[massagewarsaw]

Charakterystyka zabiegów fizjoterapeutycznych stosowanych w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia
PROTET. STOMATOL., 2006, LVI, 4, 274-281

Streszczenie

W artykule opisano zabiegi fizjoterapeutyczne stosowane
w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi
narządu żucia. Przedstawiono cele fizjoterapii, do
których zaliczamy: usuwanie i łagodzenie bólu, zmniejszanie
nadmiernego napięcia i aktywności mięśni, aktywowanie
mięśni o zmniejszonym napięciu lub mięśni
atroficznych, polepszenie koordynacji ruchowej układu
mięśniowo – nerwowego i mobilizacja ograniczonych
ruchów w stawach.

Opisano również inne formy fizjoterapii, do których
zaliczamy ciepłolecznictwo, krioterapię, elektroterapię
i kinezyterapię czyli leczenie ruchem.

Należy zaznaczyć, że powyższe zabiegi stanowią metodę
wspomagającą podstawowe leczenie protetyczne
pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia,
szczególnie postaci bólowych. Istotny jest jednak
wybór metod leczenia fizjoterapeutycznego, etap choroby,
na którym zostaje ono wdrożone oraz kolejność
zaplanowanych zabiegów. Ich różnorodność gwarantuje
szerokie możliwości zastosowania w leczeniu pacjentów
z dysfunkcją narządu żucia.

Fizjoterapia to dział medycyny fizykalnej.
Początki tej metody sięgają zamierzchłej przeszło-
ści (460-380 p.n.e.), a pierwotnie jej stosowanie
ograniczało się do wykorzystania promieni słonecznych,
wód mineralnych czy naturalnych źródeł
prądu elektrycznego jakimi były niektóre gatunki ryb.

Pojęcie to obecnie obejmuje kinezyterapię, fi-
zykoterapię i masaż. Kinezyterapia to różne formy
ćwiczeń fizycznych mających na celu usprawnienie
chorych organów. Fizykoterapia to zabiegi fizyczne
stosowane w celach leczniczych, które wywierają
pozytywny wpływ na organizm. Celem fizjoterapii
jest usuwanie i łagodzenie bólu, zmniejszanie nadmiernego
napięcia mięśni i skutków wzmożonej ich
aktywności, poprawa koordynacji ruchowej układu
mięśniowo-nerwowego oraz wywieranie korzystnego
wpływu na stan psychofizyczny chorych (1).

Jedną z form fizykoterapii jest elektrolecznictwo,
w którym wykorzystywane są prądy: stałe, zmienne
i prądy o różnej częstotliwości. Na ryc. 1a przedstawiono
aparat do zabiegu jonoforezy.

Zabieg jonoforezy polega na wprowadzeniu jonów
leków ulegających dysocjacji elektrolitycznej
w wodzie przez nieuszkodzoną skórę za pomocą
prądu galwanicznego. Jest to sposób ograniczonego,
miejscowego podawania zdysocjowanych leków.

Istotny jest fakt, czy składnik leku jest anionem
czy kationem. Tylko wówczas można czynną
elektrodę połączyć z właściwym biegunem prądu,
co warunkuje wnikanie leczniczych jonów przez
ujścia gruczołów potowych i łojowych do wnętrza
skóry, skąd zachodzi powolna resorpcja drogą dyfuzji
do głębiej położonych warstw tkanek, nawet
jeszcze 48 godzin po zabiegu.

Aby wprowadzić jony
danego leku o określonym znaku, należy umie-
ścić podkład nasycony roztworem tego leku pod
odpowiednią elektrodę. W celu wprowadzenia jonów
dodatnich lek daje się pod anodę, natomiast
jonów ujemnych pod katodę (2). Jonoforezę stosujemy
w stanach pourazowych (stłuczenia, zwichnięcia,
bliznowacenie, zrosty), stanach przeciążeniowych,
przewlekłych procesach zapalnych i zwyrodnieniowo-zapalnych,
w ostrych lub przewlekłych stanach bólowych (neuralgie), szczękościsku,
nadwrażliwości bólowej zębów i bólach pooperacyjnych.

