massagewarsaw - 2014-12-07, 17:28 Temat postu: Zespoły bólu pozastawowego obszerny fragment "Zespoły bólu pozastawowego" z czasopisma „Medycyna po dyplomie" 1992 nr 1/3 Na poczatku "Refleksje po lekturze" mgr. Mariana Skwary z kwartalnika "Niewidomy Masazysta" Nr 1-149 Artykuł dr Mary A. Spadaro Antonelli i dr. Roberta L Vawtera omawia problemy diagnostyczne i terapeutyczne w zespołach bólu pozastawowego. Wyróżnia się bóle miejscowe, regionalne i uogólnione. Reumatolodzy stwierdzają, że wśród ich pacjentów ponad 30% to chorzy z fibromialgią, ze schorzeniami mięśniowo-ścięgnistymi. W diagnozowaniu poważne znaczenie ma tu wywiad z pacjentem. Winien on potwierdzić brak występowania tzw. „sztywności porannej" (typowej dla chorób gośćcowych), możliwość przyjmowania dowolnej pozycji we śnie. Diagnoza w tych przypadkach winna wykluczyć zmiany o podłożu neurologicznym. Trudne do określenia są różnice między objawami regionalnymi a miejscowymi - związanymi z zapaleniem kaletek maziowych. Ból związany z zapaleniem kaletek maziowych, pochewek ścięgnistych jest bardziej zlokalizowany. Ból związany z zapaleniem ścięgien i mięśniówki jest szeroki, rozlany. Bóle mięśniowo- ścięgniste mają wysoki stopień powtarzalności. Zwrócić należy uwagę na występowanie tzw. uzależnienia od punktów wyzwalających, znajdujących się w okolicach pasa. W procesie leczenia dużą rolę odgrywają zabiegi fizjoterapeutyczne - masaż i gimnastyka. Godne zapamiętania jest to, że w masażu klasycznym wykonujemy łagodne przegłaskanie i rozcieranie poprzeczne po zajętych ścięgnach. Nigdy nie należy wykonywać głaskania i rozcierania podłużnego, gdyż grozi to rozszerzeniem się stanu zapalnego. W masażu klasycznym należy skupić się przede wszystkim na opracowaniu mięśni, a dopiero potem powierzchni stawowych. Główny nacisk trzeba położyć na opracowanie części prostych. Celowe jest zastosowanie masażu uciskowego na punkty wyzwalające. Długie uciski na te punkty działają rozluzniająco na mięśniówkę. Wskazany bywa również masaż segmentarny, stosowany w zależności od strefy, w której występują bóle mięśniowo-ścięgniste. W ramach działań kinezyterapeutycznych wykonuje się ćwiczenia bierne i czynne. Duże efekty daje gimnastyka ogólnorozwojowa. Rolą lekarza i fizjoterapeuty jest także przekonanie pacjenta, że leczenie farmakologiczne i fizjoterapeutyczne prowadzi do całkowitego wyleczenia. Pacjent nie może utożsamiać zespołu bólu pozastawowego ze schorzeniem gośćcowym, o charakterze przewlekłym, postępującym. Nadmienić wypada, że zespołowi bólu pozastawowego towarzyszyć mogą zaniki mięśni. Stąd też w masażu szczególną uwagę należy zwrócić na opracowanie odcinków prostych - mięśniowych, znajdujących się w powięziach i powięzi. Obok, wymienionego już, masażu klasycznego, segmentarnego, masażu metodą uciskową, wskazany jest również masaż chiński, masaż izometryczny. =================================== MARY ANN SPADARO ANTONELLI, MD . ROBERT LVAWTER, MD Zespoły bólu pozastawowego Różnicowanie zaburzeń uogólnionych, regionalnych i miejscowych Stany bólowe nie będące zapaleniem stawów są niezwykle częste i mogą stanowić duży problem terapeutyczny i leczniczy. Niektórzy reumatolodzy oceniają, że około 30% ich nowych pacjentów zgłasza się z objawami fibromialgii, określanej również jako