[massagewarsaw]

Choroby reumatyczne stanowią zróżnicowaną grupę chorób o niejednorodnej etiologii i patogenezie, a ich charakterystyczną cechą jest zajęcie układu mięśniowo-stawowego. W zdecydowanej większości chorób czynnik etiologiczny jest nieznany, stąd w postępowaniu brak jest leczenia przyczynowego. Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (1) proponuje podział chorób reumatycznych na 10 zasadniczych grup:

1. Układowe choroby tkanki łącznej.
2. Zapalenia stawów z towarzyszącym zapaleniem kręgosłupa.
3. Choroba zwyrodnieniowa stawów.
4. Zapalenia stawów i tkanek okołostawowych towarzyszące zakażeniom.
5. Choroby metaboliczne, którym towarzyszą choroby stawów.
6. Nowotwory.
7. Zaburzenia nerwowo-naczyniowe.
8. Choroby kości i chrząstek.
9. Zmiany pozastawowe (reumatyzm tkanek miękkich).
10. Różne zaburzenia.

Przedmiotem obecnego opracowania będzie zastosowanie metod fizykalnych w leczeniu najczęściej występujących chorób reumatycznych dotykających większość chorych zgłaszających się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z powodu dolegliwości stawowych.

Do chorób tych należą:

1. Choroba zwyrodnieniowa stawów.
2. Choroby z grupy reumatyzmu tkanek miękkich.
3. Reumatoidalne zapalenie stawów.
4. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i łuszczycowe zapalenie stawów.
5. Dna moczanowa.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW

Choroba zwyrodnieniowa stawów (chzs) to postępująca utrata chrząstki stawowej, której towarzyszy niedostateczna odbudowa chrząstki pokrywającej, przebudowa podchrzęstnej warstwy kości oraz tworzenie wyrośli kostnych. Objawia się bólem, sztywnością i zmniejszeniem ruchomości stawów (2). Patogeneza bólu w chorobie zwyrodnieniowej jest wieloskładnikowa.

Zadaniem lekarza jest ustalenie źródła bólu, aby w sposób celowany aplikować odpowiednie zabiegi. Podlegająca zmianom degeneracyjnym chrząstka stawowa nie jest unerwiona nie będąc tym samym źródłem bólu. Są nimi natomiast tkanki okołostawowe (przyczepy ścięgien i mięśni zlokalizowane w pobliżu powierzchni stawowych, torebka stawowa, więzadła), mikrozłamania w warstwie podchrzęstnej kości, stan zapalny błony maziowej, zwiększone ciśnienie śródstawowe spowodowane gromadzącym się wysiękiem stawowym.

Stosowane w chzs zabiegi fizykalne mogą wykazywać działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i rozluźniające mięśnie.

Działanie przeciwbólowe wykazują:

– zabiegi termoterapii – diatermia krótkofalowa i mikrofalowa, ultradźwięki, promieniowanie podczerwone,
– krioterapia – worki z lodem, kriożele, spray, nadmuchy parami ciekłego azotu,
– ultradźwięki – aplikacja ciągła i pulsacyjna,
– elektroterapia – TENS, prądy galwaniczne, DD, jontoforeza,
– pulsujące pole magnetyczne,
– akupunktura, elektroakupunktura.

Działaniem przeciwzapalnym charakteryzują się:

– krioterapia,
– jontoforeza z nlpz,
– ultradźwięki z żelami zawierającymi nlpz,
– kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe (pobudzanie aktywności hialuronidazy, wbudowywanie siarki w strukturę chrząstki stawowej),
– kąpiele solankowe (modulacja zapalenia), radonowe,
– Dkf impulsowa (terapuls) – wysięki stawowe.

Działanie rozluźniające mięśnie przypisuje się zabiegom:

– masaż,
– przegrzewanie powierzchowne i głębokie (borowina, parafina, parafango, promieniowanie podczerwone, dkf, sauna),
– hydroterapia,
– prądy małej częstotliwości.

W leczeniu chzs ciągłe kontrowersje wzbudza wybór pomiędzy krioterapią lub termoterapią. W stawie z obrzękiem czy wysiękiem temperatura jest nieznacznie podwyższona, co sprzyja większej aktywności metaloproteinaz i nasileniu degradacji chrząstki stawowej. W takich przypadkach większość autorów sugeruje więc wybór krioterapii w leczeniu synovitis, bowiem obniżenie temperatury w stawie o 3-4°C spowolnia aktywność degradującej chrząstkę kolagenazy około czterokrotnie.

