[massagewarsaw]

DR MED. GRZEGORZ PAPROCKI, MGR PAWEŁ LASKOWSKI,
DR ANDRZEJ GRYGLEWICZ, DR ZBIGNIEW WROŃSKI, DR KRZYSZTOF DUDZIŃSKI

Amerykańscy fizjoterapeuci Greg
Johnson i Vicky Saliba Johnson,
twórcy metody, rozpoczynali swoją
terapeutyczną przygodę w Vallejo w Kalifornii,
w kolebce i po dziś dzień jedynej
w swoim rodzaju szkole PNF na świecie.
Greg Johnson pracował przez siedem lat
bezpośrednio z Maggie Knott (współtwórczyni
metody PNF), później poznawał wiele
szkół terapeutycznych: Kaltenborna,
Maitlanda, Cyriax, wiele podejść osteopatycznych,
a nawet systemy alternatywne
stworzone przez Rolf, Feldenkraisa czy Tragera.

Po wielu latach poszukiwań wraz z Vicky
Saliba Johnson założyli w 1978 r. The Institute
of Physical Art (IPA) i stworzyli system
Funkcjonalnej Terapii Manualnej.

The Institute of Physical Art (Instytut Sztuki
Fizjoterapeutycznej) nie tylko zajmuje się
propagowaniem FMT poprzez różne formy
szkoleń, staże podstawowe (residency) i zaawansowane
(fellowship), ale upowszechnia
„sztukę“ fizjoterapii jako integrację dowodów
naukowych z intuicją wypływającą
z praktyki klinicznej. Instytut rozwinął specjalny
program przygotowujący fizjoterapeutów
do metodycznej i systematycznej
ewaluacji oraz usprawniania pacjentów
zgodnie z logiką rozumowania i postępowania
klinicznego.

Oferowane formy edukacji
pomagają terapeucie pogłębiać wiedzę
o mechanicznym usprawnianiu zarówno
stawów, tkanek miękkich, trzewi, jak i struktur
nerwowo-mięśniowych. Ta wieloaspektowość
została zamknięta w jeden spójny
system i stanowi treść serii bloków dydaktycznych,
na który składają się kursy i praca
własna terapeuty na materiale przygotowanym
przez IPA i dostępnym na stronach
instytutu.

Ich główna treść to mobilizacja
funkcjonalna, która jest uzupełniona przez
leczenie mechaniczne i specyficzną neuroedukację
nerwowo-mięśniową. Program
realizowany przez IPA ma akredytacje Amerykańskiego
Towarzystwa Fizjoterapii i Amerykańskiego
Towarzystwa Ortopedycznych
Terapeutów Manualnych, co świadczy o jego
bardzo wysokim poziomie. Potwierdzeniem
tego faktu jest to, że terapeuci FMT
należą w USA do elity fizjoterapeutów.

System FMT od niemal 30 lat jest doskonalony
w USA i upowszechniany na świecie.
Prowadzone są liczne badania naukowe
na temat efektywności FMT finansowane
przez fundację IPA. Biorą w nich udział niezależni
badacze, terapeuci FMT i pacjenci,
którzy odzyskują lub utrzymują sprawność
dzięki zastosowaniu metod FMT. W ubiegłym
roku Instytut Sztuki Fizjoterapeutycznej
rozpoczął działalność także w Polsce.

Mamy nadzieję, że uda się upowszechnić
idee IPA, które przyczyniły się nie tylko
do uwolnienia potencjału zdrowotnego
milionów pacjentów, ale wyzwoliły potencjał
terapeutyczny setek fizjoterapeutów.

PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA FMT

Funkcjonalna Terapia Manualna to
spójny i kompletny system terapeutyczny
łączący leczenie mechaniki stawów,
ruchomości tkanek miękkich, mobilności
struktur nerwowo-krwionośnych, a tak-
że ruchomości-plastyczności trzewi z manualną
reedukacją nerwowo-mięśniową
(PNF). Celem FMT jest usprawnienie
i przybliżanie funkcji ruchowych człowieka
do optymalnego poziomu, a więc takiego,
który jest najbardziej wydajny, przyjazny
(najmniej obciążający) i efektywny dla
narządu ruchu.

System FMT opiera się na obserwacji ca-
łego systemu i jego ocenie przez palpację
stanu tkanek, który może świadczyć o dysfunkcji
mechanicznej. Następnie poprzez
ocenę przyłożonego oporu określa się dysfunkcje
kontroli nerwowo-mięśniowej oraz
dysfunkcje kontroli ruchu.

