[massagewarsaw]

Człowiek został stworzony do tego by móc się przemieszczać. Lokomocja jest jakby nieodzowną czynnością każdego z nas. Mało kto zastanawia się nad mechaniką owego procesu, która jest niewątpliwie skomplikowana ale również i ciekawa. Dla pacjenta, który posiada problem z prawidłowym chodzeniem znajomość choćby podstaw mechaniki ruchu oraz wpływu stopy na chód jest bardzo ważna. Każdy fizjoterapeuta winien wytłumaczyć i przestawić proces chodu swojemu pacjentowi.
Pamiętajmy – pacjent uświadomiony to pacjent w połowie zdrowy!

Artykuł ten poświęcam pacjentom, którzy pragną poznać anatomiczną oraz mechaniczną budowę stopy oraz jej wpływ na proces lokomocji.

CO TO JEST STOPA

Stopa jest to najbardziej obwodowa część kończyny dolnej, która jest tzw. Homologiem do ręki ( dłoni). Oznacza to, że ma analogiczną budowę anatomiczną jednak z racji, iż spełnia inne funkcje różni się zasadniczo budową kostno- stawowo- mięśniową.

Pojawia się tutaj kolejne pytanie – jaką funkcję spełnia stopa? Wyobraźmy sobie, jak wyglądałoby nasze chodzenie bez tego pozornie ,,niewinnego i mało ważnego tworu”. To dzięki niej możemy tak naprawdę przemieszczać się płynnie po podłożu, to ona daje nam przyczepność, pozwala pokonywać przeszkody oraz co najważniejsze – trzyma całe nasze ciało – jest to funkcja podporowo-nośna.

Kształt naszych stóp przypomina kształt rąk. Wynika to z naszego pochodzenia. Gdy porównamy stopy małp człekokształtnych to zauważymy podobieństwa do dłoni. Niegdyś stopy spełniały właśnie funkcję chwytną. Wraz z ewolucją straciły one takową możliwość poprzez wyeliminowanie tzw. przeciwstawnego ułożenia palucha.

JAK WYGLĄDA ANATOMICZNA BUDOWA STOPY?

Mimo, że stopa w swoich gabarytach jest nieduża jej szczegółowa anatomia zajęłaby dobre parędziesiąt stron. Chciałbym skupić się tutaj na podstawowej anatomii podziałowej części głównych stopy. Pozwoli to na lepsze zrozumienie opisywanych jej szczegółowych funkcji w trakcie chodu.

Szkielet stopy anatomowie podzielili następująco:

1. Kości stępu:
a. Kość skokowa
b. Kość piętowa
c. Kość łódkowata
d. Kości klinowate: boczna, pośrednia, przyśrodkowa
e. Kość sześcienna
2. Kości śródstopia ( w liczbie I- V)
3. Kości palców, czyli tzw. Paliczki

Źródło obrazka: http://portalwiedzy.onet....;ory,haslo.html

Warto również wspomnieć, że stopa jest tworem, który jest stabilizowany przez kompleksy więzadłowe. Innymi słowy, głównym czynnikiem, utrzymującym te wszystkie kości na miejscu nie są mięśnie tylko więzadła, które łączą poszczególne kostki ze sobą.

Dość ciekawą i specyficzną cechą stopy jest wielostawowość. W tak małej powierzchni mieści się gęsta sieć więzadeł, które łącząc kości wytwarzają typowe stawy stopy. Do najważniejszych stawów zaliczyć możemy:

Staw skokowy górny- zwany inaczej skokowo goleniowym. Pozwala on nam na wykonywanie ruchów zgięcia i wyprostu stopy
Staw skokowy dolny- zwany inaczej skokowo-piętowo- łódkowatym. Pozwala nam na wykonywanie bocznych ruchów. W anatomii zwie się to ruchami supinacji i pronacji.
Staw Choparta- zwany inaczej stawem poprzecznym stępu. Obrazowo mówiąc, obejmuje on połączenie (staw) skokowo łódkowy oraz połączenie (staw) piętowo sześcienny.
Staw Lisfranca- Jest to staw, który leży na końcu kości stępu oraz na początku kości śródstopia.

Pojedyncze struktury kostne Take jak np. kość łódkowata, kość sześcienna przyśrodkowa, kość klinowata oraz głowy: I kości śródstopia i V kości śródstopia są ważnymi punktami, do których przyczepiają się mięśnie podudzia ( goleni). Zasadę poszczególnych mięśni przedstawię Państwu poniżej.