Dla przykładu okłady z lodu przez 30 minut lub nawiew par ciekłego azotu na zmieniony zapalnie staw przez 6,5 minuty obniża temperaturę w nim o odpowiednio 6,1 i 3,3°C, natomiast 15-minutowy okład z parafiny zwiększa temperaturę w stawie o 1,7°C.

Uzupełnieniem zabiegów fizjoterapeutycznych w leczeniu chzs są rozmaite techniki rehabilitacji, takie jak rozciąganie, czy różne metody kinezyterapii – ćwiczenia zwiększające zakres ruchu, ćwiczenia zwiększające siłę mięśniową (izometryczne, izokinetyczne), ćwiczenia rozciągające mięśnie, ćwiczenia zwiększające wydolność układu sercowo-naczyniowego.

REUMATYZM TKANEK MIĘKKICH (REUMATYZM POZASTAWOWY)

Grupa kilkudziesięciu jednostek chorobowych charakteryzujących się lokalnym stanem zapalnym tkanek okołostawowych (przyczepy ścięgien i mięśni, więzadła, torebki stawowe, kaletki maziowe)(3). Szczególną jednostką z tej grupy jest fibromialgia, w przebiegu której chorzy skarżą się na uogólnione bóle mięśniowo-stawowe i nadmierną bolesność tzw. tender points (4). W leczeniu zespołów bólowych z grupy reumatyzmu pozastawowego zaleca się:

1. Kąpiele solankowe.
2. Masaż klasyczny i podwodny.
3. Światłolecznictwo (przed jontoforezą, masażem, ćwiczeniami).
4. Ultradźwięki – entezopatie (bark, łokieć), periarthropatie, ostrogi.
5. Elektrolecznictwo – jontoforeza, dkf.
6. Laseroterapia (entezopatie, ostrogi, zapalenia pochewek ścięgnistych.
7. Różne formy termoterapii.
8. Krioterapia lokalna (entezopatie, periartropatie) i ogólnoustrojowa (fibromialgia).
9. Kompleksowe leczenie uzdrowiskowe (fibromialgia).

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest układową chorobą tkanki łącznej charakteryzującej się przede wszystkim zapaleniem błony maziowej stawów prowadzącym do postępującego ograniczenia ruchomości stawów. Głównymi objawami są bóle i obrzęki stawów, sztywność poranna i ograniczenie sprawności prowadzące w przypadkach nieleczonych do inwalidztwa (5).

W badaniach laboratoryjnych obserwuje się wykładniki procesu zapalnego w postaci podwyższonych wartości wskaźników ostrej fazy (OB, CRP) oraz w 70% przypadków dodatnie miano czynnika reumatoidalnego (dodatni RF).

Leczenie fizykalne w rzs powinno być planowane indywidualnie w zależności od:

– zaawansowania zmian radiologicznych,
– stanu funkcjonalnego (sprawności),
– stanu psychicznego chorego (chęci podjęcia współpracy),
– aktywności procesu zapalnego.

METODY

1. Kinezyterapia – podstawowy zabieg w leczeniu rzs:

a) ćwiczenia indywidualne – redresja (likwidacja przykurczów), poprawa ruchomości poszczególnych stawów, wzmacnianie poszczególnych grup mięśni, profilaktyka zaników mięśniowych,
b) ćwiczenia grupowe.

2. Leczenie uzdrowiskowe – kompleksowe leczenie uwzględniające balneoterapię (kąpiele solankowe, radonowe, siarczkowo-siarkowodorowe), fizykoterapię, psychoterapię i terenoterapię.

3. Fizykoterapia:

a) termoterapia w formie gorących kąpieli i okłady parafinowe (rozluźnienie mięśni i efekt przeciwbólowy),
b) krioterapia – lokalna lub ogólnoustrojowa (efekt przeciw bólowy i p.zapalny, zalecana przed ćwiczeniami),
c) elektroterapia – dkf, terrapuls (wysięki stawowe),
d) ultradźwięki – fonoforeza,
e) jontoforeza z nlpz,
f) masaże,
g) światłolecznictwo.

