massagewarsaw - 2013-02-19, 03:13 Temat postu: Obrzęki limfatyczne - leczenie Zaburzenia czynności układu limfatycznego, polegające na odprowadzeniu z tkanek zbyt małej ilości płynu limfatycznego w porównaniu z ilością, która została tam odprowadzona, nazywa się obrzękami limfatycznymi. W artykule przedstawione zostały główne metody – zachowawcza i chirurgiczna – leczenia obrzęków. Pomocne jest również leczenie środkami farmaceutycznymi. Leczenie zachowawcze W obrzękach limfatycznych pierwszoplanową rolę odgrywa leczenie zachowawcze, czyli zabiegi zmierzające do odprowadzenia płynu obrzękowego z tkanek. Szczególnie popularny w ostatnich latach stał się tzw. manualny masaż limfatyczny, czyli forma fizykoterapii, mająca na celu przyspieszenie odprowadzania chłonki poprzez aktywację naczyń obocznych i łączących, a także ułatwienie jej przepływu poprzez węzły chłonne. Technika ta ma niewiele wspólnego z powszechnie znanymi masażami. Jej stosowanie wymaga ścisłej znajomości anatomii układu limfatycznego. Masaż zbyt silny i prowadzony w nieodpowiednich kierunkach może przyczynić się do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. Masaż limfatyczny jest również nieodzownym wstępem do prowadzenia terapii za pomocą sekwencyjnego masażu pneumatycznego, który polega na wywieraniu na skórę kończyny ucisku za pomocą kolejno napełnianych powietrzem mankietów, co ma sprzyjać reabsorbcji płynu obrzękowego z tkanek. Należy jednak zdawać sobie sprawę z możliwości wystąpienia obrzęku zewnętrznych narządów płciowych, co wynika z przyspieszonego gromadzenia się przemieszczonego dogłowowo płynu, który nie może zostać odprowadzony przez niedrożne naczynia chłonne. Zagrożenie to jest szczególnie realne, gdy leczona kończyna nie została uprzednio przygotowana za pomocą masażu ręcznego. Każdy seans masażu ręcznego lub pneumatycznego musi być zakończony założeniem opatrunku uciskowego, co utrwala uzyskany efekt. Do tego celu nadają się: - opaski uciskowe, - pończochy o stopniowanym ucisku, wygodniejsze w użyciu, które znajdują również zastosowanie w leczeniu niewydolności żylnej. W przypadku niewydolności limfatycznej zaleca się jednak stosowanie wyrobów z materiałów o mniejszej rozciągliwości, które lepiej chronią przed narastaniem obrzęków. Mechanizm oddziaływania leczniczego kompresoterapii zależy od wzmożenia reabsorbcji płynów tkankowych na poziomie mikrokrążenia, a także poprawy wydolności układu żylnego. Pozytywnych efektów można się spodziewać u ok. 80 proc. pacjentów. Długotrwałe obrzęki z nasilonym zwłóknieniem wiