fizjo - 2013-10-11, 12:03 Temat postu: Leczenie zachowawcze bólu krzyża Ból krzyża jest częstą dolegliwością w populacji ogólnej: zapadalność wynosi 5% rocznie, a chorobowość – 60–90%.[1–3] Szacunkowe koszty związane z tym stosunkowo łagodnym schorzeniem wyniosły w 1984 roku 16 mld dolarów amerykańskich, a w 1990 roku 30 mld dolarów.[4–5] Wprowadzenie "managed care" (zintegrowanego systemu świadczeń zdrowotnych – przyp. tłum.) może spowodować zmniejszenie kosztów leczenia bólu krzyża, ale jednocześnie pogorszyć jego wyniki, ponieważ kontrola wydatków wiąże się z ograniczeniem dostępu do specjalistów i leczenia. Według danych z piśmiennictwa u 90% chorych z bólem krzyża w ciągu 3 miesięcy dochodzi do poprawy. Ta często przywoływana statystyka spowodowała lekceważenie bólu krzyża w ciągu kilku pierwszych miesięcy od jego wystąpienia, a więc w okresie, kiedy leczenie jest łatwiejsze; uważano takie podejście za nieszkodliwe.[6] Ostatnie doniesienia wskazują jednak, że chociaż u wielu chorych następuje poprawa, to nawet 75% ma co najmniej jeden nawrót dolegliwości, a u 72% po roku od jego wystąpienia ból się nadal utrzymuje.[7–8] Wielu z tych chorych ma także ograniczoną sprawność. Oczywiście nie można tego uznać za "dobry wynik". Niniejszy artykuł omawia postępowanie w przypadkach bólu krzyża trwającego krócej niż 3 miesiące, z dolegliwościami ograniczonymi do samego kręgosłupa lub z bólem rzutowanym, jak to ma miejsce w radikulopatii. Przedstawione podejście zostało oparte na rozległym przeglądzie piśmiennictwa dotyczącego nieoperacyjnego leczenia ostrego bólu krzyża i ma pomóc w jego rozpoznawaniu i leczeniu. Należy je uzupełniać innymi dostępnymi danymi na temat bólu krzyża. Diagnostyka Szczegółowa diagnostyka bólu krzyża ma podstawowe znaczenie zarówno dla właściwego rozpoznania, jak i planowania leczenia. Skutkiem nieprecyzyjnej diagnozy będzie źle ukierunkowane leczenie i gorsze rokowanie. Ustalanie rozpoznania rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu i badania fizykalnego. Badania obrazowe powinno się wykonywać w zależności od wyniku badania podmiotowego i przedmiotowego, i tylko wtedy gdy uzyskane wyniki będą miały wpływ na postępowanie lecznicze. Takie podejście wyeliminuje koszty związane z niepotrzebnie wykonywanymi badaniami obrazowymi (które zwiększają koszt, ale nie poprawiają ostatecznego wyniku leczenia). Wywiad Podstawowy wywiad powinien obejmować informacje dotyczące czasu wystąpienia dolegliwości i ich dokładny opis (tab.). Jeżeli główną dolegliwością jest ból, należy odnotować jego lokalizację, natężenie i obszar promieniowania. Pomocne bywa graficzne przedstawienie umiejscowienia i charakteru objawów zgłaszanych przez pacjenta (rys.) Należy chorego zapytać o objawy ostrzegawcze, takie jak niewyjaśniona utrata masy ciała, gorączka i dreszcze (patrz tabela). Objawy te wskazują na choroby, które na ogół nie ustępują bez leczenia, stanowią bardziej złożony problem (np. nowotwór lub zakażenie) i wymagają dalszej diagnostyki.[10] Rys. Przeniesienie dolegliwości bólowych pacjenta na rysunek pomaga ustalić ich lokalizację i charakter. Lekarze powinni wiedzieć, że prawdziwa rwa kulszowa to ból promieniujący od pleców do kończyny dolnej, poniżej kolana. Rwa kulszowa, będąca zwykle pierwszym objawem uciśnięcia korzenia nerwu rdzeniowego, odznacza się czułością 98% i swoistością 88% w rozpoznawaniu tego schorzenia.[10] Chorego należy zapytać, jakie ruchy lub pozycje ciała wywołują lub łagodzą ból. Promieniowanie bólu poniżej łydki w pozycji siedzącej, przy zgięciu tułowia do przodu lub podczas kaszlu, kichania i defekacji może świadczyć o patologii krążka międzykręgowego (ból dyskogenny). Chory powinien szczegółowo opisać wszystkie czynności wywołujące u niego ból krzyża (tab.).[11] Trzeba zapytać pacjenta o dotychczasowe leczenie zgłaszanych dolegliwości: o wizyty u lekarzy, diagnostyczne badania obrazowe i badania elektrodiagnostyczne oraz o efekty zastosowanego leczenia. Jeśli wykonywano u pacjenta iniekcje (blokady), należy się dowiedzieć, w którym miejscu, i czy wkłuwano się pod kontrolą fluoroskopową, ponieważ blokady "na ślepo" nie trafiają w przestrzeń nadoponową aż w 40% przypadków, nawet gdy je wykonuje osoba doświadczona.[12] Należy zapytać pacjenta, czy był poddany rehabilitacji. Lekarz powinien wiedzieć, na czym polegają określone ćwiczenia ruchowe i metody fizykoterapii. Jeśli zdaniem pacjenta wcześniejsza rehabilitacja była nieskuteczna, należy go zapytać o jej rodzaj, zastosowane zabiegi, a także czy zlecono mu ćwiczenia w domu i czy je wykonywał. Informacje te pomogą się zorientować w zakresie dotychczasowego leczenia i skuteczności zastosowanych metod. Należy również zebrać szczegółowy wywiad psychospołeczny, w tym na temat palenia tytoniu, picia alkoholu oraz używania substancji uzależniających. Ważne są też informacje dotyczące aktualnego zatrudnienia pacjenta i warunków w miejscu pracy, liczby przepracowanych lat, zadowolenia z pracy, nieobecności w pracy oraz wcześniej doznanych urazów, za które przysługiwało odszkodowanie.[9,13–20] Pomocne w przewidywaniu rokowania bywają informacje o krewnych pacjenta, którzy są obecnie niesprawni, jak również o fizycznym znęcaniu się nad pacjentem lub jego seksualnym wykorzystywaniu.[21,22] Tabela. Charakterystyka bólu krzyża Cecha Przykłady Uwagi częstotliwość ciągły, przerywany, rzadki, w nocy podejrzewać chorobę nowotworową, jeśli dominuje ból nocny umiejscowienie głównie w kończynie dolnej lub pośladku wskazuje na radikulopatię promieniowanie do pośladków, kolan, do stopy ból związany z radikulopatią może promieniować w różnych kierunkach, ale najbardziej typowy jest ból kończyny dolnej sięgający poniżej kolana; w przypadku rzeczywistego bólu korzeniowego określony obszar promieniowania może wskazywać poziom ucisku korzenia nerwu rdzeniowego[9] charakter ostry, tępy, drętwienie można oceniać ból ilościowo w skali od 1 do 10, przyjmując za 10 najsilniejszy ból, jaki pacjent kiedykolwiek odczuwał czynniki nasilające lub łagodzące chodzenie, ułożenie ciała, próba Valsalvy, leki ból kończyny dolnej występujący podczas chodzenia powinien nasunąć podejrzenie chromania przestankowego o podłożu naczyniowym lub chromania rzekomego (ból korzeniowy przy chodzeniu,, chromanie neurogenne) spowodowanego zwężeniem kanału kręgowego; ból związany z dyskopatią zwykle jest silniejszy w pozycji siedzącej (np. podczas prowadzenia samochodu) i podczas zginania kręgosłupa; nasilenie dolegliwości przy prostowaniu wskazuje na nieprawidłowość w obrębie tylnego segmentu, np. stawów międzywyrostkowych objawy ostrzegawcze zaburzenie oddawania stolca, moczu (zatrzymanie moczu) lub czynności seksualnych; obustronne zdrętwienie okolicy kroczowej lub ból o charakterze rwy zespół ogona końskiego ból w nocy, budzący chorego ze snu; niewyjaśniona utrata masy ciała nowotwór – naciekający miejscowo lub przerzutowy nieustępowanie bólu pomimo leżenia w łóżku choroba układowa towarzysząca choroba przebiegająca z gorączką zakażenie krążka międzykręgowego lub kości i szpiku Badanie przedmiotowe Badanie przedmiotowe chorego z ostrym bólem krzyża powinno obejmować dokładną ocenę układów nerwowego i mięśniowo–szkieletowego. Przeprowadzając badanie neurologiczne, należy ocenić czucie, siłę mięśniową i odruchy w dolnej połowie ciała. Dzięki temu można wykryć ubytki czuciowe lub ruchowe, świadczące o radikulopatii lub zespole ogona końskiego. Rękoczyny wywołujące objawy, takie jak unoszenie kończyny dolnej wyprostowanej w kolanie, mogą ujawnić zwiększone napięcie opony twardej związane z radikulopatią.