fibrositis lub reumatyzm mięśniowy, oraz innymi niestawowymi zespołami bólowymi. Prawdopodobnie lekarze pierwszego kontaktu spotykają jeszcze więcej pacjentów z tymi dolegliwościami. Rozpoznanie i leczenie zależy od formy dolegliwości określonej na podstawie relacji pacjenta i podczas badania przedmiotowego. Ostatecznym celem leczenia jest optymalizacja wykonywania przez pacjenta czynności codziennych. ZBIERANIE WYWIADÓW W ocenie różnych przyczyn bólu pochodzenia niestawowego najbardziej skutecznym sposobem zbierania wywiadu jest pozwolenie pacjentowi na swobodne opowiedzenie o swoich dolegliwościach. W ciągu krótkiego czasu pacjenci zwykle opisują zdarzenia związane z wystąpieniem objawów, ich rodzaj, psychospołeczne znaczenie bólu. Również często nie pytani proponują możliwą przyczynę objawów i wpływ choroby na sprawność funkcjonalną. Trudno przecenić rolę uważnego wysłuchania przez lekarza opisu dolegliwości w ustalaniu całości problemu, gdyż prawdziwe zainteresowanie stanowi podstawę budowania układu terapeutycznego. SYMPTOMATOLOGIA Różnicowanie uogólnionych objawów fibromialgii z objawami miejscowymi i regionalnymi stanowi tak samo krytyczny moment jak odróżnienie polyarthritis od oligoarthritis. Informacje dostarczone przez pacjenta zazwyczaj kierują dalszą diagnostykę we właściwym kierunku. Dolegliwości regionalne Objawy regionalne występują w rejonach stanowiących całość funkcjonalną, jak na przykład bark, obejmujący jednostki mięśniowo-ścięgniste kręgosłupa szyjnego, mięsień czworoboczny, mięśnie międzyłopatkowe oraz ścięgna i kaletki maziowe otaczające staw barkowy. Nadgarstek i przedramię stanowią również obszar przyległy i tak jak biodro i okolica lędźwiowa mogą być zajęte wspólnie. Zebrany wywiad często ujawnia wystąpienie urazu po wielokrotnym wykonaniu jakiejś czynności lub zmianie czynności w okresie kilku dni poprzedzających wystąpienie objawów. Pacjent może zgłaszać trudności w wykonaniu określonych czynności; na przykład: „Mam trudności z wycofaniem samochodu z podjazdu", „Nie mogę się uczesać" lub „Wstawanie z fotela powoduje ból w lewym biodrze" (przy czym pacjent wskazuje na okolicę krętarzową). Zwykle nie występują żadne objawy poza zajętą okolicą, to znaczy nie ma porannej uogólnionej sztywności i osłabienia siły mięśniowej. Jednak zawsze należy zapytać pacjenta o te objawy, jeśli nie są one wymienione jako główna dolegliwość. Pacjenci mogą zauważyć, że sen w pewnych pozycjach sprawia dolegliwości, ale zwykle potrafią dobrać pozycję pozwalającą je zminimalizować. Badanie przedmiotowe w innych funkcjonalnie powiązanych okolicach nie wykazuje zaburzeń, a badaniem neurologicznym nie stwierdza się deficytów sugerujących ucisk nerwu. Znajomość anatomii funkcjonalnej nerwów, mięśni i stawów może być pomocna w powiązaniu wykrytych nieprawidłowości z określonymi obszarami lub punktami wyzwalającymi, które są prawdopodobną przyczyną dolegliwości Dolegliwości zlokalizowane Jednoznaczne zróżnicowanie między zlokalizowanymi objawami zapalenia kaletek maziowych i ścięgien a dolegliwościami regionalnymi i objawami bólu mięśniowo- powięziowego może być trudne. Jednak dokładne porównanie obu zespołów ujawnia charakterystyczne cechy różnicujące. Wywiady w zakresie czynnika lub czynników wyzwalających mogą być podobne