[massagewarsaw]

IWONA WILK1
BARTOSZ NOWACKI2

1 Katedra Fizjoterapii, Wydział Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu
2 Prywatny gabinet masażu we Wrocławiu


Streszczenie:

Ścięgno Achillesa, pomimo
że jest najsilniejszym ścięgnem w naszym organizmie,
często podlega przeciążeniom i urazom.

W przypadku uszkodzenia ścięgna Achillesa
najczęściej wykonuje się masaż, uwzględniając
specyficzną budowę ścięgna i przebieg procesu
reparacji tkanki. Najważniejsze cele masażu
to zachowanie ruchomości włókien kolagenowych
i poprawa ukrwienia uszkodzonego obszaru
tkanki. W postępowaniu leczniczym, w celu
uzyskania największej skuteczności, stosuje się
kompleksową fizjoterapię opartą na elementach
masażu, kinezyterapii i fizykoterapii. Niezależnie
od rodzaju zastosowanych zabiegów i metodyki
postępowania usprawniającego niezbędna
jest trafna diagnoza w lokalizacji uszkodzenia
i precyzja wykonania zabiegu.

=====================

Ścięgno Achillesa zapewnia
przyczep mięśni łydki do kości
piętowej. Jest jednym z najczęściej
używanych ścięgien – pracuje
podczas chodzenia, biegania,
skakania. W związku z ogromnymi
obciążeniami ścięgna Achillesa
jest ono narażone na częste
uszkodzenia poprzez sumujące się
mikrourazy.

Ścięgno zbudowane jest z tkanki
łącznej właściwej, składającej się
z komórek zwanych fi broblastami.

Komórki te zdolne są do wytwarzania
substancji międzykomórkowej złożonej
z włókien kolagenowych, elastycznych
i siateczkowych (retikulinowych). Fibroblast
stanowi podstawowy element
strukturalny włókna kolagenowego
typu III, które powstaje w trakcie zabliźniania
się ran, poprzedzając powstanie
kolagenu typu I.

Kolagen jest głównym białkiem wypełniającym przestrzeń
międzykomórkową i odpowiada
za siłę, wytrzymałość i odporność tkanki
na rozciąganie. Zapewnienie ww. cech
możliwe jest przede wszystkim dzię-
ki odpowiedniemu ułożeniu włókien.
W ścięgnie włókna kolagenowe ułożone
są równolegle, w sposób regularny
i precyzyjny (1).

Uszkodzenia ścięgna

W przypadku uszkodzenia ścięgna
naruszona zostaje równowaga w pojedynczej
komórce, włóknie kolagenowym
i ościęgnej. Włókna leżące równolegle
i osiowo w momencie skręcenia ścięgna
zmieniają swoje ułożenie w zależności
od kierunku siły pociągania, adaptując
się do zaistniałej sytuacji. Włókna
są pociągane i przesuwane równocze-
śnie na powierzchni osłonki ścięgnistej
(ościęgnej) i tworzy się chropowate zgrubienie,
zwane blizną pourazową, które
stanowi jeden z etapów gojenia (ryc. 1).

Uszkodzenie ścięgna i jego unieruchomienie
wywołuje również zmiany morfotyczne
w samej komórce. Występuje
zmniejszenie ilości wody w przestrzeni
zewnątrzkomórkowej, wzrost gęstości
zlepionych włókien kolagenowych
i zmniejszenie przestrzeni pomiędzy
nimi (1, 2).

Na podstawie analizy zmian, jakie
występują w komórkach, włóknach
i osłonkach ścięgnistych w wyniku patologicznego
pociągania, podjęto próby
wykorzystania mechanizmu sił pocią-
gania w procesie leczniczym. Uruchomienie
ścięgna bezpośrednio po urazie
i zwiększanie mobilności powstałej blizny
utrzyma nawilżenie tkanki, zwiększy
odległość pomiędzy pojedynczymi
włóknami i zapewni wzrost przepływu
krwi w mikronaczyniach (1, 3, 4).

Ruch dodatkowo będzie zabezpieczać wnę-
trze molekuł przed niepożądanymi
zmianami i zapewni stymulowanie komórek
do produkcji kolagenu w procesie
reparacji. Pociąganie blizny w odpowiednim
kierunku zmobilizuje komórki
do produkcji kolagenu (1, 2).

Znajomość budowy tkanki, patomechanizmu
uszkodzenia oraz etapów
reparacji tkanki po urazie pozwala
precyzyjnie zaplanować proces leczenia
i zwiększa skuteczność rehabilitacji.