[19,20] Próby centralizacji bólu poprzez zmiany ułożenia ciała, takie jak wyprostowanie kręgosłupa lędźwiowego, mogą wskazać na patologię krążka międzykręgowego jako przyczynę bólu i pomóc przewidzieć powodzenie leczenia.[23] Podczas badania układu mięśniowo–szkieletowego powinno się ocenić stawy kończyny dolnej, ponieważ ból rzutowany można pomylić z bólem związanym z patologią stuktur obwodowych. Na przykład przyczyną bólu umiejscowionego w przedniej okolicy uda i kolana może być choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego, a nie radikulopatia lędźwiowa. Wywołanie bólu poprzez wewnętrzną lub zewnętrzną rotację w stawie biodrowym pomaga rozróżnić patologię tego stawu od patologii kręgosłupa. Oceniając ruchomość kończyny dolnej, równowagę mięśniową oraz stabilność więzadeł, można się dowiedzieć o predyspozycji pacjenta do występowania u niego ostrego bólu krzyża.[24] Połączenie danych z wywiadu z wynikami badania przedmiotowego zwiększa prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania.[25 Badania pomocnicze powinno się wykonywać dopiero po zebraniu dokładnego wywiadu i przeprowadzeniu badania przedmiotowego oraz ustaleniu innych możliwych rozpoznań. Badania pomocnicze Radiogramy przeglądowe W większości epizodów ostrego bólu krzyża nie ma potrzeby rutynowego wykonywania radiogramów przeglądowych, i zbyt często się je wykonuje.[26,27] Głównym celem radiogramów przeglądowych jest wykrycie poważnej patologii strukturalnej.[28] Ich przydatność można zwiększyć, używając określonych kryteriów. Na ogół nie zaleca się wykonywania radiogramów przeglądowych w pierwszym miesiącu od wystąpienia dolegliwości, jeśli nie ma objawów ostrzegawczych.[28,29] Radiogramy w projekcjach skośnych rzadko są wskazane i zwiększają zarówno koszt diagnostyki, jak i ekspozycję chorego na promieniowanie. Wyjątek stanowi młody pacjent po ostrym urazie lub wykonujący czynność związaną z wielokrotnym prostowaniem kręgosłupa, która może spowodować złamanie w części międzywyrostkowej kręgu. Scyntygrafia kości W diagnostyce ostrego bólu krzyża rzadko potrzebne jest wykonanie scyntygrafii kości. Badanie to może być pomocne, gdy podejrzewa się nowotwór, zakażenie lub złamanie kręgu (utajone lub pourazowe).[30,31] Przydatność scyntygramów ogranicza ich stosunkowo mała rozdzielczość przestrzenna szczegółów anatomicznych kręgosłupa. Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) odznacza się większą rozdzielczością w porównaniu z tradycyjnymi obrazami jednopłaszczyznowymi. SPECT jest szczególnie przydatna w wykrywaniu izolowanego złamania w części międzywyrostkowej kręgu w przypadku kręgoszczeliny. Dodatni wynik scyntygrafii kręgów na ogół wymaga potwierdzenia za pomocą tomografii rezonansu magnetycznego (MRI) lub tomografii komputerowej (CT), które dają lepszy obraz anatomii kręgosłupa. Tomografia rezonansu magnetycznego MRI odznacza się doskonałą czułością w rozpoznawaniu przepukliny jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym i jest uważana za badanie obrazowe z wyboru w przypadku uciśnięcia korzenia nerwu rdzeniowego.[32] Problem stanowi jednak znaczący odsetek nieprawidłowych wyników u osób bez dolegliwości.[33,34] Dlatego MRI powinno się wykonywać u wybranych chorych. Wskazania do niezwłocznego wykonania MRI kręgosłupa mogą obejmować chorych z postępującymi ubytkami neurologicznymi lub zespołem ogona końskiego oraz chorych z objawami lub z rozpoznaniem choroby nowotworowej lub zakażenia, bądź też obciążonych zwiększonym ryzykiem tych chorób. Nie ma potrzeby wykonywania MRI u wszystkich pacjentów z objawami radikulopatii. MRI powinno się zarezerwować dla tych, u których wynik badania może mieć wpływ na postępowanie lecznicze. MRI bywa przydatne u pacjentów z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi chromania neurogennego spowodowanego zwężeniem kanału kręgowego lub otworów międzykręgowych, jak również w dokładnej ocenie poziomu patologii u chorych kwalifikowanych do wybiórczej blokady korzeni nerwów rdzeniowych, gdy wyniki badania przedmiotowego i badań elektrodiagnostycznych nie są rozstrzygające. Jeśli nie ma objawów ostrzegawczych, wielu chorych (nawet tych z klasyczną radikulopatią) można i należy leczyć bez wykonywania MRI, zwłaszcza jeśli nie są kwalifikowani do leczenia operacyjnego lub nie chcą się takiemu leczeniu poddać. Niektórzy lekarze rezerwują MRI dla pacjentów, którzy nie odpowiadają w sposób oczekiwany na zastosowane leczenie. W zdecydowanej większości przypadków nie ma potrzeby użycia gadolinu, natomiast badanie z kontrastem bywa przydatne u chorych po operacji lub w celu wzmocnienia obrazu wcześniej wykrytej zmiany. Tomografia komputerowa Tomografia komputerowa lędźwiowego odcinka kręgosłupa zapewnia bardzo dobry obraz struktur kostnych i dobrą rozdzielczość obrazu przepukliny jądra miażdżystego.[35] Czułość tego badania w wykrywaniu przepukliny jądra miażdżystego, jeśli wykonuje się je bez mielografii, jest jednak mniejsza niż MRI.[32] Jak w przypadku MRI, duży jest odsetek wyników dodatnich u osób bez dolegliwości.[36] CT najlepiej wykonywać w razie podejrzenia złamania kręgu, ale można to badanie wykorzystać również do wykrywania uszkodzeń krążków międzykręgowych u osób, u których nie można wykonać MRI. Ponadto zaleca się wykonanie CT, gdy konieczna jest dokładniejsza ocena struktur kostnych. Badania elektrodiagnostyczne Badania elektrodiagnostyczne, takie jak badania przewodnictwa nerwowego, elektromiografię igłową (EMG) oraz badania czuciowych potencjałów wywołanych, należy traktować jako uzupełnienie wywiadu i badania przedmiotowego, a nie wykonywać ich zamiast szczegółowego badania neurologicznego i badania układu mięśniowo–szkieletowego. Są one pomocne w ocenie chorych z bólem kończyny dolnej, gdy rozpoznanie budzi wątpliwości, na przykład w celu rozróżnienia neuropatii nerwu strzałkowego i radikulopatii,[37,38] jak również w wykluczeniu innych przyczyn zaburzeń czuciowych i ruchowych, takich jak neuropatie obwodowe i choroba neuronu ruchowego. Badania elektrodiagnostyczne mogą również dostarczyć przydatnych informacji dzięki ilościowemu określeniu rozległości uszkodzeń aksonów w radikulopatiach. Badanie odpowiedzi późnej, takiej jak refleks H, może dostarczyć cenną informację o zajęciu proksymalnego odcinka nerwu i korzenia nerwu rdzeniowego. Refleks H jest czułym i swoistym wskaźnikiem zajęcia korzenia nerwu S1. Fale F, również wykorzystywane do wykrywania zaburzeń proksymalnych odcinków nerwów, są zbyt mało swoiste, by mieć znaczenie kliniczne w rozpoznawaniu radikulopatii. W przypadku radikulopatii niebudzącej wątpliwości oraz u pacjentów z izolowanym bólem krzyża spowodowanym przeciążeniem zwykle nie ma potrzeby wykonywania badań elektrodiagnostycznych. Ponadto badania te nie dostarczają informacji na temat drobnych zmielinizowanych i niezmielinizowanych włókien nerwowych, odpowiedzialnych za przewodzenie bólu. Badania czuciowych potencjałów wywołanych mają ograniczoną wartość w ocenie ostrego bólu krzyża i radikulopatii.