[massagewarsaw]

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) to najczęstszy uraz stawu kolanowego, z jakim spotykam się w swojej praktyce jako fizjoterapeuta. Struktura niby niewielka, jednak pełniąca kluczową rolę w mechanizmie stabilności kolana podczas ruchu. Uszkodzenie ACL wiąże się z długotrwałym leczeniem, a nierzadko koniecznością wykonania zabiegu jego rekonstrukcji za pomocą przeszczepu.

Od samego początku powstania bloga otrzymuję od Was, czytelników, ogromną ilość pytań dotyczących postępowania po urazie oraz rehabilitacji po wypadkach, wiążących się z naruszeniem struktury więzadła krzyżowego przedniego. Najważniejsze informacje w pigułce zawarłem już w jednym z wcześniejszych postów, który znajdziecie TUTAJ. Jako jego uzupełnienie poniżej znajdziecie informacje o podstawowych metodach leczenia uszkodzonego ACL.

Uszkodzenie częściowe. Leczenie zachowawcze.

Urazy więzadła krzyżowego przedniego można podzielić w dwojaki sposób. W zależności od tego, czy struktura ta została zerwana całkowicie, czy naderwana częściowo oraz czy staw kolanowy jest stabilny, czy niestabilny. W najlepszym wypadku, w którym po urazie rezonans magnetyczny wykazuje częściowe uszkodzenie, a kolano zachowuje się stabilnie i „nie ucieka” postępowanie może być tylko jedno. Metoda zachowawcza, czyli leczenie nieoperacyjne.

Polega ono na intensywnej rehabilitacji, nakierowanej w pierwszym etapie (około 6 tygodni) na ochronę więzadła krzyżowego przedniego przed jego dalszym rozciągnięciem oraz poprawę kontroli motorycznej i stabilności kolana.

Po wygojeniu się struktur miękkich wprowadza się trening odbudowujący utraconą masę mięśniową oraz ćwiczenia nakierowane na powrót do pełnej sprawności fizycznej i sportu. Wybór tego typu leczenia jest zdecydowanie najkorzystniejszy ze wszystkich możliwych opcji, ponieważ nie tracimy swojego więzadła i nie wymaga ono wykonania zabiegu operacyjnego za pomocą artroskopu.

Leczenie zachowawcze stosuje się również w przypadku zerwania całkowitego ACL, po którym staw kolanowy ma dobrą kontrolę mięśniową, a osoba po urazie nie odczuwa niestabilności ani bólu przy nagłych ruchach skrętnych. Osobiście miałem kilka przypadków, w których udało się doprowadzić kolano do świetnego funkcjonowania bez rekonstrukcji zerwanego więzadła, jednak dotyczyło to głównie sportowców o bardzo wysokim poziomie sprawności. Trzeba zatem pamiętać, iż wskazaniem do operacyjnej rekonstrukcji uszkodzonego ACL nie jest jego zerwanie, lecz funkcjonalna niestabilność stawu kolanowego.

Internal Bracing. Najnowsza metoda leczenia operacyjnego ACL.

Jest to najnowocześniejsza metoda naprawy całkowicie uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego (jak również tylnego i pobocznych). Wykonuje się ją podczas zabiegu artroskopii za pomocą specjalnej nici, wprowadzanej wewnątrz struktury więzadła, dzięki której lekarz operujący ma szansę „przyszyć” uszkodzony przyczep do elementu kostnego bez konieczności rekonstrukcji całej struktury więzadłowej i pobierania przeszczepu z innych tkanek.

Metoda ta ma niestety tylko jedną wadę. Można ją zastosować tylko u pacjentów, u których ACL oderwał się w miejscu przyczepu do kości, a nie urwał się na przebiegu swojej struktury (więzadło rozrywając się np. w połowie swojej długości „eksploduje”, uniemożliwiając zeszycie postrzępionych końców).

Jeśli należycie do szczęśliwców, którzy mogą być zakwalifikowani do rekonstrukcji metodą Internal Bracing to moim zdaniem należy wykorzystać wygrany los na loterii. Rehabilitacja po takiej operacji postępuje dużo szybciej, pozostawione więzadło goi się dużo lepiej od przeszczepu implantowanego innymi metodami, więc całe leczenie jest krótsze i przyjemniejsze dla pacjenta (i fizjoterapeuty). Zdecydowanie jest to najlepsza metoda operacyjnej rekonstrukcji ACL.