Znacząco skraca czas regeneracji
i możliwości odtworzenia funkcji tkanki
sprzed urazu.

Reparacja włókna kolagenowego jest
bezpośrednio związana i zależy od procesów
zachodzących w fi broblastach.
Podczas gojenia się tkanki łącznej wła-
ściwej znacznie zwiększa się częstość
podziałów mitotycznych fi broblastów
pod wpływem wydzielanego czynnika
wzrostu fi broblastów – FGF. Wskazane
jest rozpoczęcie działań terapeutycznych
jak najwcześniej po wystąpieniu
urazu, ponieważ fi broblasty mają największe
możliwości remodelingu (przebudowy)
w ciągu 48 godzin po uszkodzeniu (1, 2, 5).

Stearns i Cyriax przeanalizowali aktywność
fi broblastów w zdrowej tkance
i funkcjonowanie komórek w trakcie
formowania się blizny pourazowej oraz
zobrazowali wpływ ruchu na przyspieszenie
procesu gojenia się tkanki. Następnie
wykorzystali pozyskaną wiedzę
w terapii uszkodzonych ścięgien (2, 3).
Według autorów najwłaściwszą formą
fi zjoterapii w dysfunkcji ścięgna Achillesa
jest masaż, a jego najefektywniejszą
techniką jest rozcieranie wykonywane
w poprzek włókien kolagenowych tworzących
ścięgno, ponieważ wpływa ono
na ruchomość tkanki (1, 2, 6).

Poprzeczny ruch rozcierania imituje
naturalną mobilność włókien i nie powoduje
ich rozciągania ani pociągania.

Mobilizuje włókna do czynnego ruchu
(1, 2). Sam zabieg masażu różni się
w zależności od rodzaju opracowywanej
tkanki. Zróżnicowana metodyka masa-
żu wynika z odmiennej budowy anatomicznej
więzadła, ścięgna i mięśnia, róż-
nej reakcji tkanki na uszkodzenie oraz
odmiennie przebiegającej przebudowy
danej struktury w trakcie regeneracji.
Istotne znaczenie w doborze metodyki
masażu odgrywa także funkcja, za którą
odpowiada poszczególna tkanka, a tak-
że rodzaj jej uszkodzenia (1, 2).

Opracowanie ścięgien podczas zabiegu
masażu różni się od opracowania
innych struktur łącznotkankowych:
mięśni i więzadeł. Odmienna metodyka
stosowana jest również w przypadku
ścięgien, które posiadają pochewkę ścię-
gnistą, i tych, które w swojej budowie nie
zawierają osłonki ścięgnistej.

Pierwsze z nich, zwane długimi, dzięki
pochewkom umożliwiają ruch ślizgania
włókien względem siebie podczas aktywności
ruchowej ścięgna. Ścięgna bez
osłonki ścięgnistej, zwane krótkimi, odpowiadają
za przenoszenie siły z brzu-
śca mięśniowego na powięź i element
kostny, do którego się przyczepiają.
W długich ścięgnach w wyniku przeciążenia
powstaje chropowate, szorstkie
zgrubienie na powierzchni ślizgającej.

W związku z powstałą zmianą ruch pomiędzy
ścięgnem a osłonką ścięgnistą
wywołuje ból i trzeszczenie.
W tym przypadku patologiczne tarcie
występujące podczas ruchu przebiega
podłużnie względem włókien ścięgna,
natomiast lecznicze rozcieranie jest
wykonywane poprzecznie do włókien.

Poprzeczny kierunek ruchu rozcierania
unieruchamia ścięgno, utrzymując
je w stałym napięciu, jednocześnie przemieszcza
tylko jego osłonkę ścięgnistą,
co sprzyja przywróceniu gładkości powierzchni
ślizgającej ścięgna (1, 2, 5, 6).

Natomiast w krótkim ścięgnie w wyniku
nadmiernego nadciągnięcia, zwichnię-
cia czy skręcenia występuje zerwanie
kilku włókien kolagenowych, wskutek
czego powstaje zbliznowacenie. W procesie
gojenia włókien kolagenowych
i ich ponownego łączenia powstają bliznowate
twory, będące w stanie zapalnym,
które reagują wrażliwością bólową
na napinanie i pociąganie (1, 2).

