[massagewarsaw]

Włodzimierz Samborski

Ból to podstawowy problem chorych na choroby reumatyczne i zarazem główna przyczyna ich wizyt u lekarzy, głównie reumatologów i lekarzy rodzinnych. Naturalną reakcją lekarza jest zalecenie choremu leków zmniejszających nasilenie bólu, głównie analgetyków i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), zwanych w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów lekami pierwszego rzutu.

W przypadkach chorób reumatycznych o podłożu zapalnym lekarz – zwłaszcza specjalista reumatolog – jest zobowiązany włączyć dodatkowo leki o silnym działaniu przeciwzapalnym (glikokortykoidy) czy preparaty modyfikujące przebieg choroby (środki immunosupresyjne, leki biologiczne). Dzięki uzyskanemu po ich zastosowaniu efektowi przeciwzapalnemu udaje się często zmniejszyć towarzyszące chorym dolegliwości bólowe.

Wymienione wyżej leki nie likwidują niestety przyczyny choroby i mimo uzyskanego efektu przeciwbólowego, wywołują wiele działań ubocznych, narażając chorego na liczne powikłania, takie jak choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, uszkodzenie wątroby, nerek czy innych narządów wewnętrznych, osłabienie odporności, a przez to większą podatność na infekcje bakteryjne i wirusowe.

Ich przewlekłe stosowanie może też indukować nadciśnienie tętnicze, cukrzycę oraz osteoporozę. Chorzy, obawiając się negatywnych skutków farmakoterapii, poszukują – często wbrew zaleceniom lekarzy – metod zmniejszających nasilenie bólu bez używania leków. Do metod tych należą:

1. Zabiegi z zakresu fizjoterapii.

2. Metody alternatywne.

Zabiegi z zakresu fizjoterapii

Fizjoterapia jest działem współczesnej medycyny klinicznej, który w celach leczniczych, profilaktycznych i rehabilitacyjnych stosuje różne formy energii, przede wszystkim fizyczną, związaną ze środowiskiem przyrodniczym człowieka.

Leczenie metodami fizjoterapii polega na wywoływaniu fizjologicznych reakcji tkanek za pomocą:

1) bodźców fizycznych – mechanicznych, termicznych, osmotycznych, elektrycznych, świetlnych,

2) bodźców chemicznych – pochodzących od naturalnych tworzyw uzdrowiskowych, tj. wód mineralnych, gazów, peloidów.

W ramach fizjoterapii wyróżnić można następujące działy:
 wodolecznictwo,
 balneoterapię,
 klimatoterapię,
 aerozoloterapię,
 masaż leczniczy,
 kinezyterapię,
 ultrasonoterapię,
 światłolecznictwo,
 termoterapię,
 elektroterapię,
 magnetoterapię,
 laseroterapię.

Główne cele fizjoterapii to usunięcie procesów chorobowych lub ich następstw, zapobieganie chorobom, ich postępowi i nawrotom, a także usuwanie dolegliwości, przede wszystkim bólu. Efekt przeciwbólowy zabiegów fizjoterapeutycznych osiągany jest poprzez:

a) mechanizm bramki kontrolnej,
b) wzbudzanie wydzielania endorfin i enkefalin,
c) zwiększenie usuwania z tkanek związków pobudzających receptory bólu,
d) rozluźnienie mięśni,
e) podwyższenie progu bólowego.

Wśród licznych zabiegów stosowanych w ramach wymienionych działów w zwalczaniu bólu w przebiegu chorób reumatycznych zastosowanie znalazły krioterapia, masaż, ultradźwięki oraz zabiegi z zastosowaniem prądu elektrycznego i pól magnetycznych [1, 2].

Krioterapia

Pionierem nowoczesnej krioterapii w reumatologii jest japoński uczony Toshimo Yamauchi, który w 1978 r. wykorzystał pary ciekłego azotu i schłodzonego powietrza w leczeniu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Za początek krioterapii w Polsce uznaje się skonstruowanie w ośrodku wrocławskim w 1989 r. pierwszej kriokomory na ciekły azot.