[39,40] Nie są wskazane, chyba że podmiotowe i przedmiotowe objawy neurologiczne wskazują na patologię mogącą obejmować drogi czuciowe. Zdaniem niektórych autorów badanie dermatomalnych i ruchowych potencjałów wywołanych jest pomocne w rozpoznawaniu zwężenia kanału kręgowego, ale nie wykonuje się go rutynowo w praktyce klinicznej.[41] Mielografia Mielografia wiąże się z nakłuciem przestrzeni podpajęczynówkowej i zwykle nie jest wskazana w diagnostyce ostrego bólu krzyża. Na ogół rezerwuje się ją do oceny przedoperacyjnej, często w połączeniu z CT.[42] Za pomocą CT z mielografią uzyskuje się dokładny obraz anatomiczny, zwłaszcza struktur kostnych kręgosłupa. Można to badanie wykorzystać do znalezienia źródła objawów stwierdzanych w badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz w planowaniu zabiegu operacyjnego. Rzadko wykonuje się to badanie u chorych z ostrym bólem krzyża, niekwalifikowanych do leczenia operacyjnego, z wyjątkiem tych, u których klinicznie stwierdza się postępujące ubytki neurologiczne, a wyniki MRI i EMG nie są rozstrzygające, bądź w przypadku skoliozy. Dyskografia Rzadko zachodzi potrzeba wykonania dyskografii w diagnostyce ostrego bólu krzyża i z pewnością nie jest zalecana w ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia. Badanie to bywa natomiast przydatne u chorych, u których nie następuje poprawa pomimo dobrze prowadzonego programu rehabilitacyjnego lub u których wynik MRI jest prawidłowy albo niejednoznaczny.[43] U takich pacjentów dyskografia może pomóc zlokalizować tzw. "dysk objawowy" jako przyczynę niekorzeniowego bólu pleców. Dodatni wynik dyskografii musi obejmować towarzyszącą reakcję bólową, polegającą na wystąpieniu bólu po wstrzyknięciu do "dysku objawowego" środka cieniującego, braku takiej reakcji po wstrzyknięciu do dysku kontrolnego oraz stwierdzeniu patologii pierścienia włóknistego w CT wykonywanej po dyskografii. Dyskografię wykonuje się najczęściej przed planowaną operacją zespolenia kręgów w przypadku nieustępującego bólu spowodowanego wewnętrznymi pęknięciami krążka międzykręgowego.[44,45] Według niektórych badaczy dyskografia z następową CT jest dokładniejszą metodą i może uwidocznić patologię kręgu i krążka międzykręgowego z czułością podobną jak MRI i CT z mielografią, a nawet większą.[44,45] Dyskografię należy wykorzystywać z rozwagą, ponieważ u znacznego odsetka pacjentów z nieprawidłowymi wynikami tego badania następuje poprawa bez leczenia operacyjnego.[46] Ponadto chorzy mający problemy psychiczne wykazują tendencję do wyolbrzymiania bólu odczuwanego przy wstrzyknięciu do krążka międzykręgowego.[47] Dyskografia jest jedynym quasi–obiektywnym testem prowokacyjnym wykrywającym ból dyskogenny, ale należy się nim posługiwać ostrożnie u pacjentów z problemami psychicznymi lub starających się o odszkodowanie z tytułu wypadku w miejscu pracy albo urazu doznanego w innych okolicznościach. Diagnostyczne wybiórcze blokady nerwów Wybiórcza blokada korzeni nerwów rdzeniowych jest rzadko konieczna w diagnostyce ostrego bólu krzyża. Blokada jest wskazana u chorych z objawami korzeniowymi, u których nie nastąpiła poprawa pomimo odpowiedniej rehabilitacji, także z zastosowaniem kortykosteroidów przyjmowanych doustnie lub wstrzykiwanych nadoponowo.[48] Bywa też pomocna w rozpoznawaniu "objawowego" korzenia nerwu rdzeniowego, gdy wyniki innych badań (np. EMG) są niejednoznaczne, oraz w ustaleniu, czy terapeutyczne blokady przyniosą poprawę. Blokady należy wykonywać odpowiednią techniką i pod kontrolą fluoroskopową. Środek znieczulający może się bowiem szerzej rozprzestrzenić i objąć swym działaniem korzenie nerwów rdzeniowych na więcej niż jednym poziomie, a w takim przypadku bardzo maleje wybiórczość badania i jego wartość diagnostyczna. Trafność i swoistość diagnostycznych blokad korzeni nerwów rdzeniowych budzi kontrowersje, dlatego nie powinno się ich używać jako jedynego badania przy kwalifikacji do leczenia operacyjnego.[48] Postępowanie lecznicze Edukacja Chorzy muszą poznać prawdopodobną przyczynę swego bólu. Objawy stwierdzane w badaniu podmiotowym i przedmiotowym często wskazują na pochodzenie ostrego bólu krzyża, jednak żaden z nich nie koreluje w istotny sposób z potwierdzonym źródłem bólu. Edukacja pacjentów powinna obejmować zaznajomienie ich z podstawami anatomii i biomechaniki kręgosłupa oraz z przyczyną ich dolegliwości. Należy z chorym przedyskutować plan leczenia, przedstawiając zalecane badania obrazowe, leki, iniekcje (blokady) oraz ćwiczenia lecznicze. Należy omówić prawidłową postawę, biomechanikę kręgosłupa w czasie codziennych czynności oraz proste metody zmniejszania dolegliwości. Te wstępne instrukcje pomogą chorym bardziej czynnie się zaangażować w proces leczenia, gdy zostanie osiągnięty etap bardziej złożonego programu ćwiczeń w domu. Pacjenci muszą zrozumieć potrzebę stosowania tego programu przez całe życie, ponieważ pojedynczym, najważniejszym czynnikiem ryzyka nawrotów bólu krzyża jest przebyty epizod. Ponadto trzeba im uświadomić, że ból krzyża nie zostanie wyleczony, lecz czasowo zniesiony, dlatego gdy znowu będą odczuwać ból, nie oznacza to, że sobie zaszkodzili. Należy więc traktować edukację pacjenta jako proces ciągły, wymagający nieustannego doskonalenia. Odpowiednio ukierunkowaną edukację powinno się kontynuować do momentu, kiedy pacjent będzie w stanie samodzielnie realizować podtrzymujący program ćwiczeń. Leżenie w łóżku Leżenie w łóżku jako metoda leczenia ostrego bólu krzyża budzi kontrowersje. Chociaż może przynosić pewne korzyści poprzez modulację bólu i zmniejszenie ciśnienia wewnątrz krążka międzykręgowego, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej, to jednak leżenie w łóżku ma szkodliwy wpływ na tkankę kostną, tkankę łączną, mięśnie oraz wydolność układu sercowo–naczyniowego. Zaleca się raczej modyfikację aktywności aniżeli leżenie w łóżku i unieruchomienie. W przypadku ciężkich objawów korzeniowych można zalecić krótkotrwałe leżenie w łóżku oraz stanie i chodzenie w granicach tolerancji dolegliwości. Chorych należy pouczyć, by unikali pozycji i ruchów zwiększających ciśnienie w krążkach międzykręgowych i nasilających objawy korzeniowe, takich jak siedzenie, skłony i podnoszenie ciężkich rzeczy.