[massagewarsaw]

Ustno-twarzowa terapia regulacyjna (Uttr) według koncepcji R.Castillo-Moralesa u pacjentów z zespołem Downa

mgr Anna Regner
dr Agnieszka Nęcka

Streszczenie:

Autorka przedstawia, na podstawie przeglądu piśmiennictwa oraz własnych doświadczeń, metodę ustno-twarzowej terapii regulacyjnej według R. Castillo-Moralesa (Uttr). Terapia ta znajduje swoje zastosowanie u pacjentów zarówno z osłabionym jak i wzmożonym napięciem mięśniowym. W pracy omówiono możliwości lecznicze Uttr u pacjentów z zespołem Downa.

Uttr koncentruje się na obszarze ustno- twarzowym, normalizując za pomocą manipulacji manualnych nieprawidłowe napięcie mięśniowe w jak najwcześniejszym momencie życia dziecka. Integralną częścią kompleksowej terapii jest leczenie ortodontyczne za pomocą płytki stymulacyjnej. Płytka akrylowa zaopatrzona jest w części tylnej w element stymulacyjny w postaci cylindra, który poprawia położenie języka. Terapia poprawia napięcie mięśni języka, warg i policzków, co w efekcie wyraźnie poprawia nie tylko funkcję tych mięśni ale także fizjonomię dzieci.


Koncepcja R. Castillo-Moralesa jest całościową neurofizjologiczną terapią stosowaną u dzieci i dorosłych z hipo- i hipertonią mięśniową. Twórca oryginalnej terapii, która została rozwinięta w Centrum Rehabilitacyjnym w Cordobie (Argentyna) pracuje przeszło 30 lat z małymi dziećmi z zaburzeniami neurologicznymi i sensorycznymi. Podobnie jak i inne metody neurorozwojowe (Bobathów, Vojty), uwzględnia w terapii poszczególne fazy ruchowego rozwoju dziecka. Za pomocą stymulacji obszarów neuromotorycznych wyzwala reakcje odruchowe.

Punkty neuromotoryczne twarzy są obszarem reakcji, na którym za pomocą stymulacji dotykowej proprioreceptorów, wyzwalane są określone ruchowe odpowiedzi mięśniowe. Celem powyższych zabiegów jest uaktywnienie mięśni związanych z połykaniem, żuciem i artykulacją oraz kontrola domykania jamy ustnej i cofanie wysuniętego języka. Stymulacji manualnej poddawane są następujące punkty na twarzy:

1. Punkt gładzizny nosa.

Lokalizacja: środkowa część nasady nosa,
Stymulacja: rozciąganie, ucisk i wibracja w kierunku grzbietowo-czaszkowym opuszkiem palca wskazującego.

Reakcja:

- obustronne zamykanie powiek z następującym po sobie otwieraniem przez skurcz mięśnia okrężnego oka z punktem stałym w kącie wewnętrznym oka,
- poziome zmarszczki w obszarze nasady nosa przez skurcz mięśnia prostego, z punktem stałym na nasadzie nosa. Ta reakcja nie jest stała.
- w niektórych przypadkach dochodzi do podniesienia brwi,
z powodu skurczu m. czołowego z punktem stałym na rozcięgnie naczasznym (galea aponeurotica)

2. Punkt kąta oka.

Lokalizacja: zewnętrzny kąt oka na wysokości skrzyżowania włókien górnej i
dolnej powieki,

Stymulacja: równoczesna stymulacja obu punktów opuszkami palców
wskazujących z rozciągnięciem, uciskiem i wibracją w kierunku:
- grzbietowo/czaszkowo/środkowym dla wzmocnienia aktywności powiek
dolnych (rozszerzania , otwierania i domykania),
- grzbietowo/ogonowo/środkowym dla wzmocnienia aktywności powiek
górnych,
- grzbietowo/środkowym dla równoczesnego rozszerzania i aktywności obu
powiek.

Reakcja: obustronne zamykanie powiek przez skurcz mięśni okrężnych oka.

3. Punkt skrzydełek nosa.

Lokalizacja: z obu stron skrzydełek nosa na wysokości punktu wcięcia nosa
(incisura nasalis)

Stymulacja: oba punkty stymulowane w tym samym czasie palcami
wskazującymi w kierunku grzbietowo/boczno/czaszkowym lub ogonowym
przez rozciąganie, uciskanie i wibrację.

Reakcja: podnosimy skrzydełka nosa i rozszerzamy przednie nozdrza, co
powoduje skurcz mięśnia dźwigacza wargi górnej i skrzydełek nosa.