Patrząc na kształt stopy, spoglądając na nią z góry to przypomina ona trójkąt odwrócony czubkiem do dołu ( pięta jest czubkiem). Takie ustawienie sprawia, że fizjologiczne stopa posiada tzw. 3 punkty podparcia:

 Pierwszy znajduje się na pięcie

 Drugi na głowie IV i V głowie kości śródstopia

 Trzecie ( bardzo ważny)- znajduje się na I głowie kości śródstopia Trzy punkty podparcia dają stopie, a tym samym naszemu ciału, możliwie największą stabilizację

Pierwsza kość śródstopia jest w stosunku do innych punktów podparcia bardzo ruchoma, rusza się ona do góry i do dołu ( fachowo- w kierunku grzbietowym- góra; w kierunku podeszwowym- dół). To dzięki tej ruchomości możemy np. pokonywać nierówne tereny. Stopa doskonale potrafi dopasować się do górzystego terenu. Większe nierówności- pochylnie itp. Stabilizowane są przez dwa stawy skokowe- skokowy górny oraz dolny.

JAK WYGLĄDA PROGRESJA STOPY?

W tym temacie chciałbym się skupić na pewnym ciekawym doświadczeniu. Często pacjenci pytają- jakie mięśnie, powinienem wzmacniać by mój chód był jak najbardziej zbliżony do normalnego? Pytanie jest jak najbardziej zasadne ale trzeba dodać jeszcze drobny szczegół- w jakiej funkcji mięśnia?
Gdy spojrzymy na pracę każdego mięśnia to możemy wyróżnić kilka zasadniczych wniosków:

 Gdy chwytamy ciężki przedmiot i podnosimy go cały czas do góry to mięsień ulega skróceniu. Oznacza to, że jego przyczepy (początkowy oraz końcowy) ulegają zbliżeniu. Łatwo to zaobserwować na ramieniu na tzw. Bicepsie, którym mężczyźni często się chwalą. Gdy zegną łokieć mięsień ,,rośnie”. Jest to efekt nagromadzenia się włókien mięśniowych w jednym punkcie na skutek zbliżenia przyczepów. Taka praca mięśnia zwie się skurczem izotonicznym koncentrycznym. Siła napięcia jest taka sama, miesień natomiast skraca się.

 Gdy teraz spróbujemy wyprostować łokieć cały czas trzymając ciężarek w dłoni to nasz biceps będzie pracował w taki sposób, że jego przyczepy oddalą się. Jest to praca bazująca na skurczu izotonicznym ekscentrycznym. Siła napięcia jest taka sama, mięsień natomiast rozciąga się.

 Gdy na stole leży kubek z kawą i podniesiemy go na wysokość 5 cm od blatu stołu i będziemy go tak trzymać, to mięśnie które go utrzymują w takiej pozycji nie zmieniają swojej długości natomiast mogą zmienić swoje napięcie. Jest to skurcz izometryczny.

Mając już podstawową wiedzę z zakresu pracy mięśnia przejdźmy do doświadczenia:

Stańmy blisko ściany. Kończyny dolne ustawmy tak, by stopy były na wysokości bioder. Przesuńmy teraz nasz ciężar ciała do przodu tak by oprzeć się rękoma na ścianie ( podobny ruch robił Michael Jackson w teledysku Smooth Criminal). Starajmy się skupić, które mięśnie pracują wówczas bardziej. Następnie zróbmy odmianę owego ćwiczenia, spróbujmy stanąć tyłem do ściany wychylny się do tyłu. Pamiętajmy o tym, że stopy stoją w miejscu, nie odrywają się od podłoża.

Sytuacja nr 1

Naśladujemy Michaela Jackosna. Przechylamy się do przodu, nie odrywając stóp od ziemi. Po chwili poczujemy, że mięśnie, które są z przodu naszego podudzia zaczynają drżeć i po chwili jakby się wyłączą. W tym samym momencie mięśnie, które znajdują się z tyłu ( potocznie zwana łydka) ulegną napięciu. Jest to sytuacja jedynie z pozoru dziwna. Każdy człowiek posiada środek ciężkości. Obrazowo mówiąc, gdy środek ciężkości przemieszcza się do przodu, to pada gdzieś na przednią część przodostopia, czyli zbliża się do przyczepów mięśni, które znajdują się z przodu. W tym samym momencie załączają się mięśnie łydki kontrolując ten ruch.