Zmniejszenie bó1u w wyniku zabiegu krioterapeutycznego związane jest ze zwolnieniem przewodnictwa we włóknach nerwowych, hamowaniem nocyceptorów w skórze, częściowym lub całkowitym zablokowaniem włókien C i zmniejszeniem uwalniania mediatorów bólu.

Efekt ten występuje po 3 min oddziaływania na tkanki par ciekłego azotu i utrzymuje się 3–4 godz. W przypadku krioterapii ogólnoustrojowej w grę wchodzi dodatkowo oddziaływanie niskiej temperatury na ośrodkowy układ nerwowy i dodatkowy wyrzut naturalnych substancji o działaniu analgetycznym. Należą do nich głównie kwas g-aminomasłowy (GABA), naturalne endorfiny czy serotonina, których uwalnianie wynika z pobudzenia ośrodków korowych, wzgórza i układu limbicznego.

Efekt przeciwbólowy zwiększa się dodatkowo poprzez spadek stężenia mediatorów bodźców bólowych, a w szczególności substancji P. Poprzez ochłodzenie całego ciała może dojść do centralnego zahamowania nocycepcji poprzez aktywację włókien A-delta odbierających bodźce od krioreceptorów i w konsekwencji obniżenia odczuwania bólu, a także do rozluźnienia mięśni, potęgującego efekt analgetyczny.

Krioterapii przypisuje się także działanie przeciwzapalne, będące efektem zmniejszonej aktywności przemiany materii komórek uczestniczących w reakcji zapalnej, zmniejszenia ukrwienia tkanek objętych zapaleniem oraz zmniejszonej aktywności mediatorów procesu zapalnego, takich jak histamina, bradykinina, prostaglandyna czy substancja P.

Efekt przeciwbólowy po krioterapii osiąga się również poprzez zmniejszenie napięcia mięśniowego, wynikającego z oddziaływania niskich temperatur na ośrodki układu autonomicznego, układ limbiczny i twór siatkowaty mózgu z udziałem systemu α- i γ-motoneuronów. Skutkuje to zmniejszeniem aktywności wrzecionek mięśniowych, a tym samym rozluźnieniem mięśni, co potęguje przeciwbólowy efekt zabiegu.

Zabiegi krioterapii wykonuje się w specjalnie skonstruowanych kriokomorach (krioterapia ogólnoustrojowa) oraz za pomocą zestawów złożonych z przenośnego zbiornika zaopatrzonego w dyszę (krioterapia lokalna). Temperatura w komorze czy przy wylocie dyszy wynosi 100–180°C poniżej zera. Zabieg trwa 1–3 min, a bezpośrednio po nim chory powinien wykonywać intensywne ćwiczenia gimnastyczne. Może być on wykonywany 2–3 razy w ciągu dnia.

Oziębienie miejscowe można też uzyskać bardziej dostępnymi metodami, takimi jak worki ze specjalnym żelem lub napełnione zimną wodą, względnie rozdrobnionym lodem, stosowanie okładów z gąbki wiskozowej namoczonej w solance i następnie zamrożonej do temperatury –20°C, czy przy użyciu ciekłego chlorku etylu.

W chorobach reumatycznych zabiegi zimne stosuje się w RZS, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (ZZSK), chorobie zwyrodnieniowej stawów (CHZS) z objawami zapalnymi i bólowymi, w zespołach bólowych z grupy reumatyzmu tkanek miękkich, głównie fibromialgii, zespołach bólowych kręgosłupa, dnie moczanowej w okresie ostrym [3–5].

Masaż

Masaż to jedna z najstarszych metod fizjoterapii, a jego istotę w klasycznej postaci stanowi mechaniczne wywieranie i zwalnianie ucisku na tkanki ustroju. Jest zabiegiem uzupełniającym lub też przygotowującym do innych zabiegów. Rozróżnia się masaż klasyczny, segmentarny, łącznotkankowy, okostnowy, podwodny, wirowy, wibracyjny, synkardialny i kontrpulsacyjny.

