[massagewarsaw]

Rola i miejsce współczesnej fizjoterapii w leczeniu pacjentów chirurgicznych

Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego
Rzeszów 2005, 1, 71–76
Grzegorz Trojan, Paweł Jaźwa, Jacek Kultys

Zabiegi operacyjne wykonywane w obrębie jamy brzusznej, klatki piersiowej, czaszki i na układzie kostnym,zwłaszcza związane z narkozą ogólną, obarczone są dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych oraz zaburzają w znacznym stopniu czynności fizjologiczne organizmu.
Celem pracy jest przedstawienie poglądów na temat stosowania nowoczesnych metod fizjoterapii w specjalnościach zabiegowych.

Zwrócono szczególną uwagę na działania zapobiegające powikłaniom sercowo-naczyniowym i oddechowym oraz na istotność wczesnego żywienia dojelitowego u operowanych pacjentów.

Zniwelowanie katabolizmu w okresie pooperacyjnym zmniejsza zaburzenia regulacyjne ustroju i przyśpiesza gojenie uszkodzonych tkanek.

Prowadzenie fizjoterapii w oddziałach zabiegowych należy podzielić na dwa okresy: przedoperacyjny i pooperacyjny. W okresie przedoperacyjnym stosowane są ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia przepony, mięśni międzyżebrowych oraz mięśni brzucha. Stosuje się również masaż klatki piersiowej oraz ćwiczenia ogólnousprawniające i wysiłkowe.

W okresie pooperacyjnym, oprócz kontynuacji postępowania z okresu pierwszego, wprowadza się do leczenia ćwiczenia skutecznego kaszlu, systematyczne ćwiczenia kończyn dolnych zapobiegające zastojowi krwi żylnej, inhalacje, drenaż limfatyczny oraz różne formy terapii uciskowej. W tym okresie fizjoterapii dąży się do jak najszybszej pionizacji chorego poprawiającej wydolność wielonarządową oraz do stosowania wczesnego
żywienia dojelitowego w celu dostarczenia dla organizmu odpowiedniej ilości energii i utrzymania prawidłowej struktury i czynności błony śluzowej jelita cienkiego i grubego.

Leczenie chorych w oddziałach chirurgicznych
posiada swoją specyfikę, która powoduje, że
ryzyko wystąpienia powikłań zdrowotnych w
oddziałach zabiegowych jest stosunkowo większe
niż w oddziałach zachowawczych. Jest to głównie
związane z dłuższym względnym unieruchomieniem
pacjentów chirurgicznych, z działaniem narkozy
i leków analgetycznych orazz występowaniem
bólu pooperacyjnego. Powyższe czynniki
nasilają reakcje stresowe, prowadzą do hiperdynamii
krążenia, sprzyjają infekcjom, ułatwiają rozwój
pooperacyjnych powikłań oddechowych
i zakrzepowych oraz zaburzają w znacznym stopniu
inne czynności fizjologiczne organizmu [1, 2, 3].

Jednoczesne prowadzenie zasadniczego leczenia
chirurgicznego i postępowania usprawniającego
u hospitalizowanych pacjentów ma na celu
zmniejszenie powikłań pooperacyjnych, szybsze
uzyskanie poprawy stanu zdrowia chorego i skró-
cenie czasu jego pobytu w szpitalu. Zadania stoją-
ce przed fizjoterapeutą polegają na zapobieganiu
i eliminowaniu powikłań czynnościowych organizmu,
głównie tych ze strony układu sercowonaczyniowego
i układu oddechowego.

Ważną rolę w przywracaniu wydolności fizycznej pacjentów
chirurgicznych odgrywa wczesne wdrożenie
u nich żywienia dojelitowego, co szybciej niweluje
zwiększony katabolizm w okresie pooperacyjnym,
zmniejsza zaburzenia regulacyjne ustroju
i przyspiesza gojenie uszkodzonych tkanek oraz
zapewnia utrzymanie prawidłowej struktury
i czynności błony śluzowej jelit, a także zapobiega
powstawaniu ostrych wrzodów oraz nadżerek
żołądka i/lub dwunastnicy [2, 4].