4. Punkt wargi górnej

Lokalizacja: powierzchnia wargi górnej

Stymulacja: wewnętrzną powierzchnię palca wskazującego kładziemy w
lekkim zgięciu na całą wargę górną, naciągając, uciskając i wibrując w kierunku grzbietowe/ ogonowym, przy czym palec wskazujący na końcu stymulacji lekko odwraca się na zewnątrz.

Reakcja: wysunięcie i podniesienie do przodu i do góry środkowej części
górnej wargi, przez skurcz mięśnia okrężnego, dźwigacza wargi górnej i
skrzydełek nosa.

5. Punkt kąta ust

Lokalizacja: obustronnie kąciki ust

Stymulacja: rozciągając, uciskając i wibrując w kierunku:

grzbietowo/czaszkowo/środkowym, opuszkami palców wskazujących, celem
rozszerzania i domykania wargi dolnej,
- grzbietowo/ogonowo/środkowym dla wzmocnienia wargi górnej,
- grzbietowo/środkowym dla równoczesnego rozszerzenia i kurczenia mięśnia
okrężnego warg.

Reakcja: lekkie wysunięcie do przodu i ułożenie w fałdę górnej i dolnej wargi,
z powodu skurczenia mięśnia okrężnego warg.

6. Punkt bródki

Lokalizacja: bruzda wargowo-bródkowa

Stymulacja: ważne jest aby ułożyć palec wskazujący na podbródku celem
utrzymania zamkniętych ust w czasie stymulacji. Stymulację osiąga się
uciskając i wibrując opuszką kciuka w kierunku grzbietowe ogonowym.

Reakcja: przez symetryczne skurczenie mięśnia bródki osiąga się podniesienie
dolnej wargi i skóry bródki.

7. Punkt dna jamy ustnej.

Lokalizacja: środkowa część dna jamy ustnej, na tkance mięśniowej.

Stymulacja: kciukiem względnie palcem wskazującym lub środkowym rozcią-
gamy, uciskamy i wibrujemy w kierunku grzbietowo/czaszkowym.

Reakcja: podniesienie kości gnykowej i języka przez zaktywizowanie mięśni
nadgnykowych, w szczególności m. żuchwowo - gnykowego (mylohyoideus).

Ćwiczenia wewnątrz jamy ustnej

Dzieci niepełnosprawne z uszkodzeniami neurologicznymi najczęściej mają zaburzo-
ne napięcie mięśniowe warg, języka i podniebienia miękkiego. Dla usprawnienia tych
mięśni stosuje się ćwiczenia wewnątrz jamy ustnej, które powodują cofnięcie się ję-
zyka w głąb jamy ustnej, obniżenie odruchu wymiotnego i wstrzymanie nadmiernego
ślinienia.

Obowiązuje zachowanie następującej kolejności ćwiczeń :

Masaż dziąseł

Pozycja wyjściowa: dziecko musi siedzieć w wygodnej pozycji, tułów i kark należy
wyprostować i trzymać symetrycznie.

Stymulacja: opuszki palców położone są na dziąśle górnym. Masaż rozpoczynamy od
środka do góry w kierunku przeciwnym do wzrostu zębów, zarówno na dziąśle
górnym jak i dolnym. Ćwiczenia powtarzamy kilka razy z obu stron dziąseł.

Reakcja: masaż dziąseł podnosi wydzielanie śliny, dlatego należy przeprowadzić po
tym ćwiczeniu kontrolę szczęki, głaskając dno jamy ustnej od zewnątrz aby dziecko
mogło płynniej połykać.

Masaż podniebienia

Pozycja wyjściowa: zwilżony opuszek palca wskazującego przykładamy na fałdy
błony śluzowej podniebienia górnego.

Stymulacja: palec prowadzimy ruchem okrężnym i gładzącym po bokach podniebie-
nia, od przodu do tyłu, z lekkim uciskiem i wibracją.

Stymulację rozpoczynamy od przedniej części podniebienia twardego stopniowo
przechodząc w kierunku podniebienia miękkiego doprowadzając do wywołania odru-
chu wymiotnego. Po wystąpieniu odruchu wymiotnego przerywamy stymulację, do-
mykamy jamę ustną przez kontrolę szczęki, a następnie masujemy punkt dna jamy
ustnej celem wyzwolenia płynnego połykania.

Reakcja: Język kieruję się w stronę bodźca,
Stymulacja podniebienia osłabia odruch wymiotny,
Poprawa sensoryczno-percepcyjnych możliwości podniebienia.