Zabiegi możemy stosować codziennie w
serii 10–ciu, czas trwania jednego zabiegu wynosi
10-12 minut. Leki stosowane w jonoforezie to
między innymi: Ibuprofen, Traumon, Naproksen,
Hydrocortizon, Diklofenak.

Przez pojęcie terapii ultradźwiękowej rozumiemy
wykorzystanie drgań mechanicznych o częstotliwości
większej niż 20 kHz do celów leczniczych
lub rehabilitacyjnych. Zasada ich działania opiera
się na odwróconym zjawisku piezoelektrycznym
kryształów związków chemicznych (najczęściej tytanian
baru). Zjawisko to zostało odkryte w 1880
roku przez braci Jakuba i Piotra Curie przy badaniu
właściwości kwarcu. Na ryc. 1b przedstawiono aparat
do ultradźwięków, a na ryc. 1c zabieg wykonywany
przy pomocy głowicy ultradźwiękowej.

Działanie biofizyczne ultradźwięków jest dzia-
łaniem kompleksowym. Rozważając jednak mechanizm
biologicznego działania ultradźwięków,
należy wyróżnić działanie cieplne, mechaniczne i
fizykochemiczne. Działanie cieplne należy do termoterapii.
Pierwotna mechaniczna energia ultradźwięków
po zaabsorbowaniu, w różnym stopniu
zależnym od konsystencji tkanek, kąta padania,
zwłaszcza na ich granice oraz od częstotliwości,
przekształcona zostaje w ciepło. Za pomocą ultradźwięków
można uzyskać celowane przegrzanie
tkanek głębiej leżących.

Działanie mechaniczne występuje wówczas, gdy
podłużna fala ultradźwiękowa wywołuje w tkankach
rytmiczne, odpowiadające jej częstotliwości
drgania, wywierając naprzemienny ucisk na tkankę
i powodując tzw. „mikromasaż”.
Działanie fizykochemiczne polega na wywoływaniu
szeregu procesów, wpływając na zmianę pH.

Działanie biologiczne jest wypadkową działania
cieplnego, mechanicznego i fizykochemicznego.

Zabiegi przeprowadza się używając specjalnych
głowic i środka o konsystencji żelu, który umoż-
liwia bezpośredni kontakt między powierzchnią a
głowicą. Głowice prowadzimy bez wywierania ucisku
bezpośrednio nad obszarem bólu. W przypadku
oddziaływania na mięśnie i ścięgna, czas pojedynczego
zabiegu powinien wynosić 6-8 minut, należy
je stosować raz dziennie. Maksymalna liczba zabiegów
wynosi 6 -12. Stosowanie ultradźwięków w rejonie
stawów skroniowo-żuchwowych odpowiada
10-12 czterominutowym zabiegom wykonywanym
raz dziennie. Jest to jeden z najlepszych sposobów
zmniejszania objawów bólowych i napięcia mię-
śniowego, co z kolei poprawia czynność stawów
skroniowo-żuchwowych.

Do przeciwwskazań zaliczyć
możemy między innymi: skazy krwotoczne
występujące u pacjenta, nowotwory, zaburzenia
czucia, czy miejsca poddawane wcześniej napromieniowaniu
promieniami jonizującymi, odcinek
kręgosłupa powyżej C3. Powstające ciepło rozszerza
naczynia krwionośne, polepszając utlenowanie
i dostawy substratów energetycznych i substancji
czynnych oraz usuwa zbędne produkty przemiany
materii powodując rozluźnienie mięśni (6, 7).
W medycynie fizykalnej stosujemy również zabiegi
wykorzystujące promieniowanie podczerwone,
widzialne oraz nadfioletowe.

