[massagewarsaw]

Artykuł opublikowany w recenzowanej monografii:
Fizjoterapia w teorii i praktyce. Pod red.: J. Biernackiego i M. Majchrzyckiego: Wyższa Szkoła
Pedagogiki i Administracji im. Mieszka I w Poznaniu, 2011, s. 35-44.

URAZY TYPU SMAGNIĘCIA BICZEM. DIAGNOSTYKA
NEUROFIZJOLOGICZNA ORAZ POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE.

Marcin Wytrążek1,2, Juliusz Huber1, Aleksandra Zagłoba-Kaszuba1,3, Joanna Lipiec3,
Aleksandra Kulczyk1
1 Zakład Patofizjologii Narządu Ruchu, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego,
Poznań
2 Pracownia Terapii Manualnej i Masażu, Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu
3 Katedra i Klinika Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznań

Streszczenie

Wprowadzenie

Zespół zaburzeń powstających po urazach kręgosłupa typu smagnięcia biczem
związany jest z występowaniem wielu objawów takich jak bóle odcinka szyjnego, zawroty
głowy czy bóle głowy. W większości przypadków w tomografii komputerowej czy rezonansie
magnetycznym nie obserwuje się zmiana strukturalnych, lecz u chorego stwierdza się zmiany
czynnościowe.

U większości pacjentów występuje ograniczenie zakresu ruchów w odcinku
szyjnym kręgosłupa, wzrost napięcia mięśni w warunkach spoczynkowych oraz w badaniu
palpacyjnym obecność mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Celem pracy było
przedstawienie możliwości wykorzystania badań neurofizjologii klinicznej na przykładzie
opisu przypadku oraz przedstawienie współcześnie stosowanych zabiegów fizjoterapii w
usprawnianiu chorych po urazach typu „smagnięcia biczem”.

Materiał i metody

Badaniu neurofizjologii klinicznej poddano chorego po urazie typu smagnięcia
biczem. Wykonano badanie elektromiografii elementarnej oraz globalnej, zarówno w
warunkach spoczynkowych jak i wysiłkowych oraz badanie przewodnictwa włókien
ruchowych nerwów kończyn górnych obwodowo i w obrębie korzeni brzusznych.
Słowa kluczowe: uraz kręgosłupa typu smagnięcie biczem, elektromiografia,
elektroneurografia, punkty spustowe bólu, fizjoterapia

Wstęp

Zespół zaburzeń powstających po urazach kręgosłupa typu smagnięcia biczem (ang.
WAD-whiplash-associated disorders) związany jest z obecnością wielu dolegliwości i jest
najczęściej wynikiem wypadków komunikacyjnych. Do urazy dochodzi w wyniku silnego
odchylenia głowy ku tyłowi, do przodu lub do boku, co wynika z nagłego zgięcia kręgosłupa
w odcinku szyjnym (zgięcia w przód, zgięcia w tył, zgięcia do boku). Konsekwencją urazu
mogą być uszkodzenia kości, stawów, mięśni czy nerwów, jednak według niektórych badań w
stanach przewlekłych nie obserwuje się żadnych zmian w tomografii komputerowej czy
rezonansie magnetycznym [1-3].

W większości przypadków dochodzi do szybkiej poprawy i
pacjenci przestają odczuwać jakiekolwiek dolegliwości w ciągu trzech miesięcy, jednak
nawet w 40 % przypadków stan pourazowy może przeobrazić się w stan przewlekły [2, 4]. Do
najczęstszych dolegliwości należą bóle odcinka szyjnego kręgosłupa, zawroty głowy czy bóle
głowy oraz bóle barku [1, 2, 5, 6].

U pacjentów po urazach typu smagnięcia biczem
obserwuje się zmniejszony zakres ruchu w odcinku szyjnym kręgosłupa, ból promieniujący
rozchodzący się do ramienia, przedramienia czy nawet ręki [1]. U większości pacjentów
obserwuje się ograniczenie zakresów ruchu w odcinku szyjnym kręgosłupa, wzrost napięcia
mięśni w warunkach spoczynkowych oraz mięśniowo-powięziowe punkty spustowe obecne w
badaniu palpacyjnym [1, 2, 3].