Należy pamiętać także o odpowiednim pouczeniu
i przygotowaniu psychicznym chorego
przed planowanym leczeniem chirurgicznym, co
wiąże się ze zwiększeniem świadomości pacjenta
odnośnie do roli jego aktywnej współpracy po
operacji z personelem medycznym w celu uzyskania
sukcesu terapeutycznego.

Ze względu na złożoność postępowania
usprawniającego u chorych leczonych chirurgicznie
konieczne jest stworzenie zespołu medycznego
składającego się z: anestezjologa,
chirurga, fizjoterapeuty, pielęgniarki i dietetyka.

Często zachodzi też konieczność konsultacji
lekarza specjalisty w zakresie rehabilitacji medycznej.

Zapobieganie powikłaniom i zaburzeniom
czynnościowym ustroju wymaga jak najwcze-
śniejszego wdrożenia fizjoterapii i traktowania
każdego chorego jako potencjalnie zagrożonego
wystąpieniem powikłań pooperacyjnych. Dlatego
też fizjoterapia powinna być rozpoczęta w okresie
przedoperacyjnym, kiedy to występują pierwsze
czynniki zwiększające ryzyko powikłań płucnych
i/lub krążeniowych. Prowadzenie fizjoterapii
w okresie pooperacyjnym powinno być kontynuacją
podjętego przed zabiegiem procesu leczenia
[3, 5, 6, 7].

FIZJOTERAPIA W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM

Przed rozpoczęciem leczenia usprawniającego
należy choremu przedstawić cele i zadania fizjoterapii,
zwracając uwagę na jej profilaktyczny charakter.

Po ustaleniu wskazań i przeciwwskazań do prowadzenia fizjoterapii w
okresie przedoperacyjnym stosuje się (Ryc. 1):

Ćwiczenia oddechowe – polegające na rozprężaniu
płuc przez zwiększony wydech powietrza
do drenu zanurzonego w wodzie na głębokości
około 10 centymetrów.

Ćwiczenia przepony – przeprowadza się najczęściej
u chorego w pozycji leżącej na plecach
z zastosowaniem niewielkiego ciężaru umieszczonego
na nadbrzuszu, np. woreczka z piaskiem
(usprawniamy tor oddychania przeponowy u pacjentów,
u których istnieje konieczność wykonania
zabiegów torakochirurgicznych wiążących się
z otwarciem klatki piersiowej).

Ćwiczenia mięśni międzyżebrowych – mające
na celu zwiększenie udziału tych mięśni
u chorych operowanych w obrębie jamy brzusznej
(usprawniamy piersiowy tor oddychania). Należy
przy tym pamiętać o zasadzie dwu-, trzykrotnie
dłuższego wydechu od wdechu.

Ćwiczenia mięśni brzucha – poprawiające
w sposób pośredni perystaltykę jelit i ruchomość
przepony. Podczas ich wykonywania należy odpowiednio
korelować fazę wdechu i wydechu.

Masaż klatki piersiowej – którego zadaniem
będzie maksymalne usprawnienie układu oddechowego
i układu krążenia oraz wzmocnienie
mięśni, które w trakcie zabiegu ulegną uszkodzeniu.

Stosuje się masaż segmentarny lub masaż klasyczny.
Ćwiczenia ogólnousprawniające – mające na
celu zwiększenie siły i masy mięśni kończyn dolnych
i górnych.

Trening wysiłkowy – stosowany indywidualnie,
jako różne formy treningu wytrzymałościowego
w zależności od możliwości i wydolności
chorego [1, 2, 5, 8, 9].