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk, choroba Bechterewa) jest chorobą o charakterze zapalno-kostniejącym dotyczącą głównie kręgosłupa. Jej występowanie powiązane jest z obecnością antygenu HLA-B 27 (zzsk 95%, populacja 7%). Proces chorobowy rozpoczyna się w stawach krzyżowo-biodrowych obejmując stawy właściwe kręgosłupa, stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne i doprowadzając do ich usztywnienia (6).

Choroba objawia się bólem okolicy krzyżowo-lędźwiowej z towarzyszącym uczuciem sztywności, nasilającej się nocą, opasującymi bólami oraz sztywnością w klace piersiowej, postępującym ograniczeniem ruchomości kręgosłupa we wszystkich jego odcinkach i kierunkach oraz ograniczeniem rozszerzalności oddechowej klatki piersiowej (tor oddychania przeponowy).

METODY FIZJOTERAPII

1. Kinezyterapia – ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i grzbietu, ćwiczenia zwiększające ruchomość kręgosłupa i klatki piersiowej oraz ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia w basenie (odciążenie) – najważniejsza metoda w leczeniu zzsk.
2. Masaż – klasyczny i podwodny (rozluźnienie mięśni).
3. Okłady borowinowe – rozluźnienie mięśni, efekt przeciwzapalny (zawartość substancji o działaniu glikokortykoidów) i przeciw bólowy – zabieg bardzo ceniony przez chorych.
4. Gorące kąpiele – solankowe, SO2, radonowe.
5. Krioterapia ogólnoustrojowa.
6. Ultradźwięki, laseroterapia, magnetoterapia.

Podobna terapia obowiązuje w łuszczycowym zapaleniu stawów, gdzie ze względu na zmiany skórne obok wymienionych wyżej metod stosuje się światłolecznictwo (PUVA terapia), kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe i solankowe, leczenie klimatyczne (talassoterapia – kąpiele słoneczne i morskie) (7).

DNA MOCZANOWA

Choroba z grupy zaburzeń metabolicznych wywołana odkładaniem się w stawie i słabo ukrwionych tkankach złogów kwasu moczowego. Objawia się napadowymi bólami o charakterystycznej lokalizacji (paluch, stawy skokowe, kolanowe) z obrzękiem, silnym zaczerwienieniem i bolesnością utrudniającymi chodzenie (8). Obowiązuje leczenie dietetyczne (dieta niskopurynowa) oraz leczenie powikłań (zaburzenia gospodarki lipidowej, choroba wieńcowa, kamica nerkowa). W okresie napadów bólu zalecana jest lokalna krioterapia, w okresach remisji leczenie zależne od lokalizacji zmian, ewentualnie laseroterapia w przypadku trudno gojących się owrzodzeń.

Włodzimierz Samborski

Piśmiennictwo
1. Schumacher R.: Classification of the Rheumatic Diseases. Primer on the Rheumatic Diseases (Tenth Edition) 1993, 82. Arthritis Fundation, Atlanta, Georgia. 2.Samborski W.: Patogeneza choroby zwyrodnieniowej stawów - nowe metody leczenia i miejsce fizjoterapii. Balneologia Polska XLIII, 2001, 3-4:9-16. 3.Samborski W, Furmaniuk M.: Reumatyzm tkanek miękkich. W Reumatologia, pod redakcją S. Mackiewicza i I. Zimmermann-Górskiej. PZWL 1995, 293-301. 4.Samborski W.: Zastosowanie fizjoterapii w leczeniu fibromialgii. Balneologia Polska 2003, XLV, 1-2:34-43. 5.Harris E.D.: Rheumatoid arthritis - pathophysiology and and implication for therapy. NEJM 1990, 322:1277-1289. 6.Khan M.A., van der Linden S.M.: Ankylosing spondylitis and associated diseases. Rheum Dis. Clin. N. Am. 1990, 16:551-579. 7.Grzybowski G, i wsp.: Metody balneologiczne leczenia łuszczycy pospolitej. Balneologia Polska 2003, XLV, 3-4:9-14. 8.Zimmermann-Górska I.: W Reumatologia, pod redakcją S.Mackiewicza i I.Zimmermann-Górskiej. PZWL 1995, 246-258.