Przykładem światłolecznictwa,
a zarazem wykorzystania ciepła suchego
może być lampa sollux. Działa na głębokość
1 cm. Stosowana jest jako zabieg przygotowawczy
do kinezyterapii. Pod wpływem promieni lampy
sollux dochodzi do rozszerzenia naczyń włosowatych
skóry, przyspieszenia przemiany materii (3, 6, 7).

Lampy sollux są wyposażone w filtry koloru
czerwonego i niebieskiego. Czerwony stosuje się
w naświetlaniu stanów zapalnych tkanek miękkich,
niebieski działa uśmierzająco na ból i z tego wzglę-
du znajduje zastosowanie w leczeniu nerwobólów.

Najczęściej lampę sollux stosujemy przez 15 minut,
naświetlając określone miejsce z odległości 20 cm.,
w serii 8-10 zabiegów codziennie. Promieniowanie
powoduje przekrwienie tkanek powierzchownych
(do 1 cm). Nie używamy jej w przypadku głębiej
położonych warstw mięśniowych np: m. skrzydłowych
bocznych czy skrzydłowych przyśrodkowych
(4). Na ryc. 2 widoczny jest zabieg wykonywany
przy pomocy lampy sollux.

Leczenie niskimi temperaturami w postaci zimnych
okładów i aerozoli to krioterapia. Jej działanie,
to przede wszystkim działanie przeciwbólowe,
spowodowane zmniejszeniem szybkości przewodnictwa
we włóknach nerwowych, hamowanie
przewodnictwa nocyceptorów znajdujących się w
skórze i zmniejszenie uwalniania mediatorów bólu.
Zimno działa również hamująco na procesy zapalne,
na drodze obniżenia poziomu przemiany materii
komórek objętych zapaleniem oraz zmniejszeniem
intensywności reakcji enzymatycznych, a tym samym
obniżenia poziomu mediatorów zapalenia i
miejscowego ukrwienia tkanki objętej procesem zapalnym (5).

Krioterapia wpływa również na zmianę
napięcia mięśni drogą zmniejszenia aktywności
wrzecionek mięśniowych, aktywności motoneuronów
gamma i analgetycznego działania takiego
zabiegu. Zastosowane miejscowo zimno hamuje
powstawanie obrzęków i zmniejsza skłonność do
krwawienia (4, 6, 7). Rycina 3 przedstawia aparat
do aplikacji niskich temperatur, naczyniowe wywołane
zimnymi bodźcami występują nie tylko w
miejscu objętym zapaleniem, ale również w miejscach
odległych wskutek odruchów konsensualnych.
Zastosowanie znajdują tutaj 10-15 minutowe
okłady lub rozpryskiwanie sprayu z odległości
około 30 cm, powtarzane dwukrotnie w odstępach co 10 sekund.

W leczeniu zaburzeń czynnościowych narzą-
du żucia wykorzystujemy także leczenie światłem
lasera, będącego wzmocnieniem fal świetlnych,
poprzez wymuszoną emisję promieniowania. Dla
światła laserowego charakterystyczne są: monochromatyczność
(monoenergetyczność), czyli jednobarwność
– promieniowanie laserowe ma prawie
jednakową długość fali, spójność (koherencja) – taka
sama faza fal przestrzenna jak i czasowa, równoległość
(kolimacja) wiązki czyli rozbieżność kątowa
– wiązka promieni wysyłana na dużą odległość
minimalnie zmienia rozmiar. Na rycinie 4 przedstawiono
laser biostymulacyjny, a na rycinie 5 na-
świetlanie promieniami lasera na staw skroniowo--żuchwowy.

Efektem działania laseroterapii jest: zwiększenie
syntezy kolagenu, wzrost unaczynienia, usprawnienie
dysocjacji hemoglobiny, pobudzenie regeneracji
tkanek, działanie przeciwbólowe i zmiana
wydzielania neuroprzekaźników (6). Dawkowanie
promieniowania jest różne, w różnych stanach chorobowych,
co zestawiono w tabeli I.

