[administrator]

Uszkodzenie i zespoły uciskowe nerwów obwodowych

W zależności od ciężkości i rodzaju urazu dochodzi do różnego stopnia uszkodzenia nerwu, wyróżnia się:

- neuropraxis - najlżejsze uszkodzenie nerwu bez zniszczenia aksonu (pnia nerwu), manifestujące się parestezjami, zaburzeniami czucia, niedowładami, które samoistnie ustępują; uszkodzenia te nie wymagają leczenia operacyjnego;
- axonotmesis - w uszkodzeniu tym dochodzi do przerwania aksonów, przy zachowaniu ciągłości osłonki nerwowej. Przerwane włókno aksonu ulega zwyrodnieniu i następnie dochodzi do reinerwacji. Proces ten, trwający wiele miesięcy, polega na stopniowym, powolnym wzroście aksonu w nieuszkodzonym kanale osłonki nerwowej;
- neurotmesis - najcięższe uszkodzenie, w którym dochodzi do całkowitego lub częściowego uszkodzenia pnia nerwowego i osłonki nerwowej. Kikut bliższy i dalszy ulega zwyrodnieniu bez możliwości reinerwacji. Powrót utraconej czynności jest niemożliwy bez leczenia operacyjnego.
W badaniu chorych z klinicznymi objawami uszkodzenia nerwu, podstawowym pytaniem jest, czy istnieją wskazania do leczenia operacyjnego. W wywiadzie zwracamy uwagę głównie na czas, jaki upłynął od urazu i mechanizm jaki wywołał uszkodzenie. Istotne jest miejsce i rozległość rany, uszkodzenie tkanek okolicznych i układu kostno - mięśniowego, a także stopień i zakres zaburzeń funkcji motorycznej, czuciowej i autonomicznej. Z badań dodatkowych duże znaczenie ma badanie przewodnictwa nerwowego i EMG. W leczeniu operacyjnym, w zależności od rodzaju uszkodzenia, stosujemy następujące rodzaje zabiegów:
- neuroliza - uwolnienie nerwu z otaczających go zrostów uszkodzonych mięśni, ścięgien, kości;
- transpozycja - przeniesienie nerwu w miejsce, gdzie nie będzie uciskany przez otaczające go tkanki
- szew "koniec do końca" - w świeżych i zastarzałych uszkodzeniach, jeśli po wycięciu blizny ubytek nerwu nie przekracza 1,5 do 2 cm i możliwe jest zeszycie bez napięcia;
- rekonstrukcja nerwu - z zastosowaniem przeszczepu autogennego "kablowego" z nerwu skórnego, - gdy ubytek nerwu przekracza 2 cm i niemożliwy jest szew "koniec do końca";
- rewizja nerwu - wykonujemy wówczas, gdy istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do rodzaju - uszkodzenia, bowiem niejednokrotnie długie oczekiwanie na powrót funkcji, - może spowodować nieodwracalne zmiany.
• (sympatalgia (neuralgia wegetatywna) - ból piekący, rozlany nie reagujący na leki przeciw-bólowe, z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi.
• kauzalgia - uszkodzenie pnia dużego nerwu zawierającego włókna współczulne (n. pośrodkowy, n. kulszowy); bardzo silny ból sympatalgiczny i nasilone objawy wegetatywne.
• polineuropatia - zespół kliniczny, którego podstawową cechę stanowi jednoczesne upośledzenie funkcji wielu nerwów obwodowych.