Jak z pewnością zauważymy, człowieczek na obrazku stoi na palcach. Jest to odruch mięśniowy, który wyzwala podniesienie ciała na palcach. Mięśnie nasze są z natury ,,leniwe” i szukają jak najbardziej ekonomicznej formy ruchu oraz najmniej męczącej. Mięśnie znajdujące się z tyłu zaczynają pracować skurczem izotonicznym o formie EKSCENTRYCZNEJ, czyli kontrolują ruch rozciągania.

Praca koncentryczna jest bardzo męcząca. Można to porównać do sytuacji, kiedy to próbujemy wyciągnąć napełnione wiadro wody ze studni. Ruch wciągania można porównać do pracy koncentrycznej mięśnia. Natomiast ruch wpuszczania z powrotem wiadra do studni ( ruch powolnego opuszczania) do pracy ekscentrycznej mięśnia. Jak wiemy z doświadczenia- łatwiej jest kontrolować ruch opuszczania wiadra niż jego wciągania. Podobnie jest z mięśniami.

Mięśnie, które leżą z tylu, pod tzw. łydką to:

Mięsień płaszczkowaty, który rozpoczyna się na głowie strzałki na powierzchni podkolanowej a kończy się w postaci ścięgna Achillesa na guzie piętowym.
Mięsień brzuchaty łydki- posiada dwie głowy. Głowa przyśrodkowa rozpoczyna się na nadłykciu przyśrodkowym kości udowej, głowa boczna na nadgkłykciu bocznym kości udowej. Przyczep końcowy jest wspólny z mięśniem płaszczkowatym w postaci ścięgna Achillesa na guzie piętowym.

Sytuacja nr 2

Próbujemy teraz odchylić się do tyłu. Sytuacja ta jest dokładnie odwrotna od poprzedniej. W wyniku, tego, że nasz środek ciężkości przesuwa się do tyłu załączają się mięśnie, które są z przodu i kontrolują nasz upadek. Gdy próbujemy to wykonać mamy mniejszą możliwość ( amplitudę ) ruchu niż w poprzednim doświadczeniu, gdyż środek ciężkości w pozycji zerowej leży bliżej przyczepu mięśni grupy tylnej i mamy mniejsze pole manewru oraz wynika to
z budowy anatomicznej pięty.

Mięsień, który głównie odpowiada za utrzymanie nas w takiej pozycji i znajduje się z przodu jest :

Mięsień piszczelowy przedni- rozpoczyna się na kłykciu bocznym kości piszczelowej a kończy się na kości łódkowatej oraz I kości śródstopia od strony podeszwy stopy. Mięsień ten z kolei działając koncentrycznie powoduje ruch goleni w przód, czyli zapoczątkowuje ruch z sytuacji nr. 1

Źródło obrazka: http://www.afcp.com.fr/Ko...;hap_3_pol.html

Na tych trzech mięśniach chciałbym się skupić omawiając rolę stopy podczas chodu.

KTÓRE MIĘŚNIE WZMACNIAĆ?

Omówiliśmy w powyższym temacie statyczną pracę trzech najważniejszych mięśni sterujących stopą. Spróbujmy rozdzielić nasz chód na poszczególne fazy. Jako, że tematyka omawiania chodu jest bardzo obszerna pozwolę ją sobie opisać szczegółowo w innym artykule. Tutaj chciałbym skupić się stricte na samych stopach. Gdy przemieszczamy się zauważymy, że noga, która idzie do przodu dotyka na początku piętą do podłoża.

Jest to bardzo ważna faza chodu. Autorzy badający chód opisują różnie, że kąt zgięcia wówczas w stawie skokowym powinien wynosić maksymalnie 30 stopni zgięcia grzbietowego. Jednak z moich obserwacji wynika, że ten kąt wynosi zazwyczaj 0 stopni. Pamiętajmy, że w trakcie chodu nasz środek ciężkości ,,ucieka” do przodu i my go gonimy.

Dlatego możemy się przemieszczać. W wyniku tego, że środek cieżkości biegnie do przodu stopa zaraz po kontakcie pięty z podłożem przywiera do podłoża całą swoją powierzchnią ( mówiąc bardzo obrazowo, gdyż tak naprawdę przywarciu na początku ulega boczny brzeg stopy, później V kość śródstopia i głowa I kości śródstopia, czyli ta kostka pod paluchem).