W leczeniu zaburzeń czynnościowych narządu
żucia stosujemy również ćwiczenia mięśniowe,
które podzielić możemy na: aktywne ruchy wykonywane
przez pacjenta, aktywne ćwiczenia przeprowadzone
podczas izometrycznych skurczów
mięśni z pokonywaniem oporu, aktywne ćwiczenia
wspomagane przez terapeutę oraz bierne ruchy
prowadzone przez terapeutę (7). Ćwiczenia winny
być wykonywane systematycznie, po uprzednich
zabiegach fizykoterapeutycznych, w zaplanowanym
cyklu i określonej ilości oraz w taki sposób,
aby nie powodowały występowania trzasków lub
bólu w stawach skroniowo-żuchwowych lub bólu
(2, 3, 5). W tabeli II zestawiono instrukcje do ćwiczeń
mięśniowych.

Bardzo przydatnym zabiegiem stosowanym w
leczeniu zaburzeń czynnościowych narządu żucia
jest masaż mięśni narządu żucia, który przeprowadza
się przy rozluźnionych mięśniach, przy
pewnym oddaleniu zębów przeciwstawnych. W
masażu klasycznym, działającym przede wszystkim
na dysfunkcje mięśniowe, znajdują zastosowanie
następujące techniki: rozcieranie, oklepywanie
lub ugniatanie, pocieranie i pociąganie powłok podskórnych.

Techniki te różnią się między sobą miejscem i
kierunkiem ruchu (7). Na początku leczenia powinno
się unikać używania dużej siły. Przy większości
uchwytów o kierunku ruchu decyduje przebieg włó-
kien leżących pod masowanymi częściami ciała.
Masaż wykonuje się w kierunku od dalej leżących
regionów do bliższych (5, 6, 7).

Zasada rozcierania polega na wykonywaniu
rozcierających ruchów na dużej powierzchni,
zgodnie z kierunkiem przebiegu włókien mię-
śniowych, z obwodu do środka za pomocą wewnętrznej
lub zewnętrznej powierzchni dłoni.

Działanie takie jest powierzchniowe, łagodne,
ogólnie odprężające i kojące ból. Rozcieranie,
służące wprowadzeniu do właściwego masażu,
powinno być powtórzone przy każdorazowej
zmianie sposobu masowania.

Przystępując do oklepywania i ugniatania kładziemy
wewnętrzne powierzchnie dłoni bądź koniuszki
palców poprzecznie do kierunku przebiegu
włókien mięśniowych. Następnie naciskamy i
rozciągamy mięśnie w rytmie jednosekundowym,
przez twarde, głęboko sięgające uchwyty (ugniatanie
jednoręczne, oburęczne lub koniuszkami palców).
Wzmacniający efekt tej techniki polega na
ciągle zmiennym rozciąganiu mięśni i związanej
tym aktywacji wrzecion mięśniowych. Stąd więc,
oklepywanie mięśni prowadzi do wzrostu napięcia.

Pocieranie polega na wykonywaniu ściśle okre-
ślonych, okrężnych ruchów posuwistych, zależ-
nych jednak nie od przebiegu włókien mięśniowych,
lecz od wielkości i ułożenia stwardniałych
tkanek. Im mocniej jest wywierany nacisk na tkanki,
tym głębiej sięga działanie i jest bardziej intensywne.
Masaż wykonuje się w rytmie około 2-3 ruchów
okrężnych na sekundę.

Pociąganie powłok podskórnych można zastosować
jako działanie wspierające ugniatanie przy
leczeniu „sklejeń” między powięziami mięśni a
okostną lub ścięgnami. Palec środkowy i serdecz ny, zgięte w kierunku przeciwnym do pociągania, przy jednoczesnym zastosowaniu ucisku zostają
przesunięte zgodnie z przebiegiem mięśnia do przodu.