[49,50] W jednym z badań 2–dniowe leżenie w łóżku uznano za właściwe dla chorych z ostrym bólem krzyża.[49] Co więcej, wielu spośród tych, którym zalecano leżenie w łóżku przez 7 dni, nie przestrzegało zalecenia.[49] A zatem metoda ta pozostaje nieco kontrowersyjna. Nie powinno się jej stosować u większości chorych z nieswoistym ostrym bólem krzyża. Unikanie leżenia w łóżku może dać lepsze wyniki dzięki ograniczeniu niepożądanych skutków unieruchomienia. Proponujemy, by zalecać pacjentom unikanie leżenia w łóżku lub jedynie krótkotrwałe leżenie, a za idealną uważamy odpowiednią modyfikację aktywności fizycznej. Wyciąg lędźwiowy Wyciąg lędźwiowy jest od dawna preferowaną metodą leczenia dolegliwości związanych z krążkami międzykręgowymi w odcinku lędźwiowym. W celu rozciągnięcia kręgów lędźwiowych konieczne jest obciążenie 1,5–krotnie większe od ciężaru ciała pacjenta. Może to być niewygodne, czasochłonne i trudne do zniesienia dla chorego. Dekompresja osiowa kręgosłupa stanowi nową, bardziej wyszukaną odmianę wyciągu, jednak we współczesnym recenzowanym piśmiennictwie nie ma danych, które uzasadniałyby stosowanie tego typu leczenia. Nie stwierdzono znamiennej różnicy w efektach pomiędzy rzeczywistą trakcją a trakcją pozorowaną, a ponadto w grupie, w której stosowano trakcję, większa była chorobowość.[51] Wobec skuteczności innych metod zasadniczo nie zaleca się trakcji lędźwiowej w leczeniu ostrego bólu krzyża. Ortezy lędźwiowe Ortezy lędźwiowe stosuje się profilaktycznie w celu zapobiegania uszkodzeniom kręgosłupa w odcinku lędźwiowo–krzyżowym oraz w celach leczniczych. Stosowanie ortez w połączeniu z odpowiednią edukacją na temat bólu krzyża zmniejszało absencję w pracy.[52] Jednak w nowszym piśmiennictwie nie ma dowodów na skuteczność ortez lędźwiowych w zapobieganiu uszkodzeniom kręgosłupa w miejscu pracy.[53] Ponadto nie wydaje się, by zwiększały one wydolność w zakresie podnoszenia lub poprawiały biomechanikę kręgosłupa lędźwiowo–krzyżowego.[54] W rzeczywistości ortezy lędźwiowe nie zapewniają większej ochrony niż prawidłowa technika podnoszenia ciężkich rzeczy bez dodatkowych zabezpieczeń.[54–56] Ortezy mogą być natomiast przydatne w zapobieganiu ponownym uszkodzeniom. W piśmiennictwie nie ma jednak przekonujących dowodów na to i prawdopodobnie służą one jedynie jako środek przypominania o konieczności prawidłowej mechaniki kręgosłupa podczas dźwigania ciężarów i wykonywania skłonów. Ćwiczenia fizyczne Ćwiczenia aerobowe Liczne badania wykazały ograniczoną wydolność aerobową (tzn. obniżony poziom wysiłku, przy którym nie są jeszcze uruchomione przemiany beztlenowe w mięśniach – przyp. tłum.) u osób z bólem krzyża.[57–59] W niektórych badaniach podniesiono kwestię, co jest przyczyną, a co skutkiem. Dla poparcia znaczenia wydolności aerobowej w zapobieganiu i leczeniu ostrego bólu krzyża często cytuje się badanie przeprowadzone wśród strażaków przez Cady'ego i wsp.[57] W badaniu tym jednak nie oceniano zapadalności na ból krzyża, lecz analizowano uszkodzenia tej okolicy związane z wykonywanym zawodem, które wymagały nieobecności w pracy. Strażacy o mniejszej wydolności aerobowej opuszczali więcej dni roboczych wskutek bólu krzyża. Badanie to krytykowano, ponieważ strażacy mający mniejszą wydolność aerobową byli znacznie starsi niż należący do grupy o większej wydolności. W dalszej analizie opublikowanej w 1985 roku Cady i wsp., uwzględniwszy wiek badanych, stwierdzili, że grupa o mniejszej wydolności odznaczała się mniejszą liczbą dni opuszczonych w pracy z powodu bólu krzyża, niezależnie od wieku.[58] Zagadnienie to dodatkowo komplikuje fakt, że ostry ból krzyża często występuje u sportowców wyczynowych, mających wyśmienitą wydolnością aerobową. Poprawa wydolności aerobowej może zwiększyć perfuzję i utlenowanie wszystkich tkanek, w tym mięśni, kręgów oraz więzadeł kręgosłupa. Ćwiczenia aerobowe mogą ograniczać wpływ czynników psychicznych na ból krzyża poprzez poprawę nastroju, zmniejszenie depresji i zwiększenie tolerancji bólu.[60] Teoretycznie jest możliwe, że zwiększają zdolność organizmu do rozkładu tkanki bliznowatej poprzez tkankowy aktywator plazminogenu.[61] Poprawa wydolności aerobowej jest rozsądnym celem leczenia w połączeniu z programem rehabilitacyjnym ukierunkowanym na przywrócenie prawidłowej ruchomości lędźwiowo–krzyżowego odcinka kręgosłupa, wzmocnienie mięśni tułowia oraz prawidłową mechanikę ciała. Ograniczenie się wyłącznie do ćwiczeń aerobowych stanowiłoby zbytnie uproszczenie i najprawdopodobniej większość chorych nie odniosłaby z nich korzyści, a ponadto mogłoby dojść do nasilenia bólu. Należy unikać sytuacji zmniejszających wydolność fizyczną. Można to uczynić już na początku leczenia, poprzez skrócenie czasu leżenia w łóżku i unieruchomienia. Chorych o zmniejszonej ogólnej wydolności fizycznej powinno się poinstruować w zakresie podstaw ćwiczeń aerobowych, w tym o potrzebie odpowiedniej rozgrzewki i stopniowego "schładzania" po ćwiczeniach oraz oceny docelowej intensywności ćwiczeń poprzez pomiar częstości rytmu serca lub stopień odczuwanego zmęczenia. Casazza i wsp. dokonali przeglądu dostępnego piśmiennictwa na temat roli treningu aerobowego i zwiększania wydolności układu sercowo–naczyniowego. Stwierdzili, że nie jest jasne, czy ból krzyża pociąga za sobą zmniejszenie wydolności fizycznej, czy też ograniczona wydolność fizyczna sprzyja wystąpieniu bólu krzyża.[62] Ponadto zauważyli, że u osób z nieupośledzoną wydolnością fizyczną ból krzyża jest słabszy, i są przekonani, że stosowanie ćwiczeń aerobowych jako składowej programu rehabilitacyjnego jest uzasadnione.[62] Ćwiczenia lecznicze Dane w piśmiennictwie na temat skuteczności ćwiczeń wzmacniających mięśnie w leczeniu ostrego bólu krzyża są sprzeczne.[63–66] Niektóre z tych sprzeczności są wynikiem metodologicznych niedoskonałości badań, trudności w randomizacji oraz braku precyzyjnej diagnozy w większości z nich.[65,66] Dyskutuje się zalety ćwiczeń zginania w porównaniu z ćwiczeniami prostowania w leczeniu różnych zespołów bólowych lędźwiowo–krzyżowego odcinka kręgosłupa.[67,68] W jednych badaniach ćwiczenia zginania były pomocne u pacjentów z patologią odcinka tylnego, taką jak kręgoszczelina czy kręgozmyk,[67] inne zaś wykazały skuteczność programu ćwiczeń prostowania u chorych z dyskogennym bólem krzyża.[68,69] Stosowanie ćwiczeń wyłącznie jednokierunkowych (tylko zginania lub prostowania) jest zasadniczo zbytnim uproszczeniem w odniesieniu do mnogości zmian patofizjologicznych występujących w ostrym lub nawrotowym bólu krzyża. Program ćwiczeń McKenziego dla chorych z patologią krążka międzykręgowego skupia się nie na ruchach zginania lub prostowania, lecz na centralizacji bólu.[70] Program ten wdraża się jednak dopiero po ustaleniu pozycji, w których dochodzi do centralizacji bólu.