W nomenklaturze FMT przez dysfunkcję
mechaniczną rozumie się dysfunkcję, która
dotyczy poniższych zaburzeń:
ƒ ruchomości tkanek miękkich, czyli skó-
ry i powięzi,
ƒ mięśni z ich ograniczoną grą mięśniową,
ƒ stawów z ich ograniczeniem albo nadruchomością,
ƒ mobilności układu nerwowo-naczyniowego,
ƒ mobilności trzewi.

Optymalna ruchomość tkanek jest uzyskiwana
poprzez mobilizacje specyficznej
tkanki. Funkcjonalna Terapia Manualna
ocenia i usprawnia tkanki warstwowo – od
warstw powierzchownych do głębokich.

Proces ten rozpoczyna się od skóry i powięzi,
poprzez obrysy/kontury kości, gdzie
przyczepiają się wszystkie tkanki miękkie,
do mięśni, których mobilność i gra ruchowa
jest kluczem do ich prawidłowej funkcji.

Po usprawnieniu tkanek miękkich usprawniane
są stawy, a także ocenia się mobilność
struktur nerwowo-krążeniowych
oraz trzewi.

Dysfunkcja kontroli nerwowo-mięśniowej
dotyczy zaburzeń optymalnej inicjacji
skurczu danych mięśni i grup mięśniowych,
ich siły i ich wytrzymałości. Narzędziem
do ewaluacji i usprawniania wyżej wymienionych
aspektów funkcjonowania mięśni
jest metoda PNF.

Dysfunkcja kontroli ruchu dotyczy zaburzeń
efektywnego wykorzystywania komponentów
dostępnej ruchomości stawów
i tkanek oraz kontroli nerwowo-mięśniowej,
których celem jest przyjmowanie
optymalnej postawy oraz optymalizacja
wykonywania zadań ruchowych. Ważne
jest, aby aktywacja mięśni tonicznych wyprzedzała
aktywację mięśni fazowych, tak
aby przygotowywała system do obcią-
żenia, zapewniając mu optymalny, bezpieczny
ruch.

Warunkiem osiągnięcia celu terapii,
czyli optymalnego i funkcjonalnego ruchu
człowieka, jest płynne i efektywne
współdziałanie trzech wymienionych wy-
żej komponentów.

System FMT otwiera terapeucie drogę
do płynnego i efektywnego przechodzenia
od mobilizacji do torowania nerwowo-mięśniowego,
na kontroli ruchu
kończąc. Niezależnie od tego, czy terapeuta
usprawnia bark, kolano, dolny odcinek
kręgosłupa, czy też pracuje z pacjentem
ze stwardnieniem rozsianym, zawsze
rozpatruje trzy podstawowe aspekty: mechaniczny,
nerwowo-mięśniowy i kontroli
ruchu.

Procedury praktycznego postępowania
i zasady interwencji FMT są zebrane
w czterech blokach fundamentalnych
oraz w trzech blokach o charakterze zaawansowanym.
Niniejszy artykuł skupia
się na przedstawieniu czterech pierwszych
wraz z prezentacją trzech podstawowych
testów diagnostycznych.

Mobilizacja funkcjonalna skupia się
na technikach obserwacji i analizie postawy
i ruchu oraz powiązaniu obiektywnych
wniosków funkcji mechanicznych,
nerwowo-mięśniowych i kontroli
ruchu z zaburzeniami w układzie tkanek
miękkich.

Ludzkie ciało widziane oczyma terapeuty
FMT to połączony dynamiczny system,
w którym należy uwzględnić wzajemne
powiązania pomiędzy układami
tkanek miękkich, stawów, systemu nerwowo-mięśniowego
oraz systemu kontroli
ruchowej. W funkcjonalnej mobilizacji
szczególną wagę przykłada się do ewaluacji
warstwowych struktur tkanek miękkich
i stosowanie, w zależności od warstwy, specyficznych
technik terapeutycznych, któ-
re mają na celu normalizację istniejących
dysfunkcji.

Funkcjonalna mobilizacja skupia się
na obserwowaniu systemu oraz jego funkcji
i określaniu jego efektywności.

Duże znaczenie ma powiązanie subiektywnych
doznań pacjenta i przekazywanych
przez niego informacji z dysfunkcjami
w układzie tkanek miękkich. Niezbędne
jest posiadanie przez terapeutę odpowiednich
umiejętności palpacyjnych, które pozwalałyby
mu na specyficzną i warstwową
identyfikację dysfunkcji tkanek miękkich.

Na wyższym poziomie zaawansowania
terapeuta FMT opanowuje sposoby oceny
efektywności powiązań układu łańcucha
kinematycznego, a dynamiczna analiza
wzorców ruchowych odbywa się poprzez
obserwację i terapię manualną (funkcjonalne
wzorce ruchowe zaadaptowane z metody
Feldenkraisa FI – funkcjonalna integracja
i ATM – świadomość poprzez ruch).