Najczęściej stosowany masaż klasyczny działa wskutek rozprowadzania po całym organizmie przez krew związków biologicznie czynnych uwolnionych z tkanek przez zabieg oraz na drodze odruchowej przez układ nerwowy. Energia mechaniczna masażu powoduje uwolnienie z tkanek histaminy, serotoniny, acetylocholiny i innych związków biologicznie aktywnych.

Zabieg ten działa równocześnie na zakończenia nerwowe w skórze, zmieniając ich pobudliwość i wywołując pobudzenie lub hamowanie w różnych strukturach układu nerwowego. Działanie przeciwbólowe masażu jest pochodną zmniejszenia napięcia mięśni i zwiększenia ich ukrwienia. Rytmiczne i równomierne wykonywanie masażu na większych powierzchniach ciała wywołuje też efekt uspokajający, odprężający i powoduje poprawę jakości snu.

Masaż częściowy, np. jednej kończyny lub jednego barku, trwa zazwyczaj do 10 min, masaż częściowy z objęciem mięśni grzbietu powinien trwać co najmniej 15–20 min, a masaż całkowity ok. 30 min.

W reumatologii masaż wskazany jest w najczęściej rozpoznawanych chorobach reumatycznych o podłożu zapalnym (RZS, spondyloartropatie seronegatywne), w zmianach zwyrodnieniowych stawów obwodowych i kręgosłupa, chorobach reumatycznych z grupy reumatyzmu tkanek miękkich, rwie kulszowej i zespołach bólowych kręgosłupa [1, 2].

Ultradźwięki

Ultradźwięki (UD) są falami akustycznymi o częstotliwości drgań wyższej niż 20 kHz, czyli wyższej niż zakres słyszalności ucha ludzkiego. Wywierają na organizm działanie mechaniczne, cieplne i chemiczne.

Działanie mechaniczne charakteryzuje się mikromasażem, powstającym w wyniku rozciągania i ściskania tkanek. Energia mechaniczna drgań ultradźwiękowych wywiera wpływ przede wszystkim na obwodowy i autonomiczny układ nerwowy.

Efekt cieplny UD zaznacza się najwyraźniej na powierzchniach granicznych różnych tkanek. Tkanki nie są przegrzewane w jednakowym stopniu. Stwierdzono, że najlepiej przegrzewa się tkanka nerwowa, następnie mięśniowa i najsłabiej tkanka tłuszczowa.

W wyniku działania chemicznego następują zmiany strukturalne białek, rozbiciu na mniejsze cząsteczki ulegają koloidy w płynach tkankowych, z żeli tworzą się zole. Ultradźwięki wpływają też na potencjał elektryczny błony komórkowej, nasilając dysocjację elektrolityczną, działają na enzymy ustrojowe.

Wymienione efekty działania ultradźwięków wywołują zmiany biologiczne w ustroju, które wykorzystuje się do leczenia. Należą do nich przede wszystkim działanie przeciwbólowe, zmniejszenie napięcia mięśniowego oraz zmniejszenie przewodnictwa nerwowego.

Z chorób reumatycznych wskazaniami do zastosowania ultradźwięków jest RZS, ZZSK, entezopatie, zapalenia tkanek okołostawowych i inne postaci chorób z grupy reumatyzmu tkanek miękkich, choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych i kręgosłupa oraz zespoły bólowe kręgosłupa [1, 2, 7].

Elektroterapia

W lecznictwie stosuje się prąd stały (galwaniczny) oraz prądy impulsowe małej, średniej i dużej częstotliwości – te trzy ostatnie znajdują zastosowanie w celu łagodzenia dolegliwości bólowych w przebiegu chorób reumatycznych.

 Prądy małej częstotliwości są prądami impulsowymi o częstotliwości 0,5–300 Hz. Do podstawowych prądów małej częstotliwości zalicza się przerywane prądy impulsowe, prądy TENS, prąd faradyczny i neofaradyczny oraz prądy diadynamiczne.