FIZJOTERAPIA W OKRESIE POOPERACYJNYM

Do głównych celów i zadań fizjoterapii w
okresie pooperacyjnym należy: zapobieganie powikłaniom
płucnym, stosowanie postępowania
przeciwzakrzepowego oraz ogólne przywracanie
sprawności chorego. W okresie pooperacyjnym
stosuje się (Ryc. 2 ):

Elewację kończyn dolnych – bezpośrednio po
operacji pacjent powinien mieć ułożone kończyny
dolne powyżej poziomu serca, w celu zapobiegania
zalegania krwi żylnej w kończynach dolnych.

Ćwiczenia oddechowe – w pierwszych dniach
po operacji chory powinien wykonywać ćwiczenia
oddechowe, co godzinę po 3– 4 powtórzenia w
kilku seriach, zwiększając stopniowo liczbę powtórzeń
do 8–10 w jednej serii. Ćwiczenia wykonuje
się w pozycjach półsiedzących i siedzących
pacjenta z podparciem pod plecy. Pozycje te powodują
obniżenie przepony i zwiększenie powierzchni
oddechowej.

Ćwiczenia skutecznego kaszlu – należy wykonywać
je bezpośrednio po ćwiczeniach oddechowych
i prowadzić w pozycjach ułatwiających
odkrztuszanie zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych
oraz w pozycjach łagodzących ból pooperacyjny.

Przeważnie są to pozycje, które zbli-
żają przyczepy mięśni w obrębie operowanego
cięcia chirurgicznego, takie jak: pozycja siedząca
lub pozycja półsiedząca ze zgiętymi kończynami
dolnymi w stawach kolanowych i biodrowych.

Przy kaszlu stosuje się również stabilizację miejsca
operowanego, polegającą na przytrzymaniu
operowanej okolicy ręką fizjoterapeuty lub przez
samego chorego, co również zapobiega rozejściu
się rany i powstawaniu przepuklin w bliźnie pooperacyjnej.

Stosowanie inhalacji – jest to jedna ze skutecznych
metod pobudzania pacjenta do kaszlu.

Wśród wielu środków stosowanych podczas inhalacji
możemy wyróżnić leki: rozszerzające oskrzela,
rozrzedzające wydzielinę w drogach oddechowych,
wykrztuśne, przeciwzapalne. Ważnym zagadnieniem
wpływającym na skuteczność inhalacji
jest sposób jej wykonania, a zwłaszcza głębokie
oddychanie. Zaleca się rytm oddechowy 5–6
oddechów na minutę.

Na szczycie wdechu powinna nastąpić 3–5-
sekundowa przerwa, powodująca całkowite zniesienie
ruchu powietrza w drogach oddechowych,
co sprzyja odkładaniu się w nich aerozolu [3, 5, 6].

Masaż klatki piersiowej – podczas wykonywania
masażu od podstawy do szczytu płuc należy
dużo uwagi poświęcić technikom oklepywania oraz wibracji.

Manualny drenaż limfatyczny – nierzadko po
zabiegu operacyjnym może pojawić się obrzęk
limfatyczny, który jest wynikiem zaburzenia transportu
chłonki w układzie naczyń limfatycznych;
stężenie substancji obciążających układ limfatyczny
w przestrzeni międzykomórkowej przewyższa
zdolność tego układu do przetransportowania
ich do krwiobiegu. Dlatego też, w przypadku
wystąpienia wtórnego obrzęku limfatycznego
zasadne jest wykonanie technik drenażu limfatycznego
opracowanych przez Voddera [9, 0].

Ćwiczenia kończyn dolnych – od pierwszych
dni po operacji ważną rolę odgrywają ćwiczenia
kończyn dolnych, zapobiegające zastojowi żylnemu,
szczególnie u osób dodatkowo obciążonych
żylakowatością. W celu poprawy krążenia żylnego
należy wzmocnić czynność mięśni kończyn dolnych,
zwłaszcza mięśni łydek, poprawić napięcie
więzadeł i skóry. Zastosowanie odpowiedniego
uniesienia i ułożenia kończyn dolnych ułatwia
odpływ krwi żylnej przy uszkodzonych i zmienionych
patologicznie zastawkach żylnych. W leczeniu
prewencyjnym i usprawniającym stosuje się:
ćwiczenia czynne zgięcia podeszwowego i grzbietowego
stóp w tempie około 15 razy na minutę,
ćwiczenia bierne lub czynne w stawach kolanowych
i biodrowych we wszystkich płaszczyznach
w zależności od stopnia sprawności pacjenta.