[71] Ćwiczenia lecznicze włącza się w bardziej kompleksowe programy rehabilitacyjne. Jednocześnie można stosować techniki stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego podczas ruchów w celu zapewnienia dynamicznej kontroli mięśniowej i ochrony przed obciążeniami biomechanicznymi, takimi jak napinanie, ściskanie, skręcanie i działanie sił ścinających. Stabilizacja kręgosłupa polega na synergistycznej aktywacji lub koaktywacji mięśni tułowia i kręgosłupa w środkowym odcinku zakresu ruchów. Obciążenie zwiększa się poprzez ruchy kończyn górnych i dolnych w różnych płaszczyznach w czasie terapii, a później w czasie pracy i codziennych czynności. Ogólne cele takiego kompleksowego programu rehabilitacyjnego to złagodzenie bólu, rozwinięcie mięśniowej osłony ("gorsetu") tułowia i kręgosłupa oraz zmniejszenie obciążenia krążków międzykręgowych i innych elementów stanowiących statyczne stabilizatory kręgosłupa.[64] Sesje terapeutyczne powinny być prowadzone czynnie i tylko tyle razy, żeby chory mógł zrozumieć ideę całego programu i dobrze opanować technikę ćwiczeń, a później wykonywać je samodzielnie w domu. Ponadto program powinien zawierać trening pacjenta; należy go pouczyć, by utrzymywał neutralną pozycję kręgosłupa i dynamiczne "gorsetowanie" mięśniowe podczas wszystkich codziennych czynności związanych z pracą zawodową i rekreacją. Jeżeli w ciągu 6 sesji terapeutycznych nie następuje poprawa, należy ponownie zbadać pacjenta i nawiązać kontakt z rehabilitantem. Skuteczność takich kompleksowych programów rehabilitacyjnych jest dobrze udokumentowana, i są one powszechnie stosowane w leczeniu sportowców wyczynowych.[66–69] Manipulacje i mobilizacje Manipulacje zyskały uznanie w leczeniu ostrego bólu krzyża.[28] Jednakże chociaż pewne badania wykazały skuteczność manipulacji i mobilizacji tkanek miękkich w leczeniu ostrego bólu krzyża, to inne tego nie potwierdzają.[72–75] Współczesne doniesienia na ten temat są niemiarodajne z powodu niedoskonałości metodologii i przeprowadzenia badań oraz posługiwania się słabo mierzalnymi parametrami w ocenie efektów leczenia. W zaleceniach Agency for Health Care Policy and Research stwierdza się, że techniki manualne mogą znieść ostry ból i zmniejszyć dolegliwości w ciągu pierwszych 1–4 tygodni leczenia.[28] Początkowo manipulacje powinno się stosować raz w tygodniu, w połączeniu z ćwiczeniami fizycznymi. Oprócz tego 2 lub 3 razy w tygodniu można stosować ćwiczenia uzupełniające mięśni. W celu śledzenia zmian w zakresie dolegliwości lub objawów przedmiotowych konieczne są regularne zaplanowane wizyty kontrolne. Rozpoczynając leczenie, trzeba ustalić jasne cele. Jeśli po 3–4 zabiegach nie następuje poprawa, należy manipulacje przerwać i ponownie zbadać chorego. Techniki manualne powinno się włączać do wstępnego leczenia ostrego bólu krzyża w celu ułatwienia realizacji programu ćwiczeń fizycznych wymagających czynnego udziału chorego. Lekarze powinni znać przeciwwskazania do manipulacji, zwłaszcza wykonywanych w znieczuleniu ogólnym, które są obciążone dużym ryzykiem. Chociaż pacjenci poddawani terapii manualnej są z niej bardzo zadowoleni, wykonywanie manipulacji po ustąpieniu ostrego bólu nie ma uzasadnienia. Leczenie farmakologiczne W leczeniu bólu krzyża stosuje się różne leki, takie jak paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), leki rozluźniające mięśnie, analgetyki opioidowe, kortykosteroidy doustne, kolchicynę i leki przeciwdepresyjne. Stosując je, trzeba znać przeciwwskazania, efekty niepożądane oraz mechanizm działania. Konieczność przyjmowania leku kilka razy dziennie i trudne do zniesienia działania uboczne mogą sprawić, że chory nie będzie przestrzegał zaleconego dawkowania. Paracetamol Paracetamol jest bezpiecznym lekiem przeciwbólowym, który można stosować w leczeniu ostrego bólu krzyża. Jest tani, łatwo dostępny i ma niewiele działań niepożądanych. Łagodzi lekki lub umiarkowany ból u niektórych chorych, natomiast nie wpływa na proces zapalny i kurcz mięśni.[76,77] Jego skuteczność w bólu o większym natężeniu jest wątpliwa w większości przypadków ostrego bólu krzyża i dlatego nie stanowi leku pierwszego rzutu, chyba że istnieją przeciwwskazania do zastosowania innych leków. Często chorzy próbują opanować ból, przyjmując paracetamol, zanim zdecydują się szukać pomocy lekarskiej. Długotrwałe stosowanie paracetamolu w dużych dawkach może spowodować ciężkie uszkodzenie wątroby. Niesteroidowe leki przeciwzapalne NSLPZ są lekami pierwszego rzutu w bólu krzyża i teoretycznie zapewniają dodatkowo działanie przeciwzapalne. Działanie to jest najmocniej wyrażone w pierwszym tygodniu od urazu. Dawka zapewniająca działanie przeciwzapalne znacznie się różni od dawki przeciwbólowej. Większość NSLPZ osiąga jedynie efekt przeciwbólowy, ponieważ stosowana dawka jest zbyt mała i przyjmowana zbyt rzadko, by spowodować efekt przeciwzapalny. Zlecenie dawki terapeutycznej w regularnych odstępach czasu spowoduje najlepsze wykorzystanie właściwości przeciwbólowych i przeciwzapalnych tych leków. Ze stosowaniem NSLPZ wiążą się określone zagrożenia, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i tych z chorobą wrzodową w wywiadzie, nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością nerek. Wprowadza się nowe leki z tej grupy wybiórczo hamujące cyklooksygenazę 2, które – jak się uważa – rzadziej wywołują powikłania żołądkowo–jelitowe[78] (celekoksyb [p. Med. Prakt. 5/2000, s. 141] i rofekoksyb [p. Med. Prakt. 1–2/2000, s. 117 i 4/2000, s. 151] – przyp. red.). Powinno się unikać długotrwałego stosowania NSLPZ, tzn. ponad 4 tygodnie, i w większości przypadków ostrego bólu krzyża nie jest to wskazane.[28] Leki rozluźniające mięśnie Leki należące do tej grupy bywają pomocne u niektórych chorych z bólem krzyża i prawdopodobnie wywierają dodatkowy korzystny wpływ, gdy stosuje się je w połączeniu z NSLPZ.[79,80(s.321–385)–82] Określenie "kurcz mięśni" budzi kontrowersje, i trzeba podkreślić, że leki te nie działają na poziomie mięśni. Do częstych działań niepożądanych należą zawroty głowy i zmęczenie. Wydaje się, że nie ma wskazań do stosowania benzodiazepin w leczeniu ostrego bólu krzyża.[80(s.321–385)] Istnieją pewne obawy związane z długotrwałym stosowaniem karizoprodolu, ponieważ jego czynny metabolit – meprobamat – może wywoływać objawy zespołu odstawienia.81 Podsumowując: leki rozluźniające mięśnie można stosować krótkotrwale jako leczenie wspomagające, podając je przed snem, by wykorzystać ich działanie sedatywne i unikać senności w ciągu dnia.[79,80(s.321–385)–82] Analgetyki opioidowe Stosowanie opioidów w leczeniu bólu krzyża powinno się ograniczyć do przypadków, gdy ból nie ustępuje pod wpływem innych leków, takich jak odpowiednio dawkowane NSLPZ lub gdy inne leki przeciwbólowe są przeciwwskazane. Opioidy można stosować w przypadku ostrej przepukliny jądra miażdżystego lub innych patologii w celu ułatwienia przywrócenia ruchomości kręgosłupa i ograniczenia niepożądanych zjawisk kompensacyjnych. Należy je stosować w określonych odstępach czasu, a nie w razie potrzeby. Ponadto należy ustalić odpowiednią dawkę podstawową zapewniającą efekt przeciwbólowy. Dawkę tę trzeba dobierać indywidualnie, a nie arbitralnie, ponieważ w tym drugim przypadku ból może nie zostać odpowiednio opanowany i chory może sprawiać wrażenie uzależnionego od leku. U większości chorych z ostrym bólem krzyża nie ma potrzeby długotrwałego lub powtarzanego stosowania opioidów.