Nerwy długie splotu ramiennego

1. N. promieniowy ( nervus radialis) C5 – C8

Zakres unerwienia
• ruchowo: - ramię: grupa tylna mięśni ramienia (m. trójgłowy ramienia)
- przedramię: grupa tylna mięśni przedramienia
• czuciowo: - ramię: skóra tylnej powierzchni ramienia
- przedramię: skóra tylnej powierzchni przedramienia
- ręka: - skóra promieniowej części grzbietu ręki
- na powierzchni grzbietowej skóra palców I, II i promieniowej strony palca III ( na wysokości paliczków bliższych tych palców)
Objawy uszkodzenia:
• zaburzenia ruchowe:
- przy całkowitym porażeniu n. promieniowego, znacznemu upośledzeniu ulegają następujące czynności:
• prostowanie kończyny górnej w stawie łokciowym
• odwracanie przedramienia
• prostowanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym
• prostowanie w stawach śródręczno-paliczkowych
• prostowanie i odwodzenie kciuka
- zaburzenie wymienionych czynności powoduje charakterystyczne ułożenie kończyny górnej, szczegól-nie wyraźne przy zgięciu w stawie łokciowym i nawróceniu przedramienia - ręka opadająca - ręka opada ku dołowi, palce są lekko zgięte a kciuk lekko przywiedziony (tzw. porażenie sobotniej nocy)
- ponadto obserwuje się nieznaczne osłabienie następujących ruchów:
• zginanie w stawie łokciowym
• przywodzenie ręki
• odwodzenie ręki
• prostowanie w stawie ramiennym


• zaburzenia czuciowe:
- są znacznie mniejsze niż by to wynikało z zakresu unerwienia, niekiedy zaś nie występują wcale. Najczęściej mały obszar całkowitego znieczulenia na powierzchni grzbietowej ręki między I a II kością śródręcza. Okolica ta otoczona jest większym obszarem niedoczulicy (jego wielkość jest osobniczo zmienna)
• zaburzenia neurowegetatywne
- są zwykle stosunkowo niewielkie

Przyczyny uszkodzenia:
- ze względu na swój przebieg bywa stosunkowo często narażony na uszkodzenie, najczęściej przy złamaniu kości ramiennej lub w skutek ucisku na nerw u osób nieprzytomnych, podczas znieczulenia ogólnego czy we śnie lub w upojeniu alkoholowym - porażenie sobotniej nocy
- zespół pachowy - ucisk kulami inwalidzkimi w dole pachowym, przewieszenie ręki przez oparcie

Postępowanie usprawniające:
Okres porażenia
5 – 12 dni od uszkodzenia stosuje się terapie spoczynkową.
Okres kompensacji
Fizykoterapia:
Stosuje się:
promieniowanie podczerwone ( z niebieskim filtrem)
elektrostymulację – to zabieg podstawowy
kąpiele lecznicze
ponadto można zastosować : DD, jontoforezę, interferencję
Masaż:
Jeżeli do uszkodzenia doszło w okolicy dołu pachowego masażem obejmuje się tylko tkanki poniżej miejsca uszkodzenia. Miejsce uszkodzenia omijamy.
Ważne:
dokładne opracowanie ręki
dokładne opracowanie stawu promieniowo – nadgarstkowego
dokładne opracowanie przedramienia (szczególnie strony grzbietowej)
dokładne opracowanie grupy prostowników i zginaczy stawu łokciowego
Opracowanie ręki:
głaskanie
rozcieranie
ugniatanie podłużne kłębu i kłębika
uciski na przestrzenie międzykostne
Opracowanie stawu promieniowo – nadgarstkowego:
głaskanie
rozcieranie
uciski jednoczesne
Opracowanie przedramienia:
głaskanie
rozcieranie
ugniatanie podłużne
uciski jednoczesne
wibracja poprzeczna
Opracowanie ramienia:
głaskanie
rozcieranie delikatne
delikatne, powierzchowne uciski jednoczesne
nie wykonuje się głębokich rozcierań i ugniatań (mogą doprowadzić do dalszego uszkodzenia nerwu)!!!
Wraz z liczbą wykonywanych zabiegów wzrasta czas i siła zabiegu.
Po 10 zabiegu:
delikatny masaż klasyczny okolicy łopatki z zastosowaniem:
1. głaskania
2. rozcierania okrężnego
3. ucisków punktowych wokół łopatki
po kilku zabiegach dołączamy techniki segmentarne:
1. chwyt podłopatkowy
2. chwyt okołołopatkowy,
3. chwyt na m nadgrzebieniowy
Po pojawieniu się oznak reinerwacji dołączamy do postępowania opracowanie okolicy, w której nerw został uszkodzony. Stosuje się:
głaskanie
rozcieranie delikatne okrężne
uciski jednoczesne
W obrębie mięśni porażonych dołącza się:
głębokie rozcierania
ugniatanie poprzeczne
uciski naprzemienne
wibracje podłużną
Tkanki nie objęte porażeniem masujemy słabiej niż porażone, wykorzystuje się:
głaskanie
rozcieranie
ugniatanie podłużne
uciski jednoczesne
wibracje poprzeczną