W reumatologii szersze zastosowanie znajdują w zasadzie tylko prądy diadynamiczne, charakteryzujące się działaniem przeciwbólowym, przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym, stymulującym mięśnie i zwiększającym miejscowe krążenie. Prądy diadynamiczne wywodzą się z dwóch podstawowych prądów impulsowych o częstotliwościach 40 i 100 Hz (prądy Bernarda), których odpowiednia kombinacja oraz modulacja amplitudy i częstotliwości daje 6 podstawowych rodzajów prądów – DF, MF, CP, LP, RS i MM. Najsilniejsze działanie przeciwbólowe oraz zmniejszające napięcie mięśni mają prądy DF o częstotliwości 100 Hz.

Wśród chorób reumatycznych wskazaniami do zastosowania prądów diadynamicznych są wszelkie zespoły bólowe układu ruchu, zwłaszcza przebiegające ze zwiększonym napięciem mięśni.

 Prądy średniej częstotliwości obejmują zakres częstotliwości 4000–5000 Hz. W terapii wykorzystuje się ich działanie przeciwbólowe, przekrwienne i stymulujące skurcze mięśniowe.
Do grupy prądów średniej częstotliwości, które mają największe zastosowanie w praktyce reumatologicznej, należą prądy interferencyjne Nemeca (aparat interdyn). Prądy interferencyjne mają podobne wskazania i przeciwwskazania jak prądy diadynamiczne.

 Prądy wielkiej częstotliwości charakteryzują się zakresem częstotliwości 300 kHz–2450 MHz. Ich działanie charakteryzuje się przede wszystkim wytwarzaniem ciepła w tkankach, co w konsekwencji wywołuje różne efekty lecznicze, w tym efekt przeciwbólowy.

Do metod leczniczych wykorzystujących drgania elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości w reumatologii należy diatermia krótkofalowa (dkf) i wprowadzone w ostatnich latach impulsowe pole magnetyczne wielkiej częstotliwości, metoda z pogranicza elektroterapii i magnetoterapii (terapuls). W impulsowym polu magnetycznym w porównaniu z dkf ograniczone jest przegrzanie tkanek, niewskazane w niektórych stanach chorobowych.

Z chorób reumatycznych wskazaniami do zastosowania wymienionych metod są przewlekłe postacie RZS i ZZSK, CHZS, zapalenia ścięgien i tkanek okołostawowych, zespoły bólowe kręgosłupa oraz wysięki stawowe (terapuls) [1, 2, 6, 7].

Magnetoterapia

Pole magnetyczne i elektromagnetyczne występuje na całej kuli ziemskiej, chociaż nie jest przez nas odczuwalne. Wykazano, że ziemskie pole magnetyczne ulega stałemu zmniejszaniu, z czym wiąże się zwiększoną zapadalność ludzi na wiele chorób. Jego uzupełnienie w formie aplikacji za pomocą specjalistycznej aparatury stanowi istotę magnetoterapii. Mechanizm leczniczego działania pól magnetycznych na ustrój nie jest dobrze poznany.

Według różnych teorii zmienne pole magnetyczne indukuje w elektrolitach organizmu zmienne napięcie, które z kolei wzbudza pole elektryczne. Wpływając na potencjał błon komórkowych, powoduje też nasilenie wymiany jonów, a przyspieszając procesy elektroosmozy, stymuluje korzystne dla organizmu reakcje biochemiczne. Zmienne pole magnetyczne usprawnia również krążenie obwodowe krwi, powoduje lepsze zaopatrzenie tkanek w tlen i lepsze jego wykorzystanie. Jest to związane ze wzrostem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi.

Wśród właściwości leczniczych zmiennego pola magnetycznego podkreśla się działanie przeciwbólowe, a także przeciwzapalne, rozszerzające naczynia krwionośne, uspokajające oraz przyspieszające procesy regeneracyjne, takie jak gojenie ran i złamań kości. Często prowadzi się leczenie skojarzone pulsującym polem magnetycznym w połączeniu z promieniami podczerwonymi (podczerwień monochromatyczna), czasami również z zabiegami balneologicznymi. W ten sposób w wielu chorobach można uzyskać lepsze wyniki leczenia.