Zaleca się stosowanie, w pozycji siedzącej pacjenta,
zginania i prostowania w stawach skokowych
i kolanowych. W pozycji stojącej możemy przeprowadzić
trening przy łóżku chorego, stosując:
zginanie i prostowanie w stawach kolanowych,
stawanie na palcach oraz chód w miejscu w rytmie
dostosowanym do aktualnej wydolności organizmu
chorego. Podstawową zasadą skuteczności
tych ćwiczeń jest ich systematyczne wykonywanie
w jednakowych przedziałach czasowych.

We wczesnym okresie pooperacyjnym, jeżeli nie
ma innych przeciwwskazań zdrowotnych, pacjent
powinien wykonywać ćwiczenia kończyn dolnych
najlepiej w odstępach 1–2-godzinnych.

Wczesna pionizacja – szybka możliwość pionizacji
chorego (1–2 doba po operacji) i wczesne
zalecenie chodzenia są bardzo ważnymi czynnikami
w procesie zdrowienia pacjenta. Pacjent
powinien przejść samodzielnie lub z asekuracją z
sali pooperacyjnej na ogólną salę chorych. Nawet
krótkotrwała pionizacja ma istotne znaczenie dla
poprawienia czynności wielu układów organizmu
i jest formą treningu chorego poprawiającą wydolność
wielonarządową [1, 2, 3, 7].

Terapia uciskowa – niekiedy zdarza się, że ze
względu na przebyty duży zabieg operacyjny,
możliwość uzyskania właściwego uruchomienia
chorego może nastąpić dopiero po kilkudniowym
przymusowym „bezruchu” w łóżku. W tych przypadkach
celowe jest stosowanie terapii uciskowej
(kompresyjnej) w celu zapobieżenia zalegania
krwi żylnej w kończynach dolnych. Terapia uciskowa
zmniejsza refluks żylny poprzez poprawę
prędkości przepływu krwi, przywraca wydolność
zastawek żylnych oraz poprawia działanie pompy
mięśniowej w kończynach dolnych.

Stosowanie leczenia kompresyjnego możemy
oprzeć na jednej z metod:

1. Użycie bandaży elastycznych:
Właściwie założony opatrunek kompresyjny
z zastosowaniem bandaży elastycznych powinien
obejmować kończynę dolną od podstawy palców
do guzowatości piszczeli i powodować właściwy
ucisk zmniejszający się w kierunku od kostek do
kolana.

2. Zastosowanie gotowych wyrobów uciskowych
(podkolanówki, pończochy do połowy długości
uda, pończochy obejmujące całe udo):

Warunkiem powodzenia tej łatwiejszej do stosowania
terapii uciskowej jest odpowiednie okre-
ślenie stopnia ucisku (I–IV) i właściwe dobranie
rozmiaru gotowych wyrobów uciskowych.

W skrajnych przypadkach (chorzy bardzo otyli
lub wychudzeni), gdy ich wymiary antropometryczne
są nietypowe, godne polecenia jest stosowanie
opasek elastycznych.