Uszkodzenie w okolicy stawu łokciowego
Początkowo masaż tylko poniżej i powyżej uszkodzenia. Samego miejsca uszkodzenia nie masujemy – nie zaburzamy procesu regeneracji, nie prowokujemy do dalszego uszkodzenia.
Poniżej miejsca uszkodzenia:
Opracowanie ręki i stawu promieniowo – nadgarstkowego:
 głaskanie
 rozcieranie podłużne
 rozcieranie poprzeczne
 uciski jednoczesne
 wibracja poprzeczna
Opracowanie przedramienia:
 głaskanie
 rozcieranie
 uciski
 delikatna wibracja
Opracowanie miejsca powyżej stawu łokciowego (powyżej miejsca uszkodzenia):
Cel – działanie odżywcze
 głaskanie
 rozcieranie powierzchowne
 uciski jednoczesne
 wibracja poprzeczna
Nie wykonuje się:
 głębokich rozcierań i ugniatań szczególnie w okolicy uszkodzenia narwu
Po pojawieniu się oznak reinerwacji dołączamy do postępowania opracowanie okolicy, w której nerw został uszkodzony. Stosuje się:
 głaskanie
 rozcieranie delikatne okrężne
 uciski jednoczesne
W obrębie mięśni porażonych dołącza się:
 głębokie rozcierania
 ugniatanie poprzeczne
 uciski naprzemienne
 wibracje podłużną
Tkanki nie objęte porażeniem masujemy słabiej niż porażone, wykorzystuje się:
 głaskanie
 rozcieranie
 ugniatanie podłużne
 uciski jednoczesne
 wibracje poprzeczną
W miejscach powyżej uszkodzenia dołączamy:
 głębokie rozcieranie
 ugniatanie podłużne
 ugniatanie poprzeczne
Kinezyterapia:
 ćwiczenia obejmują głównie prostowniki łokcia, ręki, palców i kciuka
 ćwiczenia czynne chwytne jeżeli są możliwe do wykonania wykonuje się w aparacie stabilizującym
 do ćwiczeń biernych aparat się ściąga
 dużo ćwiczeń manipulacyjnych

Okres adaptacji
Fizykoterapia
 zabiegi z poprzedniego okresu, szczególnie elektrostymulacja
Masaż
Cel:
 zwiększenie masy mm
 zwiększenie siły mm
 uaktywnienie przepływu krwi przez mm porażone
Techniki:
 wszystkie techniki masażu klasycznego z wyjątkiem oklepywań
 dużo ugniatania i wibracji szczególnie w obrębie mm porażonych
Kinezyterapia:
 ćwiczenia manipulacyjne
 terapia zajęciowa







N. pośrodkowy ( nervus medianus )  C5 - Th1

Zakres unerwienia:
• ruchowo:
przedramie: prawie wszystkie mm. grupy przedniej przedramienia (są to głównie zginacze)
ręka: mm. kłębu kciuka, mm. glistowate I i II
• czuciowo: ręka: skóra promieniowych 2/3 części pow. dłoniowej ręki
po str. dłoniowej: palec I, II, III i promieniowa strona palca IV
(po str. grzbietowej skóra dwóch dalszych paliczków palca I, II, III i IV)
Objawy uszkodzenia:
- zależą od lokalizacji uszkodzenia, najczęściej n. pośrodkowy bywa uszkodzony na ramieniu lub w dolnej części przedramienia, gdzie leży stosunkowo powierzchownie. Uszkodzenie na ramieniu prowadzi do całkowitego porażenia nerwu.