W reumatologii wskazaniami do stosowania pulsującego pola magnetycznego są bóle stawowe w przebiegu RZS i ZZSK, choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa i stawów obwodowych, bóle krzyża, zespół bólowy odcinka szyjnego kręgosłupa oraz osteoporoza [1, 2, 6].

Metody alternatywne

Wśród alternatywnych metod zwalczania bólu w reumatologii najpowszechniej stosowana jest akupunktura. Wywodzi się ona z medycyny wschodniej, ale obecnie została uznana w wielu krajach za terapię uzupełniającą medycynę konwencjonalną. Leczniczy efekt akupunktury uzyskuje się poprzez zadziałanie bodźca na odpowiednie pola lub punkty, przez co w wyniku stymulacji skórnych nerwów czuciowych dochodzi do wyrzutu neuropeptydów (głównie substancji P) oraz znacznego wzrostu poziomu β-endorfin odpowiedzialnych głównie za zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Według niektórych autorów skuteczność akupunktury jest też zależna od układu nerwowego, w głównej mierze części przywspółczulnej. Wskazaniami do akupunktury wśród chorób reumatycznych powinny być zespoły bólowe kręgosłupa i z grupy reumatyzmu tkanek miękkich, dyskusyjne jest natomiast jej zastosowanie w chorobach o podłożu zapalnym [8–10].

Choć zastosowanie opisanych metod jest często entuzjastycznie oceniane przez lekarzy i pacjentów, nie należy zapominać, że nie powinno się ich stosować we wszystkich chorobach reumatycznych, np. niewielkie uzasadnienie ma włączanie zabiegów fizjoterapii w chorobach układowych tkanki łącznej z ciężkim przebiegiem.

W wielu chorobach wymienionych wśród wskazań ich zastosowanie z kolei powinno stanowić nieodzowny element kompleksowej terapii wspomagającej leczenie zasadnicze.

Kardynalnym błędem jest natomiast podejście polegające na zastępowaniu leków zabiegami, np. odstawienie choremu na RZS glikokortykoidów oraz metotreksatu i zastąpienie ich zabiegami fizykoterapeutycznymi na czas pobytu w uzdrowisku. Z drugiej zaś strony cennym, a niekiedy koniecznym jest uzupełnienie farmakoterapii zabiegami z zakresu kinezyterapii skojarzonymi np. z krioterapią czy magnetoterapią.

Pozwala to na poprawę siły mięśniowej i zwiększenie zakresu ruchów w stawach, a niekiedy na redukcję dawek niektórych leków objawowych (NLPZ, analgetyki) lub nawet ich odstawienie.

Piśmiennictwo
1. Straburzyńska-Lupa A, Straburzyński G. Fizjoterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.
2. Samborski W, Ponikowska I. Choroby reumatyczne – standardy lecznicze w medycynie uzdrowiskowej. Baln Pol 2005; 47: 14-23.
3. Papenfuss W. Die Kraft aus der Kälte. Edition k, Inhaber Friedrich Kehrer, Regensburg 2005.
4. Samborski W, Stratz T, Sobieska M, et al. Intraindividueller Vergleich einer Ganzkörperkältetherapie und einer Wärmebehandlung mit Fangopackungen bei der generalisierter Tendomyopathie. Rheumatol 1992; 51: 25-31.
5. Papenfuss W, Samborski W, Sobieska M. Konsensus – Erklärung zur Ganzkärperkältheterapie (GKKT). Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 2006; 1: 99-103.
6. Kinalski R. Kompendium rehabilitacji i fizjoterapii. Urban & Partner. Wrocław 2002.
7. Ponikowska I, Walczak-Sielicka J, Latour T, Łałkajtys T. Medycyna uzdrowiskowa. Watext’s, Warszawa 1995.
8. Witt C, Brinkhaus B, Jena S, et al. Acupunture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial. Lancet 2005; 366: 136-43.