Technika rozcierania zastosowana
w przypadku uszkodzenia ścięgien daje
możliwość utrzymania lub odbudowy
ruchomości ścięgna danego mięśnia
w sposób bezbolesny i stanowi skuteczną
metodę zapobiegania zrastającym się
zbliznowaceniom aparatu więzadłowego,
ścięgnistego i mięśniowego, które
występują po urazach lub przeciążeniach
tkanek miękkich (2). Technika
ta przyczynia się do poprawy ukrwienia
opracowywanego obszaru uszkodzonej
tkanki oraz uzyskania efektu przeciwbó-
lowego (1-4).

Skuteczność masażu

Efektywność masażu jest zależna
od precyzji w wykonywaniu ruchu i dokładnej
lokalizacji miejsca uszkodzenia
opracowywanej struktury. Niezbędna
jest umiejętność penetracji tkanki miękkiej
i odkształcania na bardzo małym
obszarze (2, 4).

Kolejnym czynnikiem zapewniającym
uzyskanie wysokiej skuteczności zabiegu
masażu jest przestrzeganie kilku
ściśle określonych zasad dotyczących
diagnostyki, pozycji ułożeniowej i wykonania
masażu. Zabieg ten powinien być
poprzedzony diagnostyką obejmującą
ocenę palpacyjną, w celu precyzyjnej
lokalizacji miejsca uszkodzenia ścięgna.

Metodyka

Metodyka masażu obejmuje prawidłową
pozycję ułożeniową (leżenie przodem),
która zapewnia, poprzez odpowiednie
ułożenie klinów, rozluźnienie mię-
śni i tkanek kończyny górnej i dolnej
oraz prawidłowy przepływ krwi żylnej
i chłonki (fot. 1) (7).

W części wstępnej masażu wykonuje
się głaskanie głębokie ścięgna Achillesa
w celu opracowania skóry pokrywającej
ścięgno (fot. 2). W części głównej zabiegu
wykonuje się technikę rozcierania
poprzecznego w celu zwiększenia ruchomości
ścięgna. Rozcieranie należy wykonywać
w poprzek włókien kolagenowych
tworzących ścięgno. Ruch rozcierania
powinien obejmować obszar powyżej
miejsca uszkodzenia ścięgna, następnie
bezpośrednio na miejscu uszkodzenia
(ponad uszkodzeniem) i poniżej uszkodzonego
fragmentu ścięgna (fot. 3) (2).

Ruch palca, przyłożonego do warstwy
powierzchownej skóry pokrywającej
miejsce uszkodzonego ścięgna,
powinien być wykonywany tak, aby
przemieszczać naskórek i pozostałe
warstwy skóry względem uszkodzonego
fragmentu ścięgna. Ruch powinien być
głęboki i intensywny, wykonany w połą-
czeniu z naciskiem w celu właściwego
odkształcenia skóry i tkanek zlokalizowanych
głębiej.

Kolejną techniką jest rozcieranie
spiralne wykonywane wzdłuż ścięgna.
Zastosowanie tej techniki ma na celu
poprawę trofi ki opracowywanej struktury
(fot. 4) (8-12). W części końcowej
masażu wykonuje się głaskanie głębokie
(fot. 2). Można wykonywać ruch rozcią-
gania mięśnia trójgłowego łydki i ścię-
gna Achillesa (1, 2).

Czas pojedynczego masażu oraz
liczba zabiegów są zależne od rodzaju
i stopnia uszkodzenia tkanki. W stanach
ostrych masaż powinien trwać
od 3 do 5 minut, ze względu na dużą
wrażliwość dotykową i utrzymującą się
dolegliwość bólową. W stanach przewlekłych
pojedynczy zabieg masażu trwa
od 10 do 15 minut lub do momentu pojawienia
się dolegliwości bólowej. Masaż
można stosować codziennie.

Uzupełnieniem terapii z wykorzystaniem
masażu jest stosowanie wybranych
elementów kinezyterapii. W przypadku
uszkodzenia elementów ścięgnistych
kontynuacja fi zjoterapii nie powinna
obejmować aktywności prowokującej
ból. Natomiast w przypadku naderwania
więzadła po masażu należy wykonywać
ruchy bierne w danym stawie, a przy
uszkodzeniach mięśnia wskazany jest
czynny ruch opracowanego mięśnia (2).

Podsumowanie

Masaż jest najczęściej używaną metodą
fi zjoterapii stosowaną przy urazach ścię-
gien, zabieg ten zapewnia racjonalne
odtworzenie i utrzymanie ruchomości
uszkodzonej tkanki. Zabieg masażu stanowi
element wspomagający kompleksowe
postępowanie terapeutyczne i stosowany
jest w połączeniu z fi zykoterapią
i kinezyterapią (1).

