenie ruchomości w stosunku do podłoża, napięcie,

 wrażliwość – zaburzenia czucia, brak czucia, ból (miejscowy, promieniujący rzutowany),

 aktywność – postępujący rozwój, zatrzymanie rozrostu.

Po zbadaniu obszaru blizny przystępujemy do terapii pośredniej. Jeśli w trakcie testowania w obrębie blizny zostały znalezione punkty lub strefy maksymalnej bolesności terapię należy rozpocząć od rozluźnienia tych miejsc. Wykorzystujemy poizometryczną relaksację mięsni, techniki energizacji mieśni (MET) oraz rozluźnianie punktów spustowych. Jest to jednak zadanie dla osteopaty lub odpowiednio wykształconego fizjoterapeuty.

Właściwą terapię manualną w obrębie blizny można zacząć od pośredniego uwalniania tkanek otaczających bliznę, wykorzystując łatwą technikę: rolowania dynamicznego i statycznego oraz wzdłużne, poprzeczne oraz skośne rozciąganie tkanek wokół blizny. Ważne jest aby terapię tkanek miękkich związanych z blizną rozpoczynać dopiero po całkowitym wygojeniu się rany. Najczęściej jest to po upływie co najmniej 3-4 tygodni dla technik mobilizacji tkanek wokół blizny i 2-3 tyg więcej dla technik bezpośrednio związanych z blizną). Zbyt wczesna mobilizacja blizny może przedłużać jej gojenie i tym samym pobudzać proces jej przerostu.

Warunkiem koniecznym podczas terapii są suche ręce terapeuty i sucha skóra pacjenta, nie używa się żadnych środków poślizgowych jak przy masażu.

Przykłady technik pośrednich:

Rolowanie statyczne polega na uchwyceniu fałdu skórnego i tkanki podskórnej, następnie wykonuje się trakcje pionową (uniesienie w górę) i poziome przesunięcie w kierunku największego ograniczenia ruchomości. Chwyt trzymamy tak długo, aż nastąpi zmniejszenie napięcia tkanek lub/i zmniejszenie bolesności/tkliwości.

Rolowanie statyczne skóry w okolicy blizny.

Rozciąganie okolicy blizny polega na delikatnym, stałym rozciąganiu tkanek dwoma rękoma w różnych kierunkach. Rozciąganie nie powinno sprawiać pacjentowi bólu, może prowokować uczucie ciągnięcia bądź pieczenia.

Rys. 2. Rozciąganie skośne blizny.

Bezpośrednie uwalnianie blizny stosuje się, gdy poprzednie techniki nie przynoszą oczekiwanych efektów, bądź wtedy gdy chcemy zintensyfikować proces normalizacji tkanki bliznowatej. Stosowane metody, również nie powinny sprawiać bólu, a jedynie uczucie pieczenia bądź inne uczucie dyskomfortu, zwane „dobrym bólem”.

Techniki stosujemy tak długo, jak pacjent zgłasza dolegliwości w obrębie blizny. Pośród technik bezpośrednich wyróżniamy: przesuwanie, rolowanie, trakcję, wzdłużne i poprzeczne rozciąganie, celowane uwalnianie blizny, przełamywanie blizny oraz tak zwane pociągnięcie „J” (ang. „J” stroke release).

Przykłady technik bezpośrednich:

Rolowanie dynamiczne wykonujemy nabierając fałd skóry i tkanki podskórnej opuszkami palców II-IV, a przepychając kciukami.

Rys. 3. Rolowanie dynamiczne blizny

Trakcja blizny polega na odciągnięciu jej od głębiej leżących tkanek poprzez uchwycenie fałdu skóry oraz tkanki podskórnej i uniesieniu pionowo w górę.

Rys. 4. Trakcja blizny

Większość tych technik w bezpieczny sposób można wykonywać samodzielnie. Jednak jeżeli są jakiekolwiek wątpliwości co do sposobu terapii, jej postępów lub jakichkolwiek powikłań wskazane jest skontaktować się lekarzem prowadzącym lub osteopatą/fizjoterapeutą.

Piśmiennictwo:

1. Kobesova A, Morris CE, Levit K, Safarova M.:Twenty-year-old pathogenic "active" postsurgical scar: a case study of a patient with persistent right lower quadrant pain, J Manipulative Physiol Ther. 2007

2. Lewit K., Olszanska S.: Clinical Importance of Active Scars: Abnormal scars as a cause of myofascial pain, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2004.

3. Manheim C.: The Myofascial Release Manual, SLACK Incorporated 2001.

4. Marszałek S., Golusiński W.: Propozycja zastosowania technik manualnych w terapii blizn pooperacyjnych u chorych po całkowitym usunięciu krtani – doniesienie wstępne. XII Sympozjum Onkologia w Otolaryngologii, 7-9 czerwca 2007, Lublin, Streszczenia.

5. Marszałek S., Golusiński W.: Zastosowanie technik rozluźniania mięśniowo-powięziowego u chorych po operacjach w obrębie szyi i górnego otworu klatki piersiowej. W: Barinow-Wojewódzki A. (red.): „Nienowotworowe choroby układu oddechowego”, Monografia nr 380, Akademia Wychowania Fizycznego, Poznań 2007, s. 98-108.

6. Marszałek S., Żebryk-Stopa A., Kraśny J., Wiskirska-Woźnica B., Golusiński W.: Influence of myofascial release techniques on oesophageal pressure in laryngectomized patients. Fascia Research II. Basic Science and Implication for Conventional and Complementary Health Care. Ed. Huijing P.A., Hollander P., Findley T.W. Schleip R. Elsevier Urban & Fischer Munchen 2009 p. 215.

7. Rolf I.P.: Structural Integration - Contribution to understanding of stress. CONFINIA PSYCHIATRICA 16 (2): 69-79, 1973. (tłumaczenie: Rolf I. P., Integracja Strukturalna - Krok do zrozumienia stresu.

Prezentacja wszystkich zaprezentowanych technik, terapia blizn oraz dokładna diagnostyka manualna blizn jest możliwa bezpośrednio u autorów pracy:

Dr Sławomir Marszałek D.O., tel. 602 482 837

Lic. Joanna Henzel, tel. 607 307 272