• zespół całkowitego porażenia nerwu pośrodkowego
• zaburzenia ruchowe
- nawracanie przedramienia jest bardzo osłabione
- zginanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym osłabione (gł. n. łokciowy)
- zginanie palców jest znacznie osłabione; zaciśnięcie ręki w pięść jest niemożliwe, zgina się jedynie palec V i IV a III słabo. Przy próbie zaciśnięcia ręki w pięść kciuk i wskaziciel, a częściowo też palec środkowy pozostają wyprostowane, co nadaje ręce bardzo charakterystyczny wygląd - ręka błogosławiąca, ręka kaznodziei, ręka przysięgającego.
- ruchy kciuka są znacznie upośledzone, nie można nim wykonywać ruchów zginania ani przeciwstawiania. Ze względu na niemożność przeciwstawiania i zginania kciuka z jednoczesną przewagą mięśni prostujących i przywodzących go, kciuk ustawia się w tej samej płaszczyźnie co dłoń, co w pewnym stopniu przypomina ułożenie kciuka u małp - ręka małpia
- po pewnym czasie powstają zaniki mięśni, najsilniej wyrażone w obrębie kłębu kciuka


• zaburzenia czuciowe
- obszar zaburzeń czucia (znieczulenie i niedoczulica) w przybliżeniu pokrywa się z anatomicznym zakresem skórnego unerwienia n. pośrodkowego.
• zaburzenia neurowegetatywne
- ze względu na wielką liczbę włókien układu wegetatywnego przebiegających w n. pośrodkowym są dość znaczne, zwłaszcza w przypadku niecałkowitego uszkodzenia nerwu. Są to zaburzenia o charakterze naczynioruchowym i troficznym.

• zespół mięśnia nawracającego obłego
- ucisk między obu głowami mięśnia nawrotnego obłego - ręka przysięgająca

• zespół kanału (cieśni) nadgarstka
- określenie: jest to zespół objawów powstający na skutek bezpośredniego ucisku n. pośrodkowego w obrębie kanału nadgarstka.
Kanał nadgarstka ograniczony jest od strony grzbietowej przez oba szeregi kości nadgarstka a od strony dłoniowej przez troczek zginaczy (dawn. więzadło poprzeczne nadgarstka) rozpięte miedzy wyniosłością promieniową i łokciową nadgarstka. Przez kanał ten przechodzi n. pośrodkowy oraz ścięgna mięśni zginacza palców powierzchownego i głębokiego a także zginacza długiego kciuka.