Zmniejszenie zakresu ruchu pojawia się po urazie, nie pojawia
się kilka miesięcy po. Jeżeli ograniczenie zakresu ruchu odcinka szyjnego kręgosłupa
występuje w korelacji z bólem szyi i głowy to jest to negatywny czynnik prognostyczny [3].
Jedną z głównych hipotez odczuwania dolegliwości bólowych u osób po urazach typu
smagnięcia biczem jest aktywność mięśniowo-powięziowych punktów spustowych [4,7,8].

Zakłada się także, że ból może być związany z mikrouszkodzeniami więzadeł i mięśni
odcinka szyjnego kręgosłupa [8]. Mianem mięśniowo-powięziowego punktu spustowego
określane jest nadwrażliwe miejsce zlokalizowane w obrębie pasma mięśnia szkieletowego o
zwiększonym napięciu wyczuwanym palpacyjnie. Jest ono bolesne przy nacisku i bywa
przyczyną charakterystycznego bólu promieniującego, tkliwości uciskowej a nawet objawów
ze strony autonomicznego układu nerwowego.

Bólowi może towarzyszyć wiele objawów,
takich jak ograniczenie zakresu ruchu w stawach, uczucie sztywności mięśni, szczególnie po
długich okresach unieruchomienia (niekiedy rano po przebudzeniu) czy osłabienie siły
mięśniowej [9]. Za Fernández-de-Las-Peñas i wsp. [10] do najczęściej obciążonych
występowaniem punktów spustowych po urazach typu smagnięcia biczem należą mięśnie
pochyłe (81%), płatowaty głowy (77%), mostkowo-obojczykowo-sutkowy, część zstępująca
mięśnia czworobocznego grzbietu oraz mięsień piersiowy mniejszy (37%).

Według obserwacji Ettlin i wsp. [3], najbardziej narażone po tego typu urazie są mięsień półkolcowy
głowy i czworoboczny grzbietu (85%), dźwigacz łopatki (77%), pochyły środkowy (64%),
mostkowo-obojczykowo-sutkowy (51%), żwacz (21%). Dommerholt [4] natomiast podaje
mięśnie płatowaty głowy (77%), półkolcowy głowy (62%), mięsień mostkowo-obojczykowosutkowy (52%).

Niektórzy autorzy obserwują zjawisko centralnej i obwodowej sensytyzacji
[10]. Obwodowa sensytyzacja pojawiająca się w stanie ostrym po urazie może być wynikiem
bezpośredniego uszkodzenia tkanek, a nie uruchomienia mechanizmów obronnych przed
dalszą ich traumatyzacjią. W wyniku destrukcji tkanek uwalniana jest między innymi
serotonina, bradykinina, prostaglandyny czy substancja P. Zjawisko centralnej sensytyzacji
może prowadzić do tworzenia nowych pól odbiorczych, co oznacza, że neurony w rogach
tylnych rdzenia będą otrzymywały informacje z obszarów, z których jej poprzednio nie
odbierały [3].

Badania elektromiograficzne dają możliwość oceny napięcia mięśniowego w
warunkach pełnej relaksacji oraz czynności jednostek ruchowych mięśni w warunkach
wysiłkowych. Przy pomocy elektromiografii elementarnej można potwierdzić obecność i
lokalizację mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, które mogą być jedną z
głównych przyczyn odczuwania przez pacjenta dolegliwości. W badaniach
elektroneurograficznych można zaobserwować zmiany w przewodnictwie włókien
ruchowych.

Serra i wsp. [11] zaobserwowali u ponad połowy pacjentów z po urazach typu
smagnięcia biczem zmiany w przewodnictwie włókien ruchowych i czuciowych nerwu
pośrodkowego i łokciowego oraz zmiany o charakterze neurogennym w mięśniu
czworobocznym grzbietu, naramiennym i mięśniach przykręgosłupowych w odcinku
szyjnym.

Zmiany te obserwowane były w stanie ostrym. W innych badaniach u pacjentów po
urazach typu smagnięcia biczem z wykorzystaniem badań elektromiograficznych
zaobserwowano zmiany kontrolo motorycznej w aktywności mięśni. Obserwowano wzrost
aktywności mięśnia nadgrzebieniowego i zmniejszenie aktywności mięśnia naramiennego [7].