3. Wykorzystanie przerywanego masażu pneumatycznego.

Metoda ta cieszy się coraz większą popularnością,
jednak wysokie koszty stosowanej w tej
metodzie aparatury medycznej w znacznym stopniu
ograniczają jej dostępność w codziennej praktyce
fizjoterapeutycznej. Mankiety do masażu
pneumatycznego (jedno-, trój- lub pięciokomorowe)
są zbudowane tak, iż w przypadku ich zastosowania
jest możliwy tylko dośrodkowy kierunek
zmniejszającego się ucisku – rozpoczynający się
w części dystalnej i przechodzący na część proksymalną
kończyny. Masaż pneumatyczny wywiera
korzystny wpływ na redukcję zastoju żylnego
i korzystnie wpływa na aktywację mikrokrążenia
poprzez poprawę wydolności pompy łydkowej [2,
3, 11, 12, 13, 14, 15].

Ćwiczenia ogólnousprawniające i kondycyjne
– w kolejnych dniach po operacji w coraz większym
stopniu wprowadza się te rodzaje ćwiczeń
usprawniających, które mają spowodować jak
najszybszy powrót chorego do samodzielnego funkcjonowania.

Współczesna fizjoterapia pacjentów w oddziałach
zabiegowych powinna być zintegrowana
z całym procesem leczniczym, co w znaczący
sposób zredukuje częstość występowania powikłań
u chorych chirurgicznych i zmniejszy koszty
ich leczenia. Fizjoterapia powinna być prowadzona
systematycznie, zarówno przez fizjoterapeutę,
jak i przy aktywnym udziale pacjenta.

Zwracając uwagę na profilaktyczny charakter
fizjoterapii, należy dążyć do kształtowania zachowań
prozdrowotnych pacjenta, mających
wpływ na utrzymanie przez niego jak najlepszej
sprawności fizycznej w czasie i po zakończonej rekonwalescencji.

PIŚMIENNICTWO

1. Rosławski A. (red)., Podstawy rehabilitacji ruchowej,
Sport i Turystyka, Warszawa 1981
2. Szulc R. (red.), Usprawnianie lecznicze krytycznie chorych,
Urban & Partner, Wrocław 2001
3. Woźniewski M., Rehabilitacja w specjalnościach zabiegowych
w ,,Rehabilitacja Medyczna”, Kwolek A. (red),
Urban & Partner, Wrocław 2003, 2, 494
4. Ciesielski L., Łupiński S., Kompendium żywienia ciężko
chorych, ARTOS, Łódź 1990
5. Farnik- Brodzińska M., Trzaska M., Pierzchała W., Rehabilitacja
w chorobach układu oddechowego, ŚAM Katowice
2002
6. Rosławski A., Woźniewski M., Fizjoterapia oddechowa,
AWF Wrocław 1999
7. Planowanie i stosowanie programów rehabilitacji pulmonologicznej
według Zaleceń Amerykańskiego Stowarzyszenia
Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej,
Rehab. Med. 3. 1999
8. Ostaszewska A., Raciborski W., Rehabilitacja w chirurgii
naczyniowej, Terapia 1998, 9, 40
9. Zborowski M., Masaż w wybranych jednostkach chorobowych,
Kraków 2002
10. Werner G.T., Diagnostyka i leczenie obrzęku limfatycznego
– fizykalna terapia przeciwzastoinowa, Rehab. Med.
2002, 6 (1) 57
11. Zapalski S., Oszkinis G., Ambulatoryjne leczenie chorób
żył kończyn dolnych, Via Medica, Gdańsk 2001
12. Coleridge-Smith P.D., Sarin S, Hasty J., Scurr J. H.,
Sequential gradient pneumatic compression enhances venous
ulcer healing a randomized trial, Surg. 1990, 108,
871
13. Nehler M.R., Moneta G.L., Woodard D.M. i wsp., Perimalleolar
subcutaneous tissue pressure effect of elastic
compression stocking, J.Vasc. Surg. 1993, 18, 783
14. Neuman M.H.A., Compression therapy with medical
elastic stockings for venous disease, Dermatol. Surg.
1998, 24, 765
15. Stanowisko Międzynarodowej Komisji Ekspertów dotyczące
postępowania w owrzodzeniu żylnym, Rehab. Med.
2000, 4 (3) 31