[massagewarsaw]

Ostatnio obserwuje się multidyscyplinarne oraz holistyczne podejście do pacjentów z zawodowymi dysfoniami. U tych pacjentów bardzo często występują zaburzenia w obrębie narządu ruchu, szczególnie dotyczące układu mięśniowo-powięziowo-więzadłowego.

Dlatego aby skutecznie rozwiązywać zaburzenia i dysfunkcje w obrębie układu mięśniowo-szkieletowego towarzyszącym dysfoniom, zwraca się uwagę na istotną rolę fizjoterapeuty i osteopaty w specjalistycznym zespole prowadzącym terapię zaburzeń głosu.

Rola układu mięśniowo-powięziowego w zaburzeniach głosu

W terapii pacjentów z dysfonią ważnym elementem narządu ruchu jest również układ powięziowy, rozumiany jako słabo zorganizowana tkanka łączna. Jest on wszechobecny w ciele człowieka obejmując wszystkie układy i narządy. Poszczególne warstwy powięziowe dzięki swojej ciągłości, pozwalają przenosić siły i napięcia przez całe ciało.

Dlatego też fizjoterapeuta czy osteopata, aby uzyskać pożądany efekt terapeutyczny w terapii dysfonii winien oceniać całość narządu ruchu w aspekcie zaburzeń przenoszenia napięć tkankowych i ich restrykcji. Podczas bezpośredniego badania palpacyjnego mogą ukazać się biomechaniczne wzorce przenoszenia się napięć i odruchowe rozchodzenia się bólu poprzez występujące punkty spustowe i punkty maksymalnie bolesne. Terapia uwidocznionych funkcjonalnych zaburzeń ruchomości tkankowej pozwoli zintensyfikować proces terapii.

Jednak do skutecznej oceny niezbędna jest znajomość struktur anatomicznych mających wpływ na powstawanie bądź podtrzymywanie dysfonii. Szczególnie układ mięśniowo-powięziowo-szkieletowo-trzewny, powinien przez fizjoterapeutę czy przez osteopatę być traktowany szczególnie jako zwarta całość mająca wpływ na powstałe zaburzenia funkcjonalne w obrębie krtani.

Dzięki połączeniom więzadłowo-powięziowym aktywny, dynamiczny skurcz przepony ma wpływ na odcinek szyjny kręgosłupa. Połączenia te są dodatkowo wzmocnione ciągłością układu powięziowego wewnątrz klatki piersiowej. Przepona łączy się z osierdziem i opłucną, a te między innymi z powięzią wewnątrzklatkową, która przechodzi w zespół poszczególnych warstw powięzi szyi, a te zaś mają bezpośrednio wpływ na krtań.

Dzięki tej łączności tkankowej rozluźnienie i aktywacja przepony oddechowej umożliwi zmniejszenie napięcia w obrębie górnego otworu klatki piersiowej (tzw. przepony górnego otworu klatki piersiowej) i tym samym w rejonie krtani.

Również ważnym elementem w terapii zaburzeń głosu jest wzajemne oddziaływanie tkanek miękkich na szyi. Zaburzenie ruchomości i niefizjologiczne zwiększenie napięcia tych struktur niesie za sobą zaburzenia we właściwym ustawieniu oraz funkcjonowaniu krtani.

Znajomość funkcjonalnych połączeń oraz normalizacja ewentualnych zaburzeń ruchomości pomiędzy poszczególnymi mięśniami, warstwami powięzi, stawami kręgosłupa jest istotnym elementem terapii pacjentów z zawodowymi zaburzeniami głosu.

W zakresie kompetencji fizjoterapeuty czy osteopaty znajduje się praca z zaburzeniami czynności poszczególnych struktur narządu ruchu, które mają istotny wpływ na powstawanie oraz podtrzymywanie problemów z prawidłową fonacją. U tych pacjentów obserwuje się często zaburzenie prawidłowej postawy. Jest ona najczęściej związana z utrzymywaniem głowy w protrakcji (Rys. 1). Wiąże się to wtórnie z kompensacyjnym napięciem mięśni karku, czego wynikiem tego jest obserwowane zgrubienie tkanki łącznej na przejściu szyjno-piersiowym kręgosłupa (tzw. wdowi garb).

Istotną rolę w narządzie ruchu odgrywają powstałe po urazach bądź zabiegach operacyjnych blizny. Mogą one mieć wpływ na powstanie zaburzeń równowagi poszczególnych napięć w obrębie układu powięziowego związanego z szyją i krtanią.

Podstawowe zasady fizjoterapeutycznej oceny pacjenta z zawodowymi zaburzeniami głosu
W ocenie układu mięśniowego pacjenta z zawodowymi zaburzeniami głosu ważne jest sprawdzenie zakresów ruchów w odcinku szyjnym kręgosłupa. Brak norm zakresów ruchów świadczy o podwyższonym napięciu mięśniowym i powięziowym badanej okolicy. Z normę uznaje się:

- w rotacji szyi broda powinna osiągnąć linię łączącą oba barki (90 stopni),
- w skłonie w bok szyja powinna wykonać ruch 45st w każdym kierunku,
- w skłonie w przód broda powinna dotknąć rękojeści mostka (bez otwierania ust),
- w skłonie w tył odchylenie głowy powinno być w takie, aby czoło było płaszczyzną poziomą.

Zaburzenia napięcia mięśni w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego także mają negatywny wpływ na funkcjonowanie krtani. Dotyczy to szczególnie zaburzeń dotyczących zgryzu, problemów bólowych w stawie skroniowo-żuchwowym, przebytych zabiegów operacyjnych na żuchwie.

Przebyte powyższe problemy istotnie mogą wpływać na asymetrię ustawienia żuchwy i tym samym mięśni łączących żuchwę z krtanią. Asymetria napięcia oraz ustawienia kości gnykowej i krtani wpływać może na zaburzenie czynności mięśni bezpośrednio związanych z fonacją.

Skrzywienie boczne kręgosłupa (skolioza) ma także podobny wpływ na asymetrię ustawienia krtani. Asymetryczne, rotacyjne ustawienie odcinka szyjnego kręgosłupa przenoszone jest szczególnie poprzez poszczególne warstwy powięzi szyi oraz przez miesień zwieracz gardła górny, środkowy i dolny.

Oceniając postawę ciała, poszczególne asymetrie należy zwrócić uwagę na ergonomię pracy pacjenta z zaburzeniami głosu. Istotna jest ocena wykonywania czynności ruchowych, które pacjent często wykonuje. Szczególnie dotyczy to sposobu pracy na komputerze, gry na instrumencie muzycznym, sposobu siedzenia w pracy, samochodzie.

Podsumowując, szczególną uwagę podczas wizualnej oceny pacjenta z zaburzeniami głosu należy zwrócić na ustawienie głowy i szyjnego odcinka kręgosłupa. Poszczególne części badania przedstawiono w poniższym schemacie.

Schemat wizualnego badania fizjoterapeutycznego/osteopatycznego pacjenta z zaburzeniami głosu.

Patrząc z przodu ocenie podlega:

- symetria ustawienia głowy i szyi względem barków i tułowia,
- uniesienie i ustawienie barków
- stopień i ewentualna asymetria napięcia i hiperaktywności mięśni karku i mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych
- tor oddychania, ustawienie, kształt klatki piersiowej
- asymetria ustawienia żuchwy i napięcia mięsni żwaczy oraz mięśni twarzy,
- asymetria ustawienia kości gnykowej i krtani,
- zakresy ruchów czynnych w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa i żuchwy.

Patrząc z boku ocenie podlega:

- wysuniecie środka ciężkości ciała w przód/tył względem stóp.
- stopień wysunięcia głowy do przodu względem linii barków (ustawienie głowy w protrakcji/retrakcji,
- stopień wysunięcia barków względem klatki piersiowej,
- krzywizna kręgosłupa piersiowego i szyjnego
- obecność napięcia tkanek miękkich na przejściu szyjno-piersiowym kręgosłupa (tzw. wdowi garb).

Bezpośrednie badanie manualne oraz terapia tkanek miękkich bezpośrednio związanych z krtanią

W bezpośrednim badaniu manualnym szczególnie zwraca się uwagę na zaburzenia ruchomości poszczególnych struktur anatomicznych, obecność podwyższonego napięcia tkanek miękkich i ich ewentualną bolesność uciskową.

Palpacyjnej ocenie powinny podlegać struktury anatomiczne mające pośredni lub bezpośredni wpływ na funkcję i ustawienie krtani.

Podwyższone napięcie mięśni żwaczy, mięśni dna jamy ustnej oraz mięśni nadgnykowych ma istotny wpływ na ustawienie krtani w zbyt wysokiej pozycji. Należy je normalizować poprzez delikatną relaksację, rozciągnie napiętych tkanek miękkich (ryc. 2).

Ważne jest także ocenienie symetrii ustawienia krtani i kości gnykowej względem siebie, względem kręgosłupa szyjnego i względem żuchwy. W badaniu dynamicznym w chwycie tzw. szczypcowym między kciukiem a wskazicielem należy ocenić jakość ruchomości (utratę lub jej ułatwienie) podczas przesuwania bocznego: kości gnykowej, krtani względem żuchwy i kręgosłupa szyjnego (ryc. 3). Asymetria ruchomości wskazuje na niewłaściwe napięcie badanych w tym momencie tkanek miękkich.

Manipulacje manualne w rejonie krtani powinien wykonywać wykwalifikowany specjalista: foniatra lub fizjoterapeuta/osteopata. Należy pamiętać o niezamierzonych efektach ubocznych takiego postępowania w postaci ucisku na tętnicę szyjną oraz na zatokę szyją. Warto mieć na uwadze możliwość w ten sposób zmiany ciśnienia i tętna, szczególnie u osób starszych. Istnieje także możliwość naruszenia blaszek miażdżycowych w obrębie tętnic szyjnych.

Po wykonaniu badania i terapii związanej bezpośrednio z krtanią i z mięśniami na przedniej stronie szyi należy także przeprowadzić osteopatyczne badanie kręgosłupa szyjnego. Jego poprawna funkcja umożliwia właściwą pracę i ustawienie krtani. Badanie osteopatyczne powinno oceniać jakościowo globalną ruchomość w odcinku szyjnym kręgosłupa oraz ruchomość poszczególnych jego stawów.

Taka opisana wyżej ocena zaburzeń tkanek miękkich, poszczególnych stawów kręgosłupa szyjnego oraz krtani powala zastosować indywidualnie dobraną fizjoterapię oraz przeprowadzić optymalne dla pacjenta leczenie osteopatyczne. Indywidualna ocena powala także zalecić pacjentowi odpowiednio dobrane ćwiczenia, które będzie mógł wykonywać samodzielnie.

Zmniejszy to tym samym negatywny wpływ powodujących dysfonię przeciążeń narządu ruchu związanych z pracą, zaburzoną postawą czy z działającym często na pacjenta z dysfonią czynnikiem stresowym.