Aktywność bioelektryczna mięśniowo-powięziowych punktów spustowych może być
obserwowana zarówno przy pomocy elektromiografii elementarnej jak i globalnej. Po
zlokalizowaniu punktu spustowego za pomocą badania palpacyjnego elektroda igłowa zostaje
umieszczona w najbardziej wrażliwym miejscu wyczuwalnym jako zgrubienie, natomiast
elektrody powierzchniowe umieszczane są w pobliżu elektrody igłowej nad pasmem
napiętych włókien mięśniowych.

W elektromiografii elementarnej obserwuje się
asynchroniczny zapis spontanicznych, wysokoamplitudowych wyładowań (do 2000 uV) z
tłem niskoamplitudowym (rzędu kilkudziesięciu uV). Zapis ten był obserwowany i opisany
przez innych autorów [9, 12]. W elektromiografii globalnej obserwowany jest podobny zapis
czynności spontanicznej, jednak o niższej amplitudzie.

Opis przypadku

Badaniu neurofizjologii klinicznej poddany został mężczyzna (lat 42), który w lipcu
2009 doświadczył w wypadku samochodowym urazu typu „smagnięcia biczem”. W czasie
urazu chory miał zapięte pasy bezpieczeństwa, a samochód w którym jechał był wyposażony
w poduszki powietrzne. Bezpośrednio po urazie chory uskarżał się na lekki niedowład prawej
kończyny górnej, drętwienie i mrowienie promieniujące aż do kciuka i palca wskazującego.

Po około tygodniu od urazu objawy ustąpiły. Jedyną formą leczenia był miękki kołnierz
ortopedyczny noszony przez miesiąc. Od marca 2010 chory zaczął odczuwać obustronne
dolegliwości bólowe w okolicy karku, drżenie palców, uczucie w prawej kończynie górnej
określane przez chorego „jak z drewna” oraz uczucie „podenerwowanych rąk”. Pacjent miał
wykonane badanie tomografii komputerowej, w którym stwierdzono: na poziomie C5-C6
stwierdzono niewielką dyslokację osi trzonów kręgów, obniżenie przestrzeni
międzykręgowych bez wyraźnego ucisku na worek oponowy, obecne niewielkie zmiany
zwyrodnieniowe oraz obecność osteofitów.

W maju 2010 pacjent skierowany został przez lekarza ortopedę na badania
neurofizjologii klinicznej. Przeprowadzono także badania kliniczne. Standardowe badanie
neurologiczne objęło ocenę odruchów ścięgnistych i okostnych, test Spurlinga oraz ocenę
czucia powierzchniowego. Badanie kliniczne objęło również ocenę intensywności bólu w
skali VAS. Siłę wyżej wymienionych mięśni oszacowano w skali Lovett’a. Badanie
palpacyjne w kierunku określenia występowania punktów spustowych bólu zostało wykonane
obustronnie w mięśniach czworobocznych i przykręgosłupowych na poziomie szyjnym, w
miejscach ich przyczepów do kości potylicznej.

Nie stwierdzono nieprawidłowości w trakcie badania odruchów ścięgnistych i
okostnych jak i znaczących zmian w badaniu czucia powierzchniowego. Test Spurlinga był
pozytywny obustronnie. Wykryto aktywne punkty spustowe obustronnie w mięśniach
czworobocznych. Siła badanych mięśni została oszacowana na średnio 3.8 obustronnie.
Intensywność bólu w ocenie chorego wynosiła 6 w skali VAS.

...

Postępowanie fizjoterapeutyczne

Celem postępowania fizjoterapeutycznego jest działanie przeciwbólowe, odtworzenie
prawidłowych zakresów ruchu, przywrócenie równowagi mięśniowej między mięśniami
hipertonicznymi i hipotonicznymi, uzyskanie prawidłowej postawy ciała oraz nauka pacjenta
postępowania terapeutycznego w warunkach domowych. Z zakresu fizykoterapii zalecane jest
stosowanie zabiegów działających przeciwbólowo i obniżających napięcie mięśni, natomiast
zabiegi manualne powinny być nakierowane na terapię bólu mięśniowo-powięziowego.