zarówno u pacjentów z objawami zlokalizowanymi, jak i u tych z objawami regionalnymi. Ból może mieć podobną lokalizację, ale różnić się charakterem. W przypadku zapalenia kaletek maziowych lub ścięgien ból -w relacji zarówno pacjentów jak i lekarzy - ma charakter bardziej ograniczony. I odwrotnie: ból w zespołach mięśniowo-powięziowych ma charakter tępy i jest głębszy niż ból w zespołach zlokalizowanych, może mieć nasilenie od łagodnego (powodującego sztywność w danej okolicy) do obezwładniającego (ograniczającego czynność). Pacjenci z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego mogą - w celu unikania bólu - rozwinąć obronę mięśniową w zajętym regionie, która ogranicza ruchomość, a także powoduje przewlekłe bóle mięśnio we, sztywność i zaburzenia funkcji. Jednak nie stwierdza się deficytów nerwowo-motorycznych; wyjątkiem są pacjenci, u których osłabienie siły mięśniowej spowodowane jest wyłącznie przez zespół bólowy. W przeciwieństwie do zapalenia kaletek maziowych i ścięgien, bóle w zespołach powięziowo-mięśniowych mają charakter bardziej rozlany. Obejmują one: 1) ból lub pobolewania przeniesione do obszaru położonego dystalnie w stosunku do lokalizacji głównych dolegliwości i pojawiające się przy określonych ruchach oraz 2) obronę mięśniową w obrębie dotkniętej chorobą części ciała, nieproporcjonalną do wyników badania fizykalnego. Badanie przedmiotowe może wykazać obecność punktów wyzwalających - po podrażnieniu - ból udzielony. Cechy tej nie spotyka się w przypadku zapalenia kaletek maziowych i ścięgien. Zespoły bólowe mięśniowo-powięziowe mogą wywoływać bóle rzutowe o określonej lokalizacji anatomicznej, nie zawsze odpowiadające topografii neurologicznej, ale mające wysoki stopień powtarzalności, co znalazło potwierdzenie w badaniach Travel i Simonsa oraz Bonica zajmujących się dokładnie tym tematem. Objawy uogólnione Uogólnione objawy są częstsze w przypadku fibromialgii, gdzie większość chorych stanowią kobiety. Objawy te obejmują bóle, sztywność poranną (szczególnie w obrębie dłoni), uczucie obrzęku dłoni, bóle i męczliwość w czasie aktywności fizycznej oraz nie przynoszący odpoczynku sen, gdy pacjenci budzą się zmęczeni tak jak przed spaniem, niezależnie od ilości i jakości snu. Pacjenci mogą wiązać początek objawów z urazem, jednak w większości przypadków nie ma domniemanej przyczyny. Związek fibromialgii z urazem pozostaje nieudowodniony. Badanie przedmiotowe nie wykazuje cech obrzęku dłoni ani też żadnego szczególnego ograniczenia ruchomości w stawach, oprócz subiektywnego odczucia sztywności, mogącego powodować dyskomfort, nie ograniczającego jednak zakresu ruchów. Występuje tkliwość w 11 z 18 ściśle określonych punktów wyzwalających, umiejscowionych powyżej i poniżej pasa po obu stronach ciała. Objawy wywołane przez fibromialgię mogą być nie do odróżnienia od wczesnych objawów innych chorób reumatycznych (reumatoidalnego zapalenia stawów czy polymialgia rheumatica) i rzeczywiście mogą być spowodowane przez stany metaboliczne, takie jak niedoczynność tarczycy. Wskazane może być wykonanie prostych badań laboratoryjnych jak OB, badania tarczycowe, poziom wapnia w surowicy, przeciwciała przeciwjądrowe oraz czynnik reumatoidalny. Rezultaty badań należy interpretować tylko w oparciu o stan kliniczny. Dalsza obserwacja jest zdecydowanie wskazana w przypadku objawów uogólnionych, ponieważ pojawienie się dodatkowych objawów może prowadzić do innych rozpoznań. Kryteria klasyfikacji fibromialgii według American College of Rheumatology 1990 Rozpoznanie fibromialgii jest możliwe tylko w obecności obu wymienionych poniżej warunków. Uogólniony ból musi występować przez co najmniej 3 miesiące. Kliniczne rozpoznanie innego zaburzenia nie wyklucza diagnozy. 