Zastosowanie funkcjonalnych wzorców
ruchowych pozwala ocenić i usprawnić
ruch ciała, przy czym często oddziaływanie
zachodzi poprzez przedstawione techniki
manualne oparte na mobilizacji narzą-
dów wewnętrznych.

Zaawansowany terapeuta FMT szczególny
nacisk kładzie na analizę jakości ruchu
(pasywnego i aktywnego). Taka analiza stanowi
podstawę rozumienia wzajemnych
zależności i powiązań w łańcuchu kinematycznym
organizmu oraz do leczenia skomplikowanych
problemów ortopedycznych.

W celu optymalizacji ruchu wykonuje się
mobilizację tkanek miękkich i stawów.
Zaawansowani terapeuci FMT, wykorzystując
zasady funkcjonalnej mobilizacji,
potrafią:

ƒ porównać dysfunkcję ruchu rozpoznanego
przez terapeutę ze zgłaszanym subiektywnym
raportem prezentowanym
przez pacjenta,

ƒ wykorzystać Funkcjonalne Wzorce Ruchowe
(FMP) do ewaluacji poprzez
obserwację i manualnie rozpoznać
dysfunkcje mechaniczne, nerwowo-
-mięśniowe i kontroli ruchu,

ƒ wykorzystać FM do normalizacji zidentyfikowanych
dysfunkcji (mechanicznych,
nerwowo-mięśniowych i kontroli
ruchu),

ƒ torować optymalną kontrolę nerwowo-
-mięśniową (według zasad PNF),

ƒ opracować indywidualny zestaw ćwiczeń
domowych opartych na analizie
i wykorzystaniu użytych wzorców ruchowych,

ƒ przedstawić szczegółowy model
usprawniania i optymalizacji funkcji stopy
poprzez FM,

ƒ integrować wiedzę z aktualnej literatury
i najnowszych badań.

Strategie ochrony kręgosłupa to procedury
terapeutyczne oparte na tonicznej stabilizacji
mięśniowej (CFS/back education and
training). Strategie są skupione na funkcjonalnych
sposobach oceny i metodyce
usprawniania osób z dolegliwościami
kręgosłupa. Celem działania fizjoterapeuty
jest polepszenie funkcji motorycznych
kręgosłupa i osiągnięcie optymalnej pozycji
ciała w czasie wykonywania czynności
dnia codziennego.

Terapeuta FMT stosujący zasady CFS
jest skupiony na ocenie pozycji systemu
pod względem jego „konstrukcji”. Zna wiele
technik, które pozwalają na natychmiastową
korekcję i optymalizację/zbalansowanie
tej „konstrukcji“. Szczególny nacisk
w CFS jest położony na stworzenie optymalnego
ustawienia miednicy i kręgosłupa
w każdej pozycji ciała w celu zapewnienia
maksymalnej sprawności systemu.

Stan optymalnej funkcji uwarunkowany
jest również poprzez dynamiczną aktywację
mięśni tonicznych użytych we właściwej
sekwencji (kolejności).

Dynamiczne podejście do aktywnego
procesu usprawniania jest wydobywane
poprzez udział pacjenta w progresywnym
programie ćwiczeń, który obejmuje elastyczność,
siłę i wytrzymałość. Cechy te są
składowymi elementami wzorców ruchowych,
których efektywność jest wyznacznikiem
sprawności systemu.

Terapeuta FMT, który stosuje zasady CFS:

ƒ potrafi stosować funkcjonalne testy badające
stopień optymalizacji wzajemnego
ustawienia kręgów i organizacji
systemu, co daje jemu i pacjentom moż-
liwość natychmiastowego zmierzenia
efektów terapii,

ƒ zna zasady przyjęcia pozycji ciała w stanach
ostrego bólu i ćwiczenia, które pozwalają
pacjentowi osiągnąć niezależ-
ność w codziennej aktywności,

ƒ potrafi zastosować pięć podstawowych
elementów treningu o nazwie Mechanizm
Ochronny Kręgosłupa Lędźwiowego,
tzn. fundament postawy, stopień
optymalizacji wzajemnego ustawienia
kręgów, mechanizm ochronny kręgosłupa
lędźwiowego, optymalizacja przenoszenia
obciążenia, akceptacja obciążenia,

ƒ potrafi usprawnić system, aby odtworzyć
lub nauczyć efektywnego używania
ciała w różnych pozycjach i aktywnościach:
leżeniu, siedzeniu, staniu
i w czasie aktywności typu pchanie, cią-
gnięcie, sięganie i podnoszenie lekkich
i ciężkich przedmiotów,

ƒ potrafi projektować programy ćwiczeń
o różnym stopniu zaawansowania speł-
niające potrzeby funkcjonalne zarówno
pacjenta z bólem, jak i osób uprawiają-
cych sport chcących poprawić swoje
wyniki i efektywność.