Masaż języka

Podniesienie czubka języka

Pozycja wyjściowa: terapeuta jedną ręką trzyma głowę pacjenta za potylicę
wykonując lekkie pociągnięcie w kierunku czaszki. Jama usta dziecka jest lekko
otwarta. Paliczek palca wskazującego ułożony jest za dziąsłem, na dnie jamy ustnej
(bez dotykania zębów), kciuk ułożony jest na zewnątrz dna jamy ustnej.

Stymulacja: szczęka dolna zostaje podciągnięta lekko do przodu, palec wskazujący
wykonuje lekki ucisk na dno jamy ustnej. Następnie unosimy paliczek palca
wskazującego unosząc czubek języka za górne zęby. Zamykając usta robimy kontrolę
szczęki i wykonujemy gładzenie dna jamy ustnej na zewnątrz.

Reakcja: przez symetryczne skurczenie się mięśni podłużnego górnego i rylcowo-
językowego następuje podniesienie i kurczenie języka.
Głównie działającymi mięśniami przy połykaniu są żuchwowo-gnykowy i
podniebienno-językowy.

Kolejny wariant podniesienia czubka języka
Pozycja wyjściowa: po przeprowadzonej stymulacji (jak opisano powyżej), układamy
palec wskazujący na grzbiecie, po środku języka.

Stymulacja: wykonujemy ucisk i wibrację w kierunku dna jamy ustnej, przesuwając
palec ruchem gładzącym w kierunku (do przodu/do góry), w połączeniu z lekkim
uciskiem. Kończymy kontrolą szczęki i gładzeniem dna jamy ustnej od zewnątrz.
Reakcja: torowanie podnoszenia czubka języka, co jest ważnym czynnikiem przy
ssaniu, połykaniu jak również przy artykulacji językowo-zębowej i językowo-
podniebiennej.

Aktywizowanie rotacji języka

Pozycja wyjściowa: 'jedna ręka terapeuty trzyma głowę pacjenta za potylicę w lekkiej
reklinacji, połączonej z trakcją. Przez ten ruch obniża się ułożenie żuchwy i języka. W
tej pozycji przy otwartych ustach dziecka, układamy palec wskazujący w środku jamy
ustnej na krawędzi dolnego dziąsła.

Stymulacja: z lekkim uciskiem gładzimy język palcem wskazującym, naprzemiennie
po obu stronach, przy krawędzi dziąsła, od środka do tyłu fałdu skrzydłowo-
żuchwowego. W ten sam sposób wykonujemy na górnej wewnętrznej krawędzi
dziąseł.

Reakcja: język podąża za bodźcem, idzie na bok i obraca się wokół swej osi. Ruch
ten wywołany jest przez równoczesny skurcz mięśni bródko wo -językowych i
rylcowo -językowych.

Aktywizowanie bocznych ruchów jeżyka

Pozycja wyjściowa: palec wskazujący układamy z przodu na krawędzi języka.

Stymulacja: palcem wskazującym, z lekkim uciskiem gładzimy naprzemiennie
krawędzie języka, z przodu do tyłu i na odwrót.

Reakcja: ułożenie boczne języka wywołane przez skurcz mięśnia bródkowo -
językowego strony przeciwnej z punktem stałym na kolcu bródkowym.

Wibracja wewnątrz jamy ustnej na języku

Pozycja wyjściowa: palec wskazujący kładziemy dziecku na linii środkowej grzbietu
języka. Szczególnie ważny jest kontakt z tylną częścią języka.

Stymulacja: Ucisk i wewnątrz środkowa wibracja w kierunku kaudal/ventral
(ogonowo/brzusznym), z równoczesnym przesuwaniem palca od tyłu do przodu. Następnie zamykamy pacjentowi ustna z kontrolą szczęki i stymulujemy od zewnątrz dno jamy ustnej, celem płynniejszego połykania śliny.

Reakcja: jako pierwszy rozciągnięty jest mięsień podłużny górny (longitudinalis superior) oddalony od swojego punktu stałego. W momencie zabrania palca z języka, mięśnie kurczą się w kierunku punktu stałego i rozpoczyna się podnoszenie języka do tyłu i do góry.

Dla wspomagania ćwiczeń wewnątrz jamy ustnej w terapii R. Castillo Moralesa
stosowane są przystawki przedsionkowo-podniebienne, klamry przedsionkowe, i inne
aparaty, celem stymulacji języka i regulacji napięcia mięśni okrężnych warg, co w
efekcie wyzwala prawidłowy odruch ssania, połykania i prawidłowe ułożenie języka.