Zalecane jest stosowanie technik mobilizacji tkanek miękkich [10]. Wskazane są
techniki jak najłagodniejsze, takie jak pozycyjne rozluźnianie czy techniki energizacji mięśni.

Technika pozycyjnego rozluźniania polega na zlokalizowaniu miejsca o zwiększonej
wrażliwości uciskowej i ułożeniu danej części ciała w takiej pozycji, aby napięcie tkanek
uległo zmniejszeniu. Pozycję taką utrzymuje się zazwyczaj około 90 sekund [13]. Techniki
energizacji mięśni, które są zbiorem technik manualnych, mają na celu przywrócenie
prawidłowej funkcji mięśni. Jedną z najczęściej stosowanych jest poizometryczna relaksacja
mięśni, która jest techniką mobilizacyjną pobudzania i hamowania mięśni, skuteczną zarówno
w terapii mięśni jak i stawów. Technika ta jest skuteczna w eliminowaniu przykurczy oraz
wykazuje działanie przeciwbólowe. Ćwiczenia wykonywane są w określonej kolejności.

Najpierw należy rozciągnąć mięsień do granicy wyczuwalnego oporu tkankowego,
ustabilizować tę pozycję, wykonać równomierny nacisk przeciwko oporowi, który trwa około
kilku do kilkunastu sekund. Nie wolno przy tym dopuścić do utraty uzyskanej bariery ruchu.

Potem następuje faza rozluźnienia połączona z powolnym wydechem. Ważna jest
kontynuacja fazy relaksacji tak długo, jak zakres ruchu spontanicznie narasta i winna trwa
około 10 sekund lub nawet dłużej. Cały cykl powtarza się kilkukrotnie [13, 14]. W stanie
ostrym należy używać techniki energizacji mięśni w granicach komfortu odczuwanego przez
pacjenta. Nieprawidłowe stosowanie terapii może prowadzić do nasilenia dolegliwości. W
stanie przewlekłym terapię należy nakierować na rozluźnienie i wydłużenie napiętych i
skróconych mięśni oraz wzmocnienie mięśni osłabionych, którymi zazwyczaj są mięśnie
długie szyi i mięśnie wielodzielne [1].

Do technik terapii punktów spustowych, które warto stosować należy zaliczyć
mobilizacje uciskowe okolicy punktów spustowych, technikę schłodzenia i rozciągnięcia
(ang. spray and stretch technique) [10, 13, 14].

Technika schłodzenia i rozciągnięcia wykorzystuje użycie zimna w postaci spray na
skórę ponad mięśniem w którym zlokalizowany jest punkt spustowy. Według Travell i
Simons [14] ochłodzenie skóry powoduje zablokowanie impulsów bólowych i rozluźnia
mięsień pod skórą, co stwarza warunki do uzyskania większego zakresu ruchu i elastyczności
tkanek poprzez rozciąganie w sposób niebolesny.

Mięsień, który ma być poddany terapii
należy ustawić w pozycji niewielkiego rozciągnięcia i zaaplikować strumień zimna z
odległości ok. 25-50 cm od jednego przyczepu mięśnia do drugiego, poczynając proksymalnie
wraz z obszarem promieniowania. Po spryskaniu skóry 3-5 równoległymi strumieniami
należy delikatnie rozciągnąć mięsień do jego bezbolesnej granicy. Należy trzymać
rozciągnięcie przez około 30 sekund pamiętając o tym, aby osoba poddawana zabiegowi
oddychała spokojnie i głęboko. Po wykonaniu powyższej sekwencji warto zastosować ciepły
okład przez około 10 minut, które dodatkowo wpłynie na rozszerzenie naczyń krwionośnych
oraz zwiększy rozluźnienie tkanek [13, 14].

Fernández-de-Las-Peñas i wsp. [10] na podstawie prowadzonych badań stwierdzają,
że leczenie manualne przynosi więcej korzyści w zakresie poprawy ruchomości, obniżenia
stopnia dolegliwości bólowych w skali VAS niż u pacjentów leczonych za pomocą masażu,
ćwiczeń w warunkach domowych, ultradźwięków i pulsującym polem elektromagnetycznym
wielkiej częstotliwości. W grupie pacjentów leczonych manualnie stosowano zabiegi
manipulacji stawów kręgosłupa w odcinku szyjnym, piersiowym, lędźwiowym jak i w
obrębie miednicy oraz techniki terapii nerwowo-mięśniowej, techniki energizacji mięśni,
techniki terapii czaszkowo-krzyżowej i terapię punktów spustowych.