Korelacje anatomiczne w okolicy kanału nadgarstka
- patomechanizm:
- ucisk nerwu i jego niedokrwienie
- początkowo taki ucisk powoduje czasowe przerwanie przewodnictwa w dużych, mielinowych włóknach nerwowych, co doprowadza do pojawienia się wrażenia drętwienia i nieokreślonych dolegliwości bólowych w obrębie ręki. Przy przedłużającym się ucisku pojawiają się zmiany niedokrwienne, prowadzące do obumierania aksonów czego następstwem są : ból oraz osłabienie i zaniki mięśni.
- przyczyny:
• urazy nadgarstka, złamanie dalszej nasady kości promieniowej lub kości nadgarstka z przemieszczeniem
• zapalenie pochewek ścięgien zginaczy, zapalenie stawów nadgarstka
• otyłość
• ciąża (po rozwiązaniu dolegliwości często mijają, dlatego zalecane tylko leczenie zachowawcze)
• tłuszczaki, gangliony
• cukrzyca, niedoczynność tarczycy, akromegalia
• amyloidoza, sarkoidoza
• leczenie hormonalne (np. doustne środki antykoncepcyjne)
- objawy:
- ze względu na nasilenie objawów chorych można podzielić na trzy grupy:
1. chorzy mają najlżejsze objawy: niestałe drętwienie, mrowienie i ból w okolicach unerwionych przez n. pośrodkowy. Dolegliwości budzą chorego w nocy. Chorzy stwierdzają często, że muszą potrząsnąć ręką, aby odzyskać z powrotem czucie. Z czasem dolegliwości pojawiają się coraz częściej.
2. chorzy mają stałe dolegliwości takie jak osłabienie czucia, utrata sprawności ręki, osłabienie chwytu palcami. Często skarżą się na piekący ból oraz zaostrzenie bólu w nocy oraz podczas używania ręki (długo trwające zgięcie w stawie promieniowo-nadgarstkowym lub naprzemienne ruchy palców). W badaniu stwierdza się lekki lub umiarkowany zanik mm. kłębu oraz osłabienie siły.
3. chorzy cierpią na ciężką i długotrwałą postać zespołu kanału nadgarstka. Typowe są: znaczny zanik mięśni kłębu, istotna utrata sprawności. Rokowanie jest złe mimo leczenia.
- testy kliniczne:
test Phalena - mocne zgięcie grzbietowe lub dłoniowe ręki (ból i drętwienie po ok. 30 sek.)
test Tinela - ból przy opukiwania nadgarstka w miejscu rzutu n. pośrodkowego na powierzchnię dłoniową nadgarstka.
test uciskowy (ischemiczny) - kilkuminutowy ucisk opaską wywołuje ból i drętwienie
- badania dodatkowe:
RTG, MRI
Przewodnictwo nerwowe - typowe ogniskowe zwolnienie przewodnictwa nerwowego jest najczulszym elektrofizjologicznym wskaźnikiem zespołu kanału nadgarstka.
EMG - pozwala ocenić zmiany w obrębie uszkodzonych mięśni występujące w bardziej zaawansowanych przypadkach.
- rozpoznanie zwykle stawia się na podstawie badania przedmiotowego potwierdzonego badaniem przewodnictwa nerwowego.
- różnicowanie: szyjne zespoły korzeniowe
uszkodzenie splotu barkowego
- leczenie: zaprzestanie wykonywania czynności wyzwalających dolegliwości
unieruchomienie nadgarstka
NLPZ i diuretyki
sterydy - miejscowo
operacyjne przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka

Postępowanie usprawniające:
Okres porażenia
 5 – 12 dni od uszkodzenia stosuje się terapie spoczynkową.
 Szyna korekcyjna z częściowym zgięciem palców, odwiedzeniem i przeciwstawieniem kciuka
Okres kompensacji
Fizykoterapia:
Stosuje się:
 promieniowanie podczerwone ( z niebieskim filtrem)
 elektrostymulację – to zabieg podstawowy
 kąpiele lecznicze
 ponadto można zastosować : DD, jontoforezę, interferencję
 w przypadku kauzalgii – stosuje się zabiegi zimne, okłady, jontoforezę z lidnokainą
Masaż:
 10 – 20 zabiegów drenaż limfatyczny powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia
 masaż klasyczny:
1. początkowo omijamy miejsce uszkodzenia, stosujemy:
 głaskanie
 rozcieranie
 uciski jednoczesne
 wibrację poprzeczną
2. dużo uwagi poświęcamy opracowaniu ręki dołączamy do wyżej wymienionych następujące techniki:
 rozcieranie poprzeczne grzbietowej i dłoniowej strony ręki
 ugniatanie podłużne kłębu i kłębika
 uciski naprzemienne mięśni dłoni
 uciski na przestrzenie m/kostne
Rozpoczynamy delikatnie, wraz z postępem procesu terapeutycznego wydłużamy czas trwania i siłę bodźca.
Opracowanie poniżej miejsca uszkodzenia:
 głaskanie
 rozcieranie
 ugniatanie poprzeczne
 uciski naprzmienne
 wibracja podłużna
W obrębie tkanek zdrowych masaż jest lżejszy i obejmuje techniki:
 głaskanie
 rozcieranie
 ugniatanie podłużne
 uciski jednoczesne
 wibracje poprzeczną
Ręka: ( z czasem usprawnienia dołączamy):
 ugniatanie poprzeczne kłeba i kłębika
 uciski naprzemienne
 wibracje poprzeczną grzbietu ręki
Od chwili reinerwacji masujemy miejsce uszkodzenia stosując:
 głaskanie podłużne
 głaskanie okrężne
 rozcieranie powierzchowne
W miarę postępu usprawniania dołączamy:
 głębokie rozcieranie
 delikatne ugniatanie podłużne
 uciski jednoczesne
 wibracje poprzeczną
Powyżej miejsca uszkodzenia wykonuje się masaż z zastosowaniem wszystkich technik masażu klasycznego za wyjątkiem oklepywania.