W przypadku niepożądanych reakcji, takich jak nasilone wysuwanie języka,
odstawiamy lub zmieniamy przystawkę. Stymulowanie obszaru ustno twarzowego jest
najefektywniejsze w pierwszych miesiącach życia, a równoczesne stosowanie
aparatów nie dopuszcza do rozwoju patologii narządów mowy. Decyzję o stosowaniu
aparacików podejmuje lekarz pediatra w porozumieniu z logopedami i ortodontami
szczękowymi.

Aby korzystnie przebiegał proces rozwoju dziecka z zaburzeniami neurofizjologicznymi terapia Uttr należy stosować jak najwcześniej.

Uttr koncentruje się na obszarze ustno-twarzowym, normalizując za pomocą manipulacji manualnych nieprawidłowe napięcie mięśniowe. Symptomy zaburzonego napięcia mięśniowego pojawiają się już w pierwszych tygodniach życia, kiedy dziecko nie domyka ust, ma trudności z uchwyceniem piersi, prawidłowym ssaniem, połykaniem i nadmiernym ślinieniem. Trudności ruchowe w zakresie funkcji fizjologicznych takich jak jedzenie i picie, związane są z kłopotami w gryzieniu, żuciu, używaniu kubeczka, przetrwałym nawykiem ssania, stale otwartymi ustami, wysuniętym językiem, co w konsekwencji prowadzi do zaburzeń mowy z wyraźnie zaznaczonymi cechami o charakterze motorycznym.

Dzieci z Syndromem Downa należy usprawniać jak najwcześniej stosując gimnastykę leczniczą całej muskulatury, gdyż postawa i motoryka ciała wpływa na pracę kompleksu ustno- twarzowego. Lecznicza interwencja przeciwstawia się patogennym czynnikom, zaburzającym motorykę narządu mowy. Ćwiczenia gimnastycz-
no-logopedyczne odnoszą się do funkcji mięśni jamy ustnej i twarzy, które wchodzą w bezpośrednią interakcję z mięśniami tułowia i kończyn [1].

Najlepsze efekty terapii można osiągnąć u niemowląt ze względu na zjawisko „plastyczności mózgu”, które polega na zdolności modyfikacji budowy i układu nerwowego pod wpływem działania bodźców ze środowiska zewnętrznego [2]. Normalizując napięcie omawianych grup mięśniowych nie dopuszczamy do powstawania wtórnych zmian anatomicznych takich jak np. wady zgryzu, połykania, mowy. Czynniki patogenne warunkujące powstawanie powyższych zaburzeń zestawiono w tabeli (Tab. 1).

Wtórnym zaburzeniom można zapobiec stosując ustno-twarzową terapię regulacyjną R. Castillo-Moralesa. Ważną rolę w prawidłowym przebiegu terapii pełnią czynności przygotowujące niemowlęcy narząd artykulacyjny do mówienia.

Należą do nich: karmienie piersią, stosowanie masaży intraoralnych przed karmieniem, masaż zewnętrzny stymulujący pracę mięśni mimicznych i mięśni skroniowych, prawidłowe karmienie (butelką i łyżeczką), kontrola prawidłowego połykania i oddychania z wykorzystaniem technik manualnych oraz zastosowanie płytek przedsionkowych, płytek podniebiennych, ortopedycznych aparatów szczękowych.

Stałemu występowaniu obniżonego napięcia mięśniowego u dzieci z zespołem Downa towarzyszą patologiczne sensomotoryczne sprzężenia zwrotne, z których dziecko czerpie nieprawidłowe informacje na temat ruchu i czucia.

Cechą charakterystyczna dla zespołu Downa jest fakt, że kości szczęki są za małe (biorąc pod uwagę powiększoną masę języka) w wymiarach przednio- tylnym i poprzecznym, więc pośrednio wiąże się to ze słabo wykształconymi zatokami obocznymi nosa. Z tego powodu zatoki mogą być łatwo zablokowane, a dziecko oddycha przez usta. Wiotkość mięśni języka powoduje wysuwanie go między wargi, co ogranicza przepływ powietrza przez jamę ustną i nosową.

Dziecko rekompensuje te braki wypychając język do przodu w kierunku podniebienia twardego lub wyrostka zębodołowego. Powstająca w ten sposób wokalizacja jest słaba, nieprawidłowo realizowana i o nadmiernie nosowym charakterze wynikającym z nieprawidłowości sprzężenia ustno- gardłowo-nosowego [3].