[83] Kortykosteroidy doustne Teoretycznie, ze względu na silne działanie przeciwzapalne, kortykosteroidy doustne powinny być pomocne w leczeniu radikulopatii spowodowanej przepukliną jądra miażdżystego. Zahamowanie reakcji zapalnej przez kortykosteroidy jest pełniejsze niż przez NSLPZ, ponieważ zmniejszona zostaje również odpowiedź zależna od leukotrienów. Skuteczność kortykoterapii w ostrym bólu krzyża nie znajduje potwierdzenia w piśmiennictwie, aczkolwiek przeprowadzono niewiele badań temu poświęconych. Stosowanie kortykosteroidów doustnych u tych chorych wymaga dalszych badań klinicznych i pełniejszego poznania działań niepożądanych.[84] Kolchicyna Większość lekarzy nie stosuje już kolchicyny w leczeniu ostrego bólu krzyża. Wprawdzie w kilku badaniach bez grupy kontrolnej łagodziła ona dolegliwości, ale dobrze zaplanowanych badań dotychczas nie przeprowadzono.[85] Kolchicyna wykazuje poważne działania niepożądane, które ograniczają jej zastosowanie u chorych z ostrym bólem krzyża. Konieczne są więc dalsze badania, zanim będzie można sformułować zalecenia co do stosowania kolchicyny u tych chorych. Leki przeciwdepresyjne Na ogół nie ma wskazań do stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu ostrego bólu krzyża. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, w szczególności amitryptylina, zostały dobrze przebadane i okazały się skutecznymi analgetykami u chorych z bólem neurogennym.[86] Ich przydatność w leczeniu ostrego bólu krzyża nie jest ustalona, natomiast mogą być lekami wspomagającymi w leczeniu bólu i zaburzeń snu, jeśli przyjmuje się je przed snem.[87,88] Dawka początkowa powinna być mała i zwiększana stopniowo, w celu ograniczenia działań niepożądanych. Fizykoterapia Fizykoterapię należy zawsze traktować jako metodę uzupełniającą w leczeniu ostrego bólu krzyża, a nie jako jedyną. Lekarz powinien znać wszystkie wskazania i przeciwwskazania do określonej metody oraz wiedzieć, na czym ona polega i jak głęboko penetruje tkanki. Rozpoczynając leczenie, pacjent i fizjoterapeuta powinni jasno ustalić cele. Program rehabilitacyjny oparty na zabiegach fizykoterapeutycznych, a nie na ćwiczeniach fizycznych, nie będzie korzystny dla chorego. U chorych leczonych według biernego programu fizykoterapii wykazano słabe wyniki czynnościowe w porównaniu z chorymi uczestniczącymi w programie rehabilitacyjnym opartym na ćwiczeniach fizycznych (kinezyterapii).[15] Natomiast, jeśli to możliwe, chory powinien zostać przeszkolony w zakresie prostych metod fizykoterapii, by mógł je stosować w domu przed ćwiczeniami. Przezskórna stymulacja elektryczna nerwów Przezskórną stymulację elektryczną nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS) stosuje się w leczeniu różnych zespołów bólowych. Skuteczność TENS zależy w dużym stopniu od wielu czynników, takich jak umiejscowienie elektrody, przewlekłość schorzenia i wcześniejsze leczenie.[89] Metodę tę na ogół stosuje się w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych i nie jest ona wskazana we wstępnym leczeniu ostrego bólu krzyża.[80(s.133–155),90,91] Zmniejszenie natężenia bólu o ponad 50% w wyniku próbnej TENS wskazuje na rzeczywiste korzystne działanie w porównaniu z reakcją placebo.[92] Elektrostymulacja Pulsacyjną stymulację galwaniczną wysokonapięciową stosuje się powszechnie u chorych z ostrym bólem krzyża w celu zmniejszenia kurczu mięśni i obrzęku tkanek miękkich, pomimo braku dowodów naukowych na jej skuteczność. Sądzi się, że oddziałuje ona na kurcz mięśni i ból poprzez efekt przeciwdrażniący, wpływ na przewodnictwo nerwowe i zmniejszenie kurczliwości mięśni. Stosowanie elektrostymulacji powinno się ograniczyć do początkowego etapu leczenia (tj. pierwszego tygodnia po wystąpieniu bólu), by pacjent mógł szybko przystąpić do bardziej aktywnego leczenia, polegającego na przywracaniu zakresu ruchów i ćwiczeniach wzmacniających.[80(s.133–155)] Stymulację elektryczną można łączyć z leczeniem zimnem lub ciepłem w celu zwiększenia efektu przeciwbólowego. Ultradźwięki Ultradźwięki służą do głębokiego przegrzewania tkanek. Metoda ta jest najskuteczniejsza w rozgrzewaniu takich struktur jak staw biodrowy, których ogrzewanie powierzchniowe nie dosięga. Stwierdzono, że ultradźwięki poprawiają rozciągliwość tkanki łącznej, co ułatwia ćwiczenia rozciągowe.[93,94] Ultradźwięki są niewskazane w ostrych stanach zapalnych, ponieważ mogą nasilić reakcję zapalną, a korzyść jest krótkotrwała, jeśli równocześnie nie stosuje się innych metod leczenia. Najlepiej wykorzystywać ultradźwięki do zwiększenia ruchomości odcinkowej kręgosłupa po nawrotowym lub przewlekłym bólu krzyża, jako metodę ułatwiająca mobilizację tkanek miękkich i rozciąganie przez doświadczonego rehabilitanta. Stosowanie ultradźwięków jest przeciwwskazane nad miejscem uprzedniej laminektomii lub nerwem obwodowym. Należy zaprzestać stosowania ultradźwięków, gdy stwierdzi się poprawę w zakresie ruchomości odcinkowej kręgosłupa i pacjent rozpocznie program ćwiczeń wzmacniających, kontynuowany później samodzielnie w domu.[80(s.133–155),94] Powierzchowne stosowanie ciepła Ciepłoterapia powierzchowna może dawać efekty na głębokość do 1–2 cm. Tkanki położone głębiej na ogół nie ulegają rozgrzaniu, ponieważ są odizolowane przez tkankę tłuszczową podskórną, a zwiększony przepływ krwi przez naczynia skórne rozprasza ciepło. Stwierdzono, że ciepłoterapia powierzchowna (np. okłady Hydrocollator) zmniejsza natężenie bólu i miejscowy kurcz mięśni. Powinna to być metoda wspomagająca, ułatwiająca ćwiczenia fizyczne. Najczęściej stosuje się ją we wstępnej fazie leczenia, kiedy głównym celem jest zmniejszenie natężenia bólu i reakcji zapalnej.[80(s.133–155),95,96] Jeśli przynosi korzystny efekt, należy pouczyć pacjenta, jak ją stosować i zalecić jej stosowanie w domu przed ćwiczeniami. Krioterapia Krioterapia (okłady z lodu) jest zwykle skuteczniejsza od ciepłoterapii powierzchownej dzięki głębszej penetracji tkanek. Temperaturę mięśni można obniżyć o 3–7°C, co zwalnia ich metabolizm oraz zmniejsza reakcję zapalną i natężenie bólu. Efekt przeciwbólowy okładów z lodu jest wynikiem zwolnienia przewodzenia bólu przez włókna nerwowe i zmniejszenia aktywności włókien mięśniowych odpowiedzialnych za ich miejscowe napięcie.[97,98] Krioterapia jest najskuteczniejsza we wczesnej fazie leczenia, aczkolwiek chorzy mogą ją stosować w domu po zabiegach fizykoterapeutycznych lub ćwiczeniach fizycznych w celu zmniejszenia natężenia bólu i reakcji zapalnej. Okład z lodu przykłada się na 15–20 min początkowo 3–4 razy dziennie, a potem w razie potrzeby. Opisywano uszkodzenie nerwów obwodowych i miejscowe odmrożenia wskutek przedłużonej krioterapii, dlatego stosowanie tej metody wymaga nadzoru.