Przy pojawieniu się kauzalgii zabiegi bezwzględnie przerwać!!!

Kinezyterapia:
 ćwiczenia bierne
 czynno – bierne
 czynne
 manipulacyjne
 terapia zajęciowa

Okres adaptacji
Fizykoterapia
 zabiegi z poprzedniego okresu, szczególnie elektrostymulacja
Masaż
Cel:
 zwiększenie masy mm
 zwiększenie siły mm
 uaktywnienie przepływu krwi przez mm porażone
Techniki:
 wszystkie techniki masażu klasycznego z wyjątkiem oklepywań
 dużo ugniatania i wibracji szczególnie w obrębie mm porażonych
Kinezyterapia:
 ćwiczenia manipulacyjne
 terapia zajęciowa


N. łokciowy ( nervus ulnaris )  C8 - Th1

Zakres unerwienia:
• ruchowo: przedramię: m. zginacz łokciowy nadgarstka, m. zginacz głęboki palców – część łokciowa ( dla palca V, IV i częściowo III )
ręka: mm. kłębika, mm. międzykostne dłoniowe i grzbietowe, mm. glistowate III i IV.
• czuciowo: ręka: - skóra łokciowej części ręki zarówno po stronie dłoniowej jak i grzbietowej.
- po stronie dłoniowej skóra palca V i łokciowej strony palca IV
- po stronie grzbietowej skóra palca V, IV i łokciowe strona palca III
Objawy uszkodzenia:
- uszkodzenie n. łokciowego jest najczęstszym obwodowym porażeniem nerwu
- 80% uszkodzeń nerwu na poziomie łokcia
• zespół łokciowy
- mechanizm uszkodzenia: długotrwałe oparcie o twardą powierzchnię, wyślizgiwanie się nerwu ze swej bruzdy na nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej, złamania kości ramiennej w obrębie kłykcia i nadkłykcia kości ramiennej
• zaburzenia ruchowe
- porażenie n. łokciowego upośledza przede wszystkim:
• przywodzenie i zginanie ręki w stawie promieniowo-nadgarstkowym
• ruchy palców II - V (szczególnie IV i V), zwłaszcza przywodzenie i odwodzenie, a także zginanie w stawach śródręczno-paliczkowych i prostowanie w stawach międzypaliczkowych (mm. glistowate i międzykostne).
• ruchy kciuka, a szczególnie przywodzenie (objaw Fromenta) (chory nie może utrzymać cienkich przedmiotów np. kartki papieru między kciukiem a wskazicielem bez zginania kciuka w stawie międzypaliczkowym)
- zaburzenia wymienionych czynności i działanie długich zginaczy i prostowników palców powodują powstanie tzw. ręki szponiastej, którą charakteryzuje nadmierne prostowanie w stawach śródręczno-paliczkowych oraz zgięcie w stawach międzypaliczkowych. Zaciśnięcie ręki w pięść jest niemożliwe - niemożność zginania palców IV i V.

Ręka szponiasta
- z czasem dochodzi do zaniku mięśni, który w znacznym stopniu zniekształca zarys dłoni; wygładza się kłębik palca V, pogłębiają przestrzenie między kośćmi śródręcza.
• zaburzenia czuciowe
- obszar zaburzeń czucia zależy od miejsca uszkodzenia n. łokciowego, zwykle znieczulica jedynie w części palca V, natomiast obszar niedoczulicy i przeczulicy jest większy, obejmując niemal cały zakres unerwienia skórnego n. łokciowego.
• zaburzenia neurowegetatywne
- dotyczą głównie skóry palca małego i kłębika

• zespół Guyona
- ucisk nerwu łokciowego na wysokości nadgarstka w tzw. loży (kanale) Guyona - bocznie od kości grochowatej
- parestezje, bóle nocne, zaburzenia czucia, zaburzenia troficzne, zanik kłębika, ręka szponiasta


Postępowanie usprawniające:
Okres porażenia
 5 – 12 dni od uszkodzenia stosuje się terapie spoczynkową.
 Szyna korekcyjna
Okres kompensacji
Fizykoterapia:
Stosuje się:
 promieniowanie podczerwone ( z niebieskim filtrem)
 elektrostymulację – to zabieg podstawowy
 kąpiele lecznicze
 ponadto można zastosować : DD, jontoforezę, interferencję
 w przypadku kauzalgii – stosuje się zabiegi zimne, okłady, jontoforezę z lidnokainą
Masaż:
 drenaż limfatyczny pierwsze kilka zabiegów pod warunkiem, że występuje obrzęk
Uszkodzenie nerwu w stawie łokciowym, masażem obejmujemy:
 rękę
 staw promieniowo – nadgarstkowy
 przedramię
 ramię
 w późniejszym okresie staw łokciowy
Uszkodzenie nerwu w stawie nadgarstkowym, masażem obejmujemy:
 rękę
 przedramię
 ramie
 w późniejszym czasie staw nadgarstkowo - promieniowy
I. masaż powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia
 poniżej miejsca uszkodzenia stosujemy:
1. głaskanie palców
2. rozcieranie palców
3. ugniatanie podłużne mm kłębu i kłębika
4. uciski na przestrzenie m/kostne
 powyżej miejsca uszkodzenia:
1. działanie masażu odżywcze, z zastosowaniem technik:
 głaskania
 rozcierania powierzchownego
 ucisków jednoczesnych
 wibracji poprzecznej
Stopniowo zwiększamy czas trwania i intensywność masażu.
Przy pojawieniu się objawów reinerwacji w opracowaniu dołączamy miejsce, w którym nerw został uszkodzony.
Później dołączamy w miejscach porażonych mm – techniki pobudzające – ugniatanie poprzeczne oraz wibrację podłużną.
Kinezyterapia
 ćwiczenia zgodne ze stwierdzonymi deficytami
 ćwiczenia manipulacyjne
 terapia zajęciowa
Okres adaptacji
Fizykoterapia
Stosuje się:
 promieniowanie podczerwone ( z niebieskim filtrem)
 elektrostymulację – to zabieg podstawowy
 kąpiele lecznicze
 ponadto można zastosować : DD, jontoforezę, interferencję
 w przypadku kauzalgii – stosuje się zabiegi zimne, okłady, jontoforezę z lidnokainą
Masaż:
Cel:
 zwiększenie masy mm
 zwiększenie siły mm
 uaktywnienie przepływu krwi przez mm porażone
Techniki:
 wszystkie techniki masażu klasycznego z wyjątkiem oklepywań
 dużo ugniatania i wibracji szczególnie w obrębie mm porażonych
Kinezyterapia:
 kontynuacja z okresu kompensacji