Efektywne usprawnianie musi uwzględnić
ścisłe relacje pomiędzy układem nerwowo-mięśniowym,
tkanek miękkich oraz
stawami. Funkcjonalny PNF to dynamiczna
i funkcjonalna metoda ewaluacji i usprawniania
uwzględniająca powyższe powiązania,
których jakość jest oceniana na podstawie
wzorców aktywacji mięśni (motor
recruitment patterns) oraz cech funkcji nerwowo-mięśniowych
(characteristics of neuromuscular
function).

Wykorzystanie PNF w FMT rozpoczyna
się od wzorców ruchu obręczy barkowej
i miednicznej, następnie tułowia – w leżeniu,
a potem poprzez pozycję częściowego
obciążenia przechodzi się aż do pozycji peł-
nego obciążenia (w tym pozycji stojącej).

W bloku funkcjonalnego PNF podkreśla
się szczególnie istotność odtworzenia skutecznych
wzorców aktywacji mięśni w celu
rehabilitacji pacjentów z dysfunkcjami neurologicznymi
i ortopedycznymi, jak również
w technikach manipulacyjnych: Mobilizacja
Wspomagana Oporem (resistance enhanced
manipulation – REM).

Terapeuta FMT wykorzystujący PNF zna
i potrafi zastosować w terapii:

ƒ filozofię i podstawy PNF,
ƒ manualne techniki i palpacje niezbędne
do skutecznej oceny efektywności wzorców
aktywacji mięśni,

ƒ analizę i praktyczną aplikację oporu manualnego
jako podstawowego narzędzia
diagnostycznego i terapeutycznego,

ƒ metody manualnego torowania/ułatwiania,
aby zwiększyć aktywność usprawnianego
pacjenta i jego zdolność nerwowo-mięśniową
do inicjacji, siły
i wytrzymałości napięcia mięśniowego,

ƒ wzorce obręczy barkowej, miednicznej,
tułowia oraz wzorce poszczególnych sekwencji
ruchowych, które będą służyły
jako narzędzia dla szczegółowej oceny
i usprawniania zaburzeń kontroli motorycznej,

ƒ wnioski z właściwego rozumienia
wszechstronnego stosowania PNF jako
ważnego elementu FM oraz usprawniania
kontroli ruchu.

Testy funkcjonalne opracowane przez
IPA łączą się z PNF. Z reguły testy funkcjonalne
nie są częścią szkoleń PNF. Jednak
w praktyce klinicznej często używa się ich
jako testów przed i po stosowaniu technik
terapeutycznych, i to zarówno u pacjentów
neurologicznych, jak i ortopedycznych.

Opis poniższy testów ma charakter skró-
towy i orientacyjny, a ich prawidłowe zastosowanie
i interpretacja wymaga wykonywania
pod nadzorem osób wyszkolonych
w zakresie FMT. Ich prostota i efektywność
jest ich niewątpliwą zaletą, dodatkowo są
one prawdziwą pomocą dla terapeuty
w znalezieniu optimum ustawienia ciała,
stabilizacji, jak również oceny automatyzmu
tonicznego.

TEST OBCIĄŻENIA
OSIOWEGO – AKTYWNY (TOA)

ƒ Cel: Ocena zachowania/ustawienia ca-
łego systemu/ciała i sekwencja aktywacji
mięśni na osiowe obciążenia przyło-
żone do przedramion (zdj. 1A–B).

ƒ Pozycja: Pacjent stoi z łokciami zgię-
tymi do 90°, przedramiona w supinacji,
kości ramienne ustawione prostopadle
do podłoża. Terapeuta stoi twarzą do pacjenta,
opiera dłonie na dalszych aspektach
przedramion pacjenta, terapeuta
stara się aplikować siłę pionowo.

ƒ Polecenie: „Nie pozwól mi wyprostować
twoich łokci”. Terapeuta stopniowo
zwiększa nacisk pionowy.

ƒ Wynik optymalny: Pacjent utrzymuje
pozycje łokci, barków/łopatki, kręgosłup
pozostaje stabilny, pacjent nie traci
równowagi.
ƒ
Wynik nieefektywny: Pacjent nie speł-
nia kryteriów opisanych powyżej. Nie
utrzymuje swojej postawy poprzez automatyzm
toniczny, ale kompensuje poprzez
system mięśni fazowych, utratę
równowagi, uniesienie klatki piersiowej,
przeprost w kręgosłupie itp.