Badania Vassiliou i wsp. [6] wskazują, że korzystniejsze jest stosowanie
odpowiednich ćwiczeń leczniczych od leczenia za pomocą unieruchomienia przy pomocy
miękkiego kołnierza, co wraz ze podawaniem niesterydowych leków przeciw zapalnych jest
powszechną praktyką w leczeniu pacjentów po urazach typu smagnięcia biczem.

Bardziej intensywne techniki, takie jak mobilizacje uciskowe mogą być źle tolerowane
przez pacjentów. W przypadku uczenia pacjenta postępowania terapeutycznego pacjenta w
warunkach domowych należy zwrócić uwagę na ostrożne stosowanie technik
fizjoterapeutycznych i dobranie ich odpowiednio do stanu pacjenta ze względu na możliwość
nasilenia dolegliwości bólowych.

Piśmiennictwo:

[1] Hendrickson T.: Massage and Manual Therapy for Orthopedic Conditions. Lipincott
Williams & Wilkins, Baltimore, Philadelphia, 2009.
[2] Nijs J., Oosterwijck J.V., De Hertogh W.: Rehabilitation of chronic whiplash: treatment of
cervical dysfunctions or chronic pain syndrome? Clin. Rheumatol., 2009; 28: 243-251.
[3] Ettlin T., Schuster C., Stoffel R., Bruderlin A., Kischka U.: A distinct pattern of
myofascial findings in patients after whiplash injury. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2008; 89:
1290-1293.
[4] Dommerholt J.: Persistent myalgia following whiplash. Current Pain and Hedeache
Reports, 2005; 9: 326-330.
[5] Nederhand M.J., Hermens H.J., Ijzerman M.J., Turk C.T., Zilvold G.: Chronic neck pain
disability due to an acute whiplash injury. Pain, 2003; 102: 63-71.
[6] Vassiliou T., Kaluza G., Putzke C., Wulf H., Schnabel M.: Physical therapy and active
exercises – An adequate treatment for prevention of late whiplash syndrome? Randomized
controlled trial in 200 patients. Pain, 2006; 124: 69-76.
[7] Fernandez–Perez A., Fernández-de-Las-Peñas C., Fernandez-Carnero J.,Arroyo-Morales
M., Villaverde-Gutierrez C., Moreno-Lorenzo C.: Myofascial trigger points in subjects with
whiplash syndrome: a pilot study. European Journal of Pain, 2009; 13: 158-159.
[8] Bronfort G., Evan R., Nelson B., Aker P.D., Goldsmith C.H., Vernon H.: A randomized
controlled clinical trial of rehabilitative exercise and chiropractic spinal manipulation for
chronic neck pain. Spine, 2001; 26: 788-799.
[9] Wytrążek M., Huber J., Witkowska A., Zagłoba A.: Ból mięśniowo-powięziowy,
fibromialgia - możliwości diagnostyki i leczenia. Zeszyty Promocji Rehabilitacji, Ośrodek
Wydawnictw Naukowych, Poznań, 2009 (ISBN 978-83-7314-124-7)
[10] Fernández-de-Las-Peñas C., Palomeque del Cerro L., Fernandez Carnero J.: Manual
treatment of post-whiplash injury, Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2005; 9:
109-119.
[11] Serra F.P, Gallicchio B., Serra L.L.,Grillo G., Ferrari M.: Signs of peripheral neuropthy
in whiplash syndromes. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 1997; 103:
129.
[12] Hubbard D.R., Berkoff G.M.: Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG
activity. Spine, 1993; 18, 1803-1807.
[13] Chaitow L., Fritz S.: A massage therapist’s guide to understanding, locating and treating
myofascial trigger points. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2006.
[14] Travell J.G., Simons D.G., Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual,
vol. 1, Williams & Wilkins, Baltimore, 1999.