Moment przyparcia stopy do podłoża jest chwilą, gdy staw skokowy i stopa są gotowe do przyjęcia pełnego obciążenia naszego ciała. W tym samym momencie noga, która jest za nami odrywa się i stajemy przez chwilę na jednej nodze. Ruch jaki odbywa się wówczas w stawie skokowym jest niesamowity, gdyż w wyniku przesunięcia środka ciężkości do przodu, uwaga- to nasze kości podudzia (goleń) przesuwa się do przodu (5-6). Patrząc na ilustrację obok widzimy jak stopa zachowuje się w poszczególnych fazach chodu.

A jak się zachowują mięśnie?

Wyobraźmy sobie, że nie ma żadnych mięśni, które w jakikolwiek sposób by kontrolowały ruch stopy ( czyli nie ma m. płaszczkowatego, brzuchatego oraz piszczelowego). Stopa nasza ruszała by się bez kontroli. Tak się niekiedy dzieje w wyniku urazów mechanicznych okolicy stawu skokowego i stopy.

Gdyby nie było mięśnia piszczelowego przedniego nie posiadalibyśmy możliwości zgięcia grzbietowego stopy a tym samym nie moglibyśmy kontrolować ruchu goleni oraz co najważniejsze- pamiętacie jak opisywałem moment kontaktu pięty z podłożem? Jak widzimy na obrazku grzbiet stopy jest uniesiony. Wówczas zadaniem mięśnia piszczelowego przedniego jest zahamowanie upadku stopy na podłoże poprzez pracę ekscentryczną- kontrola oddalania przyczepów.

Gdy szybko maszerujemy uderzając stopą o podłoze poczujemy ból z przodu goleni i wówczas nie będziemy mogli kontrolować opuszczania stopy po fazie kontaktu pięty podłożem. Będziemy wówczas śmiesznie ,,klapać”. Pamiętajmy, że anatomia opisywana tutaj, mianowicie skupianie się tylko na np. mięśniu piszczelowym przednim jest dużym uproszczeniem i przedstawiana jest tak jedynie w celu zobrazowania tematu.

Z kolei podczas, gdy środek ciężkości nasz przemieszcza się do przodu, czyli nasza goleń idzie do przodu, akcję tą ekscentrycznie ( skurczem ekscentryczym) kontroluje mięsień brzuchaty łydki wraz z mięśniem płaszczkowatym. Pamiętajmy również o tym, że prócz wymienionych mięśni na naszą kończynę działa cała inna grupa stabilizująca staw kolanowy, biodrowy itp.

Jak ustawia się stopa w trakcie chodu- do boku, do środka czy może idealnie prosto???

Tematyka ustawienia stopy względem tzw. Linii środkowej jest dość sporna. Wielu autorów różnych podręczników podaje swoje wymiary kątowe, które wynikają z ich obserwacji.

Wyobraźmy sobie, że mamy narysowaną przed sobą długą linię prostą. Naszym zadaniem będzie przejście normalnym krokiem nie zahaczając o tę linię. Wynika z tego już pierwszy podstawowy wniosek, że chód fizjologiczny to taki, w którym stopa prawa nie zahacza o tę linię i nie przechodzi na stronę lewą i na odwrót.

W analizie chodu wyróżniono tzw. PARAMETRY CHODU:

Długość kroku- mierzona jest od pięty do pięty. Innymi słowy, gdybyśmy szli po piasku, to jak postawimy nogę prawą i później przeniesiemy ją
i ponownie postawimy- czyli wykonamy pełen krok tą nogą, to odległość między piętą nogi prawej, która wcześniej była ,,z tyłu” a piętą również nogi prawej, która obecnie jest z przodu jest to tzw. Długość kroku.
Szerokość kroku- jest to odległość od przyśrodkowego brzegu pięty prawej do przyśrodkowego brzegu pięty lewej.

Kąt kroku- parametr ten jest niezwykle ciężko opisać szczegółowo. Jest on mierzony pomiędzy wspomnianą linią środkową a tzw. Osią dynamiczną stopy. Jednak byście Państwo mogli sobie to jakość wyobrazić, to gdy spojrzymy na stopę od spodu i narysujemy linię, która łączy nam boczny brzeg stopy i kieruje się między paluch a drugi palec ( wychodzi pomiędzy drugim palcem a paluchem). Jest to tzw. Oś dynamiczna. Kąt kroku wówczas, czyli rozwarcie między tą osią a linią środkową wg. Prof. Degi powinien wynosić 15 stopni.