Techniki te nie działają tylko na zasadzie somatyczno-czuciowego
przewodzenia bodźców, ale też
wywierają wpływ na naczynia; prąd krwi w kapilarach
zostaje przyspieszony, efekt włośniczkowy zaś
powstaje przez wykorzystanie rezerw (3, 4, 7, .

Masaże poszczególnych mięśni pacjent może wykonać
sam przez 3-5 minut w ułożeniu spoczynkowym
żuchwy w następujący sposób:

– masaż mięśni żwaczy: pacjent przy podpartych
łokciach za pomocą kciuków, palców wskazujących i środkowych mocno wygniata obydwa
żwacze, wyszukując miejsca bardziej twarde,

– masaż mięśni skroniowych: za pomocą wewnętrznych
części obydwu dłoni należy masować ruchami kolistymi,

– tylny brzusiec mięśni dwubrzuścowych masuje
się ruchami kolistymi, silnie uciskając
opuszkami palców wskazujących, tuż poniżej
płatków usznych.

Podsumowując należy stwierdzić, że celem fi-
zycznych bodźców stosowanych w leczeniu zaburzeń
czynnościowych narządu żucia jest przywrócenie
normalnej przemiany materii i poprawa
krążenia w przeciążonych mięśniach, jak również
ich rozluźnienie i zwalczanie dolegliwości bólowych
(8). Na ryc. 6a przedstawiono masaż mięśni
skroniowych kłębami kciuków, a na rycinie 6b masaż
mięśni skroniowych całymi dłońmi. Rycina 7
przedstawia masaż tylnego brzuśćca mięśnia dwubrzuśćcowego.

Fizjoterapia jest metodą wspomagającą podstawowe
leczenie protetyczne pacjentów z zaburzeniami
czynnościowymi narządu żucia, szczególnie
ich bólowych postaci. Istotny jest jednak wybór
metody leczenia fizjoterapeutycznego, etap choroby,
na którym zostaje ono wdrożone oraz kolejność
zaplanowanych zabiegów. Ich różnorodność gwarantuje
szerokie możliwości zastosowania w leczeniu
pacjentów z dysfunkcją narządu żucia, pod
warunkiem znacznego zdyscyplinowania chorych
i przestrzegania częstotliwości zaplanowanych zabiegów
oraz dokładności samodzielnie wykonywanych
ćwiczeń.

Piśmiennictwo
1. Baron S., Karasiński A.: Leczenie schorzeń stawów
skroniowo-żuchwowych w przypadkach dyslokacji
krążka i zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych.
Protet. Stomatol., 2001, 11, 10-14. – 2. Kleinrok M.:
Ćwiczenia czynne wolne w leczeniu dysfunkcji stawów
skroniowo-żuchwowych. Protet. Stomatol., 1972, XXII,
5, 339. – 3. Kleinrok M.: Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń
czynnościowych układu ruchowego narządu żucia,
Sanmedica, Lublin 1999. – 4. Koeck B.: Zaburzenia
czynnościowe narządu żucia. Wydanie I polskie pod redakcją
T. Maślanki. Urban&Partner, Wrocław, 1997.
– 5. Majewski S., Stós B., Stós W.: Wskazania i metody
ćwiczeń stosowanych w leczeniu układu ruchowego
narządu żucia, Stomat. Klin., 1992, XIII, 23-33. – 6.
Mika T.: Fizykoterapia, PZWL, 1996, Warszawa. – 7.
Straburzyński G., Straburzyńska-Luba A.: Medycyna
Fizykalna, PZWL, 1997, Warszawa. –

8. WigdorowiczMakowerowa
N.: Zaburzenia czynnościowe narządu
żucia, Protet. Stomatol., 1987, XXXVII, 2, 80-83.