Rekonstrukcja ACL za pomocą ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego.

Jest to najczęściej spotykana procedura operacyjnego leczenia więzadła krzyżowego przedniego. Powinna być ona leczeniem z wyboru u osób, u których niemożliwe jest zastosowanie metody Internal Bracing. Polega ona usunięciu „rozszarpanych” resztek pierwotnego więzadła, pobraniu i odpowiedniemu przygotowaniu przeszczepu ścięgien dwóch mięśni (odcięte ścięgna odrastają u większości pacjentów w ciągu 2 lat) oraz zamocowaniu nowo wypreparowanej struktury implantami w miejsce zniszczonego więzadła. Przeszczep taki w przeciągu roku od zabiegu ulega przebudowie, uzyskując wytrzymałość porównywalną do oryginalnej struktury ACL.

Niestety tego typu operacja u osób rekreacyjnie uprawiających sport uniemożliwia ciężką aktywność fizyczną przez okres około 9 miesięcy i wiąże się z długotrwałą rehabilitacją. Pobranie przeszczepu i większa niż w metodzie Internal Bracing blizna pooperacyjna to również wyższe ryzyko wystąpienia niepożądanych powikłań pooperacyjnych, które i tak zdarzają się relatywnie rzadko.

Rekonstrukcja ACL za pomocą przeszczepu z więzadła rzepki.

Operacja z zastosowaniem więzadła właściwego rzepki to aktualnie rzadkość wśród pacjentów, choć wśród niektórych chirurgów wciąż uważana za najlepszy i najbardziej wytrzymały i zbliżony budową do oryginału przeszczep więzadła krzyżowego przedniego. Jego wielką zaletą jest fakt, iż pobierany jest on z dwoma przyczepami kostnymi (z rzepki i guzowatości kości piszczelowej), co w przypadku implantacji poprawia jego stabilność i trwałość mechaniczną na ponowne rozerwanie.

Dzięki tym elementom więzadło lepiej zrasta się z kością, dając szalenie trwałe połączenie kość – ścięgno – kość. W tym przypadku powrót do lekkiej aktywności sportowej możliwy jest już po około 6 miesiącach od zabiegu.

Niestety przeszczep z więzadła rzepki ma też kilka minusów. Przede wszystkim poprzez proces jego przebudowy pomiędzy 3, a 6 miesiącem od operacji jego wytrzymałość się zmniejsza, dlatego w tym okresie może być bardziej podatne na ponowne uszkodzenie. Trzeba również pamiętać, że pobranie części więzadła właściwego rzepki osłabia również bardzo silny mięsień czworogłowy (o około 30%), jednak u pacjentów, którzy nie uprawiają sportu zawodowo może to nie być bardzo wyczuwalne. Pod względem estetycznym należy także wspomnieć, iż cięcie w przypadku tej metody jest dużo większe, więc blizna jest bardziej widoczna, a ryzyko powikłań rany pooperacyjnej wzrasta.

Inne metody rekonstrukcji ACL.

W medycynie używane są również inne przeszczepy. Najbardziej popularne implanty allogeniczne (od dawców tkanek) oraz implanty sztuczne stosowane są rzadko i w mojej ocenie sprawdzają się co najmniej średnio. Zdecydowanie nie powinny one być stosowane jeśli istnieje możliwość przeszczepu autogenicznego (z własnej tkanki). Zastosowanie tego typu metod zawsze zwiększa ryzyko powikłań, a ich trwałość nie przekracza wytrzymałości więzadeł stosowanych w innych metodach.

Kiedy rozpocząć rehabilitację po operacji rekonstrukcji ACL?

Aktualnie w medycynie praktycznie nie istnieją przypadki (nie licząc bardzo ciężkich powikłań zagrażających życiu pacjenta), w których nie można stosować rehabilitacji już od pierwszych dni po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Powiem więcej, opóźnienie procesu rehabilitacji o 1 – 2 tygodnie po zabiegu obniża jakość przeszczepu i znacznie wydłuża czas powrotu do sprawności. Dlatego też nie warto czekać. Warto wybrać się do fizjoterapeuty w pierwszych dniach po zabiegu operacyjnym!

z fizjologika.pl