[99–103] Blokady lecznicze Zasady ogólne Blokady mogą być pomocne w potwierdzeniu rozpoznania, niemniej jednak powinno się je stosować po ustaleniu precyzyjnego rozpoznania wstępnego. Nie powinny być jedyną metodą leczenia, lecz raczej uzupełnieniem programu rehabilitacyjnego mającego na celu zwiększanie elastyczności i siły mięśni oraz przywrócenie prawidłowego zakresu ruchów. Podstawowe znaczenie ma odpowiednia obserwacja po blokadach, w celu oceny ich efektu i zdolności chorego do przejścia na kolejny etap programu rehabilitacyjnego. Aby zmniejszyć natężenie bólu, można wykonać pewną ograniczoną liczbę blokad, ale przed drugą lub trzecią iniekcją konieczna jest dokładna ocena stanu pacjenta. Blokady stanowią metodę uzupełniającą, która ułatwia realizację programu ćwiczeń fizycznych i może pomóc uniknąć interwencji chirurgicznej. Osoby wykonujące blokady terapeutyczne powinny znać wskazania, przeciwwskazania oraz powikłania i w pełni informować pacjentów o potencjalnym ryzyku. Blokady punktów spustowych Za mięśniowo–powięziowe punkty spustowe bólu przyjmuje się nadpobudliwe ogniska w mięśniach i powięzi związane z napiętymi pęczkami mięśniowymi. Punkty spustowe wykrywa się palpacyjnie; ich uciśnięcie powoduje miejscowy skurcz i ból rzutowany dystalnie względem miejsca uciśnięcia.[104] Punktów spustowych nie można zlokalizować w początkowym okresie bólu krzyża, gdy występuje kurcz mięśni i reakcja zapalna. Punkty spustowe na ogół znikają pod wpływem ćwiczeń rozciągowych i po skorygowaniu złej mechaniki utrzymywania postawy ciała, ewentualnie uzupełnionych przez inne środki, takie jak ciepłoterapia powierzchowna lub krioterapia. Blokady punktów spustowych powinno się rezerwować dla chorych, u których nie następuje poprawa w ciągu pierwszych 4–6 tygodni prawidłowo prowadzonego programu rehabilitacyjnego i leczenia farmakologicznego. Blokady punktów spustowych należy wykonywać w warunkach aseptyki i poinformować pacjenta o potencjalnych powikłaniach. Niewiele danych przemawia za dodaniem kortykosteroidu do iniekcji. W rzeczywistości wstrzyknięcie 0,9% roztworu NaCl lub bezpośredni ucisk mechaniczny bywają równie skuteczne jak miejscowe wstrzyknięcie leku znieczulającego lub kortykosteroidu.[105,106] Dla komfortu pacjenta i w celu oceny skuteczności dopuszcza się wstrzyknięcie leku znieczulającego miejscowo, takiego jak lidokaina lub mepiwakaina.[105,106] Nie powinno się wykonywać wielokrotnych blokad punktów spustowych. Niektóre punkty spustowe mogą wymagać więcej niż jednego wstrzyknięcia, ale na ogół nie zaleca się przekraczania 3 wstrzyknięć w jeden punkt bez ponownej oceny wpływu postawy, ergonomiki lub wysiłków fizycznych i występowania przeciążeń. Powtarzane blokady punktów spustowych mogą spowodować miejscowe uszkodzenie i zbliznowacenie mięśnia i w efekcie pogorszyć wynik leczenia.[107] Nie powinno się stosować blokad punktów spustowych jako jedynej metody leczenia, lecz w połączeniu z odpowiednim programem ćwiczeń fizycznych. Po blokadach należy badać pacjentów w celu oceny ich efektu oraz realizacji programu rehabilitacyjnego. Wstrzyknięcia kortykosteroidów do przestrzeni nadoponowej Uzasadnienie dla nadoponowych wstrzyknięć kortykosteroidów stanowią dane o zapalnym podłożu bólu korzeniowego wywołanego przez przepuklinę jądra miażdżystego. Obserwowano złagodzenie bólu korzeniowego pod wpływem kortykosteroidów wstrzykiwanych nadoponowo, ale nie przeprowadzono odpowiednich badań prospektywnych z grupą kontrolną.[108,111] Skuteczność jest większa, gdy wstrzyknięcia kortykosteroidów wykonuje się w ciągu pierwszych tygodni od wystąpienia bólu. Celem tych wstrzyknięć jest ułatwienie realizacji programu ćwiczeń fizycznych i jak najszybsze przejście chorego przez fazę bólu i reakcji zapalnej. Nadoponowe wstrzyknięcia kortykosteroidów powinny stanowić składową całościowego planu leczenia obejmującego ćwiczenia fizyczne. W celu zapewnienia prawidłowego wkłucia igły zaleca się kontrolę fluoroskopową. Jeśli wstrzyknięcie wykonuje się "na ślepo", to lek (lub leki: kortykosteroid i lek znieczulający) może się dostać do przestrzeni podpajęczynówkowej i spowodować powikłania. U niektórych chorych konieczne bywa więcej niż jedno wstrzyknięcie. Ponowne wstrzyknięcia powinno się wykonywać, kierując się celem leczenia ustalonym przed jego rozpoczęciem oraz reakcją na wcześniejsze wstrzyknięcie. W większości przypadków nie ma potrzeby wykonywania z góry określonej liczby lub serii wstrzyknięć. Jeśli po pierwszych 2 wstrzyknięciach obserwuje się minimalną poprawę lub jej brak, kolejne wstrzyknięcia nie są uzasadnione. Wkłucia przez otwór międzykręgowy dostarczają lek precyzyjniej od strony brzusznej rdzenia kręgowego na poziomie przypuszczalnej lokalizacji patologii.[112] Wszystkich chorych należy obserwować przez 10–14 dni po wstrzyknięciach w celu oceny odpowiedzi terapeutycznej. Wstrzyknięcia nadoponowe lub do krążka międzykręgowego stosuje się z ograniczonym powodzeniem w leczeniu choroby zwyrodnieniowej krążka niezwiązanej z uciskiem korzenia nerwowego.[110] Ponadto wstrzyknięcia kortykosteroidów do przestrzeni nadoponowej wykonuje się z różnymi wynikami u chorych z chromaniem neurogennym wskutek zwężenia kanału kręgowego.[113,116] Jeśli się podejrzewa, że ból jest częściowo wynikiem reakcji zapalnej, można w celu zmniejszenia natężenia bólu spróbować wykonać kilka wstrzyknięć. Osoby wykonujące wstrzyknięcia powinny znać przeciwwskazania i powikłania oraz informować pacjentów o potencjalnym ryzyku. Wstrzyknięcia do stawów międzywyrostkowych Korzyści terapeutyczne ze wstrzyknięć do stawów międzywyrostkowych nadal budzą kontrowersje.[1117–120] Istnieje słaba korelacja między danymi z wywiadu i objawami przedmiotowymi a rzeczywistym bólem krzyża związanym ze zmianami w wyrostkach stawowych.[121] Wielu chorych zgłasza dolegliwości w krzyżu i często też ból kończyny dolnej w czasie stania, chodzenia lub czynności związanych z prostowaniem kręgosłupa. Badanie neurologiczne nie wykazuje odchyleń od normy, podobnie jak testy prowokacyjne wykrywające zapalenie korzenia nerwu rdzeniowego. U wielu chorych występuje nasilony ból pod wpływem biernego prostowania lub prostowania z rotacją; rzadziej skarżą się na ból w czasie zginania.