W znamienny sposób wiotkość wpływa na czynność oralno-motoryczną w odżywianiu i połykaniu. Występują zakłócenia prawidłowej rytmiczności tak, więc wczesne doznania sensoryczne poprzez proces żucia mogą w ogóle nie występować, a nawet być nieprzyjemne z powodu braku koordynacji cyklu ssanie- połykanie – oddychanie, co prowadzi do dławienia się i zachłystywania. Ilość spożywanego pokarmu również może być nieprawidłowa ze względu na ograniczoną ruchomość języka, słabe ruchy warg i policzków oraz słabe stopniowanie ruchów szczęk.

Dzieci z zespołem Downa charakteryzują się hiperlordozą szyjną i kifozą piersiową. Obniżone napięcie mięśniowe sprawia, że dzieci trzymają nieprawidłowo głowę i przez to jest zaburzony rozwój osi ciała. W konsekwencji głowa zostaje cofnięta, co powiększa lordozę szyjną, a ramiona pozostają w protrakcji, powodując rozwijanie się kifozy piersiowej. Przez reklinację głowy żuchwa zostaje stopniowo wysunięta do przodu, czemu sprzyja wiotkość wiązadeł stawu skroniowo-żuchwowego. Taka postawa ciała wiąże się z upośledzoną koordynacją oddechową.

Kompensacja ze strony głowy, szyi i jamy ustnej również ogranicza czynność oddychania, a także czynność jamy ustno- gardłowej i krtani, które są niezbędne do prawidłowej fonacji i mowy. Ponieważ w procesie oddychania uczestniczą mięśnie tułowia, klatki piersiowej i obręczy barkowej zdolność do wykonania pełnego wydechu staje się ograniczona. To z kolei zmniejsza zdolność przepony do obniżenia się, powodując nieprawidłowy kształt klatki piersiowej. Takie ograniczenia powodują zaburzenia prawidłowego oddychania, co wpływa na dysfunkcje mowy [4]. W zakresie narządu żucia obserwuje się u pacjentów z zespołem Downa najczęściej hipoplastyczną szczękę, z wysokim, krótkim i zwężonym podniebieniem oraz przodozgryz rzekomy [5].

Szczególne zastosowanie znajduje terapia R Castillo-Moralesa w zapobieganiu rozwoju ustno- twarzowej patologii u niemowląt..

Integralną częścią terapii według R.Castillo-Moralesa jest leczenie czynnościowe płytką stymulacyjną [6, 7, 8]. Możliwe jest także zastosowanie innych aparatów ortodontycznych [9].

Celem leczenia ortodontycznego jest wyeliminowanie dysfunkcji języka oraz usprawnienie niewydolnego mięśnia okrężnego ust [Ryc. 1]. Uzyskuje się dzięki temu poprawę ssania, połykania, artykulacji, oddychania przez nos oraz uaktywnienie mięśni mimicznych twarzy.

Aparat wykonany jest na indywidualnym modelu gipsowym, składa się z cienkiego korpusu akrylanowego, na którym wykonany jest element stymulacyjny w postaci cylindra o średnicy 4-5 mm [Ryc.2]. Cylinder ten, różnego kształtu umiejscowiony jest centralnie, w linii szwu podniebiennego, bądź ekscentrycznie, w zależności od lokalizacji regionu języka, który ma być stymulowany.

Kształt, wielkość cylindra może być zmieniana w zależności od potrzeb leczniczych. Kolejnym elementem działającym bodźcowo na mięsień okrężny ust jest specjalne wymodelowanie części przedsionkowej płyty aparatu w postaci pogrubień oraz rowkowań .

U pacjentów z prawidłową, pozycją spoczynkową języka oraz z dobrym napięciem mięśniem okrężnego ust możliwe jest zastosowanie różnych ruchomych stymulatorów (np. ruchome elementy metalowe lub akrylanowe) w celu prowokowania rozmaitych ruchów artykulacyjnych języka [10].

Polecane jest wprowadzenie płytki jako elementu terapii jak najwcześniej, już w pierwszym roku życia.

Aparat utrzymuje się u pacjentów bezzębnych na zasadzie przyssania, natomiast u starszych pacjentów wykonuje się różne elementy utrzymujące w postaci klamer Adamsa, grotowych, węgierskich itp. Szybko zmieniające się warunki zębowo-wyrostkowe wymagają częstych kontroli aparatu i jego zmieniania, nawet kilkakrotnie w ciągu roku.