Porażenie nerwu udowego – L2 – L4

Zakres unerwienia:
• ruchowo: m. lędźwiowy większy, m. biodrowy (m.in. zginają w stawie biodrowym)
grupa przednia mięśni uda (m. krawiecki, m. czworogłowy uda, m. stawowy kolana)
• czuciowo: przednia i przyśrodkowa powierzchnia uda
Objawy uszkodzenia:
• zaburzenia ruchowe
- osłabienie zginania w stawie biodrowym
- całkowite zniesienie prostowania w stawie kolanowym
- zniesienie odruchu kolanowego
- chodzenie i stanie jest znacznie utrudnione, zwłaszcza przy obciążeniu, gdyż wówczas nogi zginają się w stawach kolanowych, szczególnie trudne wchodzenie po schodach i wstawanie z krzesła. W pozycji leżącej na plecach chory nie podnosi wyprostowanej kończyny. Poprawę chodu przynosi zastosowanie szyny usztywniającej staw kolanowy.
• zaburzenia czuciowe
- osłabienie czucia na obszarze unerwianym przez ten nerw, jednak obszar całkowitego zniesienia czucia jest znacznie mniejszy, a zwłaszcza węższy.
Przyczyny porażenia:
• zranienie
• guzy miednicy
• cukrzyca
• ucisk korzonka L3 lub L4

Postępowanie usprawniające:
Okres porażenia
 5 – 12 dni od uszkodzenia stosuje się terapie spoczynkową.
 Szyna obejmująca nogę od tyłu i zachodzącą na stopę
Okres kompensacji
Fizykoterapia:
Stosuje się:
 promieniowanie podczerwone ( z niebieskim filtrem)
 elektrostymulację – to zabieg podstawowy
 kąpiele lecznicze
 ponadto można zastosować : DD, jontoforezę, interferencję
 w przypadku kauzalgii – stosuje się zabiegi zimne, okłady, jontoforezę z lidnokainą
Masaż:
 początkowo omijamy miejsce uszkodzenia
 masażem obejmujemy:
1. stopę
2. staw skokowy
3. podudzie
4. staw kolanowy
 w masażu stosuje się wszystkie techniki masażu klasycznego
 2 razy w tygodniu masaż kkg
 masaż kd zdrowej
 grupę mm tylną i boczna uda masujemy klasycznie z zastosowaniem technik rozluźniających
 na stronie przedniej stosuje się:
1. głaskanie
2. rozcieranie powierzchowne
3. uciski jednoczesne
4. wibracja poprzeczna
 zwiększamy stopniowo siłę i czas trwania zabiegu
 dołączamy techniki:
1. głaskanie
2. rozcieranie poprzeczne
3. ugniatanie poprzeczne
4. uciski naprzemienne
5. wibrację podłużną
6. rozstrząsanie
7. rozluźnianie i gimnastykę rzepki
Od momentu, gdy pacjent zaczyna chodzić dołączamy opracowanie:
 stawu biodrowego
 odcinka l – s kręgosłupa
Kinezyterapia:
 początkowo ćwiczenia w ułożeniu na zdrowym boku
 ćwiczenia w odciążeniu dla stawu kolanowego
 SET
 UGUL
 Izometria przy powracającej funkcji
 Stabilizacja głęboka kolana i biodra
 Nauka chodu
Okres adaptacji
Fizykoterapia:
Stosuje się:
 promieniowanie podczerwone ( z niebieskim filtrem)
 elektrostymulację – to zabieg podstawowy
 kąpiele lecznicze
 ponadto można zastosować : DD, jontoforezę, interferencję
 w przypadku kauzalgii – stosuje się zabiegi zimne, okłady, jontoforezę z lidnokainą
Masaż:
 masaż klasyczny z zastosowaniem wszystkich technik za wyjątkiem oklepywania, opracowanie przede wszystkim obejmuje przednio – przyśrodkową część uda
 stosowane techniki to:
1. ugniatanie poprzeczne
2. wibracja
3. wałkowanie
4. rozstrząsanie
Kinezyterapia:
 przywrócenie sprawności funkcjonalnej