Według innych autorów kąt ten zmniejsza się do 5 stopni a według jeszcze innych, stopa układa się w zupełności równolegle do owej osi. Osobiście jestem zdania i tak wynika z moich obserwacji, że stopa rzeczywiście ustawia się w lekkim odwiedzeniu od tej linii środkowej. Ustawienie stopy w trakcie kontaktu pięty z podłożem, a tym bardziej w trakcie jej przyparcia do podłoża jest warunkowane prawidłowym ustawieniem stawu biodrowego oraz kolanowego. Staw kolanowy w trakcie kontaktu pięty z podłożem jest ustawiony w rotacji na zewnątrz czyli tym samym stopa musi lekko być ,,odwrócona” od tej linii.

Pojawia się tutaj ważny wniosek- do prawidłowego obciążania stóp jest potrzebna prawidłowa pozycja stawów biodrowych, kolanowych oraz tułowia. Stopy są takim tworem, który może przez złe ustawienie- obuwie, nawykowe złe stawianie na podłożu degradować powyższe stawu- pierwszy manifestuje swoje niezadowolenie staw kolanowy a na końcu staw biodrowy. Dlatego tak ważne jest zwracanie uwagi dzieciom, gdy mają wykryte płaskostopie.

Płaskostopie wbrew pozorom to nie tylko ustawienie stopy płasko na ziemi. To przede wszystkim zniesienie ważnego łuku dynamicznego, który nam ,,odrywa” stopę od ziemi, to również spirala ruchów wzdłuż wspomnianych stawów- dochodzi wtedy do przemieszczeń, wzajemnych rotacji, pięta często ustawia się koślawo, dochodzi do rotacji podudzia na zewnątrz by wyrównać ową dysproporcję, kość udowa z kolei próbuje również kompensować i obraca się do wewnątrz. Kolano ulega wtedy koślawieniu a staw biodrowy degradacji.

Opisany łańcuszkowy schemat to tylko przykład degradacji całej kończyny z powodu pozornie ,,małej, niewinnej” stopy. Mechanizm degradacyjny oczywiście może iść ,,od góry”. W wyniku zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego zaczyna cierpieć kolano i również stopy. Istotą sukcesu jest wykrycie pierwotnego zaburzenia przez terapeutę i dążenie do jego likwidacji.

Czytelnicy, którzy mają kłopoty z biodrami teraz niech odpowiedzą sobie na pytanie- jak bardzo bolą mnie stopy podczas chodzenia, jak ścieram budy, czy nie tworzą mi się halluxy? Wynika z tego, że kończyna dolna jest strukturą, która nie istnieje w tzw. Oddzielnych, wyizolowanych funkcjach stawowych. Innymi słowy- kolanem nie machamy tylko do zgięcia i wyprostu jak to się robi na powszechnie znanych podwieszkach, stawem biodrowym też podczas życia codziennego nie wymachujemy do boku i do przodu oraz tyłu- taki ruch w trakcie chodu nie występuje.

Ćwiczenie go jest błędem technicznym terapeuty, gdyż nie przywraca on funkcji kończyny. Jak sami Państwo wiecie po przeczytaniu artykułu- w kończynie dolnej nic nie działa oddzielnie. Prawidłowy chód to prawidłowo ustawiona stopa, miednica, tułów, kolano, biodro, prawidłowa reedukacja mięśniowa, czyli nauczenie naszych mięśni jak mają pracować- czy ekscentrycznie, czy koncentrycznie.

Po operacji czy urazie nasz organizm traci taką możliwość- terapeuta musi przywrócić tę funkcję i nauczyć Wasz organizm wykorzystywania jego zasobów w sposób najbardziej zbliżony do fizjologii, a zbliżony do fizjologii sposób to nie podwieszka lecz systematyczne wzmacnianie oraz tzw. Torowanie nerwowo mięśniowe, które zawsze dąży do przyjęcia choćby minimalnego obciążenia o ile struktury takie jak kości, więzadła, mięśnie oraz nerwy na to pozwalają.

BIBLIOGRAFIA

Kwolek A. ,,Rehabilitacja Medyczna” Tom 2

Lee D. ,,Obręcz biodrowa- badanie i leczenie okolicy lędźwiowo-miedniczno- biodrowej”

Susan S.Adler ,,PNF w praktyce”

W.Dega, K. M. ,,Rehabilitacja medyczna”

Autor:
Piotr Kostrzębski
Redaktor Naczelny Serwisu Nowoczesnej Rehabilitacji