Dobre utrzymanie aparatu u pacjentów bezzębnych jest krótkie ze względu na wyrzynanie kolejnych grup zębowych, co wymaga dostosowania aparatu, a czasami jego odstawienia na czas wyrzynania zębów. Po wyrznięciu się zębów mlecznych pojawiają się znów korzystne warunki dla dobrego utrzymania aparatu. Zazwyczaj pacjenci szybko przyzwyczajają się do aparatu i dobrze go tolerują. Poleca się w pierwszym okresie po oddaniu aparatu noszenie go 1-2 godziny dziennie, a po 2 tygodniach adaptacji cały dzień.

Inni autorzy polecają noszenie aparatu 2-3 razy dziennie przez okres około 1 godziny [10]. Aparat powinien być noszony zawsze w czasie dnia pod kontrolą opiekunów. Efekt leczniczy widoczny jest często już po założeniu aparatu, język wycofuje się w kierunku punktu stymulacyjnego [Ryc. 3], usta zwierają, twarz nabiera innego wyrazu [Ryc.4]. Decyzję o stosowaniu aparatów podejmuje lekarz pediatra z logopedami i ortodontami.

Wspieranie rozwoju ustno-twarzowego metodą R.Castillo-Moralesa obejmuje: prawidłowe karmienie, masaże ustno- twarzowe i gimnastykę leczniczą całego ciała.
Wprowadzenie terapii w pierwszym roku życia pozwala zaoszczędzić dziecku i jego rodzicom długotrwałych ćwiczeń logopedycznych, często mało skutecznych w okresie w pełni utrwalonych nieprawidłowości.

Autorki:

Anna Regner – logopeda, dyplomowany terapeuta metody R. Castillo Moralesa, zatrudniona w Centrum Diagnostyczno – Rehabilitacyjnym „Promyk Słońca” we Wrocławiu, ul. Swobodna 8a;
Zespole Szkół Integracyjnych Nr 11, ul. Grochowa 36/38;

Kierownik Studiów Podyplomowych „Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka” w Dolnośląskiej Szkole Wyższej Edukacji TWP we Wrocławiu, ul. Wagonowa 9.
Agnieszka Nęcka – lekarz ortodonta zatrudniony w Katedrze i Zakładzie Ortodoncji Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich


Piśmiennictwo
1.Castillo - Morales R.: Die orofaziale Regulationstherapie. Auflage 2, Pflaum Munchen, 1998, 55-67.
2.Domagalska M.: Percepcja proprioreceptywna a defekty motoryczne w mózgowym porażeniu dziecięcym. Fizjoterapia, 1996, 4, 1-2.
3.Castillo - Morales R.: Die orofaziale Regulationstherapie. Kommunikation. Pflaum Verlag München, 1992, 44-62.
4.Limbrock J.: Zur Wirkung der Gaumenplatte bei Kindern mit Down- Syndrom im Rahmen der Orofazialen Regulationsyherapie nach Castillo - Morales. Quintessenz Zahntech 19, München 1993, 1129-1139.
5.Hennequin M., Veyrune J-L, Bourdiol P.: Significance of oral health in person with Down syndrome: a literature review. Develop. Med. and Child Neurol. 1999, 41, 275-283.
6.Fischer-Brandies H., Avalle C., Stahl A.: Die Auswirkung der systematischen kieferorthopädischen Frühbehandlung bei Trisomie 21. Fortschr. Kieferorthop. 1988, 49, 252-262
7.Fischer-Brandies H., Avalle C., Renner B., Schmid R.G.: Aus der Klinik für die Klinik, Monatsschr. Kinderheilkd. 1984,132, 620-621.
8.Radwańska E.: Płytka stymulacyjna stosowana w rehabilitacji zaburzeń ustno-twarzowych u dzieci z zespołem Downa. Stomat. Kl., 1992, 13, 125-130.
9.Limbrock J.: Mundtherapie fur behinderte Kinder. Vorstellung der Konzepte nach Bobath und Castillo - Morales. Fruhforderung interdisziplinar, 5Jg., Munchen, 168-182.
10.Carlstedt K., Henningsson G., McAllister, Dahllöf G.: Long-term effects of palatal therapy on motor function in children with Down syndrome evaluated by video registration. Acta Odontol. Scand. 2001, 59, 63-68.

[massagewarsaw]

powiazane

Neurorozwojowa koncepcja terapeutyczna wg Castillo Moralesa

http://forum.e-masaz.pl/viewtopic.php?p=27191