Wśród zabiegów fi zykalnych stosowanych
przy urazach ścięgna wymie-
nia się: krioterapię, laseroterapię, falę
uderzeniową, ultradźwięki, diatermię
krótkofalową i mikroprądy (8, 9, 10).

Z kinezyterapii najczęściej wykonuje się
ćwiczenia ekscentryczne mięśni grupy
tylnej podudzia uzupełnione ćwiczeniami
koncentrycznymi oraz stretching
mięśni podudzia (8-10, 13-15). Coraz
częściej terapię dodatkowo uzupełnia
się stosowaniem różnych typów aplikacji
kinesiotapingu (16). W przypadku
całkowitego zerwania ścięgna stosuje się
leczenie chirurgiczne połączone z kompleksowym,
pooperacyjnym usprawnianiem
ruchowym (17).

Piśmiennictwo

1. Chamberlain G.J.: Cyriax’s friction massage:
A review. „The Journal of Orthopaedic
and Sports Physical Therapy”, 1982; 4(1):
16-22.
2. Cyriax J.: Deep massage. „Physiotherapy”,
1977; 63(2): 60-61.
3. Loghmani M.T., Warden S.J.: Instrument-
-assisted cross- fi ber massage accelerates
knee ligaments healing. „J Orthop Sport
Phys Ther”, 2009; 39:506-514.
4. Weerapong P., Hume P.A., Kolt G.S.: The
mechanisms of massage and effects on performance,
muscle recovery and injury prevention.
„Sport Med”, 2005; 35: 235-256.
5. Gehlsen G.M., Ganion L.R., Helfst R.:
Fibroblast responses to variation in soft tissue
mobilization pressure. „Med Sci Sports
Exerc”, 1999; 31(4): 531-5.
6. Joseph M.F., Taft K., Moskwa M., Denegar
C.R.: Deep friction massage to treat tendinopathy:
a systematic review of a classic
treatment in the face of a new paradigm
of understanding. „J Sport Rehab”, 2012;
21(4): 343-53.
7. Kassolik K., Andrzejewski W., Wilk I.,
Barancewicz M.: Pozycje ułożeniowe. „Rehabilitacja
w Praktyce”, 2007; 3: 38-40.
8. Sussmilch-Leitch S.P., Collins N.J., Bialocerkowski
A.E., Warden S.J., Crossley
K.M.: Physical therapies for Achilles tendinopathy:
systematic review and meta-analysis.
„Journal of Foot and Ankle Research”,
2012; 5(1):1-16.
9. Alfredson H., Cook J.: A treatment algorithm
for managing Achilles tendinopathy:
new treatment options. „Br J Sports Med”,
2007; 41(4): 211-216.
10. Scott A., Docking S., Vicenzino B., Alfredson
H., Murphy R.J., Carr A.J. i wsp.: Sports
and exercise-related tendinopathies: a review
of selected topical issues by participants of the
second International Scientifi c Tendinopathy
Symposium (ISTS) Vancouver 2012.
„Br J Sports Med”, 2013; 47(9): 536-44.
11. Magiera L.: Klasyczny masaż leczniczy.
Wyd. Bio-Styl, Kraków 2006.
12. Zborowski A.: Masaż klasyczny. Wyd. AZ,
Kraków 2008.
13. Kearney R., Costa M.L.: Insertional Achilles
tendinopathy management: a systematic
review. „Foot and Ankle International”,
2010; 31(8): 689-694.
14. Van-Usen C., Pumberger B.: Effectiveness
of eccentric exercises in the management
of chronic Achilles tendinosis. „Internet
Journal of Allied Health Sciences and
Practice”, 2007; 5(2):1-14.
15. Magnussen R.A., Dunn W.R., Thomson
A.B.: Nonoperative treatment of midportion
Achilles tendinopathy: a systematic review.
„Clinical Journal of Sport Medicine”,
2009; 19(1): 54-64.
16. Sasinowski J.: Kinesiotaping – przykłady
zastosowania w urazach ścięgna Achillesa.
„Praktyczna Fizjoterapia & Rehabilitacja”,
2013; 41: 30-31.
17. Lemiesz G., Rosiński P., Szymań-
ski M., Kuczkowski C., Biernat R.: Postę-
powanie rehabilitacyjne w przypadkach
zszycia ścięgna Achillesa. „Praktyczna
Fizjoterapia & Rehabilitacja”, 2013; 40:
40-45.

[Anethaa]