[121] Radiogramy i scyntygramy kręgosłupa okazały się nieprzydatne w kwalifikowaniu chorych do wstrzyknięć do stawów międzywyrostkowych. Wstrzyknięcia te mają głównie znaczenie diagnostyczne. Dane uzasadniające wykonywanie leczniczych wstrzyknięć kortykosteroidów do stawów międzywyrostkowych kręgów lędźwiowych lub ablacji nerwów zaopatrujących te stawy są bardzo skąpe. Powinno się je wykonywać tylko u chorych, u których odpowiednio prowadzony program rehabilitacyjny, obejmujący różne techniki manipulacji i mobilizacji tkanek miękkich, nie przyniósł poprawy. Wstrzyknięcia te są niewskazane w ciągu pierwszych 4–6 tygodni leczenia. Należy je wykonywać pod kontrolą fluoroskopową z użyciem środka cieniującego w celu zapewnienia prawidłowego wkłucia. Celem wstrzyknięć do stawów międzywyrostkowych jest weryfikacja rozpoznania i być może też zmniejszenie natężenia bólu, by ułatwić realizację programu rehabilitacyjnego. Jeśli wcześniejsze wstrzyknięcia spowodowały poprawę, a ból nawrócił, można je wykonać ponownie, jednak w ograniczonej liczbie. Chorzy, u których w wiarygodny sposób wykazano korzystną reakcję na wstrzyknięcia leków znieczulających o różnym okresie półtrwania i u których leczenie zachowawcze się nie powiodło, mogą być kandydatami do zabiegu ablacji falami o częstotliwości radiowej. Zabieg ten powinno się wykonywać tylko u chorych, u których zawiódł kompleksowy program rehabilitacyjny, ale nigdy jako wstępne leczenie ostrego bólu krzyża. Wstrzyknięcia do stawu krzyżowo–biodrowego Staw krzyżowo–biodrowy zwykle nie jest pierwotnym źródłem bólu, natomiast w jego okolicy często występuje ból rzutowany.[122,123] Typowo ból jest zlokalizowany w otoczeniu kolca biodrowego tylnego górnego i doogonowo względem niego. Dlatego leczenie ukierunkowane na staw krzyżowo–biodrowy powinno się prowadzić w kontekście całego kręgosłupa i tzw. łańcucha kinetycznego obejmującego miednicę, biodra i kończyny dolne. U chorych, u których 4–6–tygodniowy kompleksowy program ćwiczeń fizycznych, uzupełnionych okładami z lodu, zabiegami mobilizacyjnymi lub manipulacjami oraz leczeniem przeciwzapalnym okazał się nieskuteczny, wstrzyknięcia do stawu krzyżowo–biodrowego mogą być pomocne, zarówno diagnostycznie, jak i leczniczo. U niektórych chorych wstrzyknięcia do stawu krzyżowo–biodrowego zdecydowanie łagodzą ból. Wstrzyknięcia do stawu krzyżowo–biodrowego powinno się wykonywać pod kontrolą fluoroskopową z użyciem środka cieniującego w celu zapewnienia prawidłowej pozycji igły i miejsca wstrzyknięcia.[123] Jednak nawet pod kontrolą fluoroskopową wstrzyknięcia te są trudne i nie mogą zastąpić kompleksowego programu rehabilitacyjnego, mającego na celu poprawę elastyczności i siły mięśniowej. Jeżeli wstrzyknięcia do stawu krzyżowo–biodrowego okazują się pomocne, można je powtórzyć w ograniczonej liczbie, ale trzeba się koncentrować na realizacji programu ćwiczeń. Proloterapia Proloterapia oznacza nastrzyknięcia płynem w celu wzmocnienia luźnych ścięgien, więzadeł lub torebek stawowych. Metoda ta jest słabo przebadana, chociaż od wielu lat stosuje się ją w leczeniu różnych stanów przewlekłych, będących przypuszczalnie wynikiem niestabilności więzadłowej.[124] Stosuje się różne roztwory, najczęściej jednak 15% roztwór dekstrozy. Celem takiego leczenia jest pobudzenie fibroblastów do wytwarzania tkanki łącznej w obszarze wstrzyknięcia. Proloterapię zaleca się w stanach przewlekłych, i jest ona niewskazana w ostrym bólu krzyża. Trzeba podkreślić, że ten rodzaj leczenia opiera się na skąpych danych naukowych. Akupunktura Akupunkturę szeroko się praktykuje w USA i innych krajach. Metoda ta opiera się na założeniu, że istnieją szlaki przepływu energii (Qi) przez ciało mające zasadnicze znaczenie dla zdrowia. Uważa się, że to przerwanie tych szlaków, co akupunktura ma korygować, jest odpowiedzialne za chorobę.[125] Interpretacja dotychczas przeprowadzonych badań nad akupunkturą jest trudna, ponieważ na ich wyniki mogły mieć wpływ różne czynniki, takie jak mała liczebność badanych grup, niedociągnięcia metodologiczne, niestosowanie placebo lub wkłuć pozorowanych.[126,127] Specjaliści zgadzają się co do tego, że akupunktura może stanowić uzupełnienie lub składową kompleksowego programu leczenia chorych z ostrym bólem krzyża.[125] Interwencje psychoterapeutyczne Utrzymywanie się w ciągu kilku ostatnich dziesięcioleci dużej zapadalności na ból krzyża w naszym społeczeństwie jest wyraźnie bezpośrednim następstwem złożonych interakcji między czynnikami medycznymi i psycho–społecznymi. Spengler i wsp. stwierdzili, że aż 50% ludzi pracujących zawodowo zgłasza ograniczenie sprawności spowodowane bólem krzyża, ale tylko 3–5% występuje o odszkodowanie z tego tytułu.[128] Troup i wsp. wykazali, że odczucia pacjentów co do ich własnej wydolności fizycznej lepiej pozwalały przewidzieć przyszłe dysfunkcje niż ich zmierzona wydolność.[129] Ocena psychologiczna może mieć dużą wartość w określeniu stopnia potencjalnego wpływu stanu psychicznego na powrót sprawności po epizodzie bólu krzyża. Mannion i wsp. wykazali, że za pomocą kwestionariuszy psychologicznych, takich jak Modified Somatic Perception i Zung Questionnaire można przewidzieć, u których pacjentów wystąpi silny ból krzyża.[130] Także przedstawienie dolegliwości bólowych na rysunku (rys.) bywa klinicznie przydatne i w rękach doświadczonej osoby może pomóc ustalić nieorganiczną przyczynę bólu krzyża.[131] Wczesne wykrycie problemów psychospołecznych może mieć istotne znaczenie w ustaleniu przyczyny przewlekłego bólu i prawdopodobnie też w zapobieganiu.[132] Chociaż w wielu badaniach donoszono o roli czynników psychicznych u pacjentów z ostrym bólem krzyża, które ostatecznie prowadziły do przewlekłego zespołu bólowego, to w innych uznano je za nieistotne, a większą rolę przypisywano satysfakcji z wykonywanej pracy, stanowi cywilnemu, poziomowi wykształcenia i postępowaniu odszkodowawczemu.[132–139] Dostępne są różne zestawy testów oceniających stan psychiczny, które powinny być stosowane przez odpowiednio wyszkolonych psychiatrów lub psychologów. Ogólnie rzecz biorąc, czynniki psychospołeczne mogą odgrywać rolę u chorych z ostrym bólem krzyża, zmieniając ich reakcję na dolegliwości i leczenie.[28] Podsumowanie Ostry ból krzyża może sprawiać trudności diagnostyczne i lecznicze. Lekarze muszą znać anatomię i patofizjologię różnych stanów chorobowych kręgosłupa, jak również jego biomechanikę, by uzasadnić różne sposoby leczenia. Dane z piśmiennictwa są pomocne w wyborze postępowania, jednak trzeba pamiętać, że: "brak dowodów nie oznacza dowodu braku (skuteczności – przyp. tłum.)". Gdyby zostawić lekarza jedynie z mocnymi dowodami naukowymi, wówczas niewiele mógłby zalecić chorym z ostrym bólem krzyża. Większość zaleceń sformułowanych przez Agency for Health Care Policy and Research oparto na danych kategorii C, tzn. "ograniczonych danych z badań naukowych (co najmniej jedno badanie naukowe u chorych z bólem krzyża)". Chociaż wiele strategii leczniczych nie zostało dobrze zweryfikowanych w badaniach naukowych, to wnikliwa analiza dostępnych informacji dostarcza podstawy do właściwego ich stosowania u chorych z ostrym bólem krzyża. Wobec kosztów związanych z przewlekłym bólem krzyża najkorzystniejsze jest optymalne leczenie bólu ostrego. Mamy nadzieję, że wskazówki podane w tym artykule pomogą zoptymalizować leczenie, dzięki czemu będzie można zapobiegać przewlekłemu bólowi krzyża prowadzącemu do inwalidztwa. Źródło: mp.pl |
||||||