Test obciążenia osiowego – aktywny (TOA)
stosuje się jako test przed i po usprawnianiu,
ale także można go zastosować
podczas wykonywania wzorców łopatki
lub ustawienia ciała w siadzie (funkcjonalny
PNF).

MECHANIZM OCHRONY LĘDŹWI
(MOL)

ƒ Cel: Ocena automatyzmu tonicznego
i stabilizacji tułowia w reakcji tułowia
na przyłożoną siłę zewnętrzną (zdj. 2).
ƒ Pozycja: Pacjent stoi w wykroku, szerokość
podstawy naturalna dla pacjenta.

Terapeuta stoi w pozycji odbicia lustrzanego
pozycji pacjenta, umieszczając dło-
nie płasko na przednich aspektach barków
poniżej wyrostków kruczych. Szybko przekłada
siłę, pchając do tyłu w osi skośnej,
aby ocenić inicjację. Należy unikać pchania
z nadmierną siłą, aby nie spowodować
upadku. Jeśli inicjacja jest słaba, trzeba powtórzyć
test, stopniowo zwiększając siłę,
aby ocenić siłę i/lub wytrzymałość. Ocena
jest dokonywana w pięciostopniowej
skali w dwóch przekątnych.

ƒ Polecenie: „Stój i nie pozwól mi cię poruszyć”.

ƒ Wynik optymalny: Natychmiastowe zapoczątkowanie
i utrzymanie postawy poprzez
automatyzm toniczny, siła (5/5) oraz
wytrzymałość (30 s).

ƒ Wynik nieefektywny: Pacjent nie utrzymuje
stabilnego tułowia, gdy przyłożona
jest siła zewnętrzna. Możliwe braki w inicjacji,
sile i wytrzymałości.
Mechanizm ochrony lędźwi (MOL) stosowany
jest przed i po usprawnianiu, może być
stosowany podczas wykonywania ćwiczeń
tylnego obniżenia łopatki lub poprawy automatyzmu
tonicznego.

TEST OBCIĄŻENIA OSIOWEGO –
PASYWNY (TOP)

ƒ Cel: Ocena efektywności systemu w przenoszeniu
obciążenia osiowego (zdj. 3).

ƒ Pozycja: Pacjent stoi w naturalnej pozycji,
nie ugina kolan. Terapeuta stoi za pacjentem
na stołku lub stole terapeutycznym,
przykłada siłę pionowo. Kontakt manualny
pomiędzy pierwszym żebrem a wyrostkiem
barkowym, przedramię terapeuty
jest pionowo. Obciążenie jest przykładane
wolno, aż siła zostanie przeniesiona
do pola podstawy lub system straci stabilność.
Jeśli pacjent straci stabilność, należy
zakończyć test.

ƒ Polecenie: „Odpręż wszystko oprócz kolan”.
ƒ Wynik optymalny: Obciążenie jest przenoszone
efektywnie do pola podparcia
(stopy w przypadku pozycji stojącej).
ƒ
Wynik nieefektywny: Widoczne zgię-
cie boczne, rotacja, przesunięcie boczne
miednicy lub twardy opór końcowy
(ochronne napięcie).

Test obciążenia osiowego – pasywny (TOP)
stosuje się przed i po usprawnianiu, szczególnie
gdy terapeuta pracuje nad pozycją
stojącą pacjenta, chodem lub ustawieniem
ciała w siadzie.

PODSUMOWANIE

Nauczyciele FMT, włącznie z twórcami
metody, podczas kursów organizowanych
w Polsce szczegółowo prezentują i uczą
poprawności wykonania i zastosowania
przedstawionych wyżej testów. System
FTM zawiera bardzo dużą liczbę informacji,
ćwiczeń i interwencji, które umożliwiają
każdemu terapeucie funkcjonalną ocenę
każdego pacjenta.

System FMT to system,
w którym pacjent jest włączony do procesu
usprawniania i staje się jego kluczowym
elementem. Opisane wyżej testy i umiejętne
zastosowania wiedzy i praktyki FMT
przez terapeutę pomagają pacjentowi zrozumieć
jego rolę w procesie, a terapeucie
umożliwiają efektywną ocenę funkcji oraz
procesu terapeutycznego i ostatecznie dają
doświadczenie głębokiej satysfakcji.

fragment z czasopisma praktywna fizjoterapia i rehabilitacja, lipiec/sierpien 2015