1. Uogólnione dolegliwości bólowe. Ból musi być obecny we wszystkich wymienionych okolicach: po lewej i po prawej stronie ciała, zarówno poniżej, jak i powyżej pasa. Według tej definicji ból ramienia i pośladka jest wystarczający do rozpoznania zajęcia jednej strony. Ból w okolicy krzyżowej zaliczany jest do dolnej części ciała. Dodatkowo musi być obecny ból pochodzący ze szkieletu osiowego (kręgosłupa szyjnego, piersiowego, przedniej części klatki piersiowej lub okolicy lędźwiowej). 2. Ból w 11 z 18 punktów wyzwalających. Badanie palpacyjne musi wywołać dolegliwości bólowe w co najmniej 11 z 18 obustronnie umiejscowionych punktów wyzwalających: potylica w miejscach przyczepu mięśni podpotylicznych, dolny kręgosłup szyjny na przedniej powierzchni przestrzeni między wyrostkami poprzecznymi C5-C7, mięsień czworoboczny w połowie górnej granicy, mięsień nadkolcowy w pobliżu początku, powyżej kolca ło^patki w pobliżu brzegu przyśrodkowego, drugie żebro w miejscu połączenia z chrząstką stawową nieco bocznie do połączenia na wyższych powierzchniach, kłykieć boczny w miejscu położonym 2 cm dystalnie poniżej, mięsień pośladkowy w górnym zewnętrznym kwadracie pośladka, w przednim fałdzie pośladkowym, krętarz większy, nieco ku tyłowi od wyniosłości krętarzowej, kolano, w środkowej poduszeczce tłuszczowej proksymalnie do linii stawowej. WSPÓŁISTNIEJĄCE Niektórzy pacjenci mają jednocześnie elementy zespołu zlokalizowanego, jak i uogólnionego. Dla przykładu: zespół bólowy taki jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów może współistnieć z fibromialgia, która czasami uważana jest za proces wtórny. Leczenie jednego ze współistniejących stanów jest często nieskuteczne i może wymagać zastosowania nadmiernie wysokich dawek leków. Kiedy fibromialgia pojawia się po wystąpieniu zlokalizowanego zespołu bólowego, leczenie pierwotnego zespołu może spowodować zmniejszenie dolegliwości uogólnionych. Niestety, u wielu pacjentów oba te zespoły mają charakter przewlekły i leczenie ich wymaga staranności i uwagi. LECZENIE Po postawieniu ostatecznego rozpoznania należy rozpocząć właściwe leczenie. Gdy rozpoznanie nie jest do końca pewne, podjęcie niektórych zabiegów leczniczych może pomóc w rozpoznaniu różnicowym. Zapalenie kaletek maziowych i ścięgien Te zespoły najczęściej odpowiadają na zastosowanie jednej z wielu możliwych opcji terapeutycznych, której wybór zależy od indywidualnego ryzyka i potencjalnych korzyści u danego pacjenta. Należy podjąć próbę aspiracji płynu z obrzękniętej i nabrzmiałej kaletki, gdyż zapalenie ropne lub dnawe wymaga specyficznego rozpoznania i leczenia. Niskie dawki niesterydowych leków przeciwzapalnych należy stosować w przypadku bólu, a dawki wysokie -w przypadku występowania objawów zapalnych, jak wzmożone ucieplenie, obrzęk i zaczerwienienie. Odpoczynek, masaż oraz ochłodzenie lodem lub ogrzanie w sposób istotny poprawiają samopoczucie pacjenta na pewien czas. Właściwie zastosowana fizykoterapia, a następnie leczenie usprawniające nakierowane na stopniowy powrót pełnej siły, są nie tylko skuteczne, ale mogą również zapobiegać nawrotom i kalectwu. Iniekcja leku znieczulającego miejscowo przerywa błędne koło ból-skurcz-ból. W niektórych przypadkach pożyteczny skutek odnosi miejscowe działanie przeciwzapalne wstrzykniętego kortykosterydu. Należy starannie rozważyć objawy uboczne każdego z tych sposobów leczenia. U starszych kobiet występuje szczególnie wysokie ryzyko wystąpienia powikłań po stosowaniu - zwłaszcza przedłużonym - niesterydowych leków przeciwzapalnych. Lokalne kortykosterydy mogą mieć znaczne działanie ogólne, gdy zostaną zastosowane w dawkach wyższych. Nie należy również powtarzać iniekcji bez rozważenia ryzyka powikłań oraz wtedy, gdy planowane są inne działania diagnostyczne i lecznicze. Mięśniowo-powięziowe zespoły bólowe W tej grupie, obejmującej czasami dość nieuchwytne zespoły bólowe, rozpoznanie czynników wywołujących i zaostrzających chorobę może dostarczyć istotnych informacji co do postępowania leczniczego i unikania nawrotów. Pomoc doświadczonego fizykoterapeuty jest najlepszym dodatkiem do leczenia przeciwbólowego. Czasami wskazane jest odczulanie punktów wyzwalających za pomocą iniekcji środka znieczulającego miejscowo. W celu uzyskania pożądanego efektu leczenia pacjenci z mięśniowo-powięziowymi zespołami bólowymi powinni dokładnie zrozumieć, jak aktywność fizyczna przyczynia się do ich dolegliwości i dokładnie przestrzegać programu leczenia. Fibromialgia Reumatolodzy są zazwyczaj zgodni co do następującej trzykierunkowej metody leczenia fibromialgii: 1. Analgetyki (acetaminofen, niesterydowe leki przeciwzapalne). 2. Normalizacja snu. Najlepiej zbadano podawanie przed snem amitryptyliny (Elavil, Endep) w dawce 10 do 50 mg. Również niektóre źródła podają stosowanie cyklobenzapriny (Flexeril) i innych leków. 3. Łagodne ćwiczenia typu aerobik dobrane do stanu pacjenta mają dobry skutek usprawniający. Uważa się, że to podejście zapewnia najlepsze efekty lecznicze, choć nie zawsze prowadzi do pełnego wyleczenia. Pacjenci powinni prowadzić normalną aktywność życiową, aby uniknąć nasilenia się niesprawności. Pouczenie o łagodnym i niepostępującym charakterze zespołu odnosi często pozytywny skutek i przynosi ulgę pacjentom, którzy być może obawiali się, że ich dolegliwości są wynikiem przewlekle postępującej choroby w rodzaju reumatoidalnego zapalenia stawów. PODSUMOWANIE Niestawowe zespoły bólowe, chociaż same z siebie nie prowadzą do kalectwa, mogą mieć poważny wpływ na jakość życia codziennego i wykonywanej pracy. Zespoły te obejmują choroby takie, jak fibromialgia, zapalenie kaletek maziowych, zapalenie ścięgien i zlokalizowany mięśniowo-po więzi owy zespół bólowy. Chociaż różnicowanie tych stanów może być trudne, jednak wczesna diagnoza i dalsza obserwacja są niezwykle istotne w ustalaniu właściwego leczenia. W zależności od rozpoznania, leczenie może obejmować niesterydowe leki przeciwzapalne, analgetyki, iniekcje miejscowe z kortykosterydów, odczulanie punktów wyzwalających, fizykoterapię i odpowiednią edukację pacjentów. „Medycyna po dyplomie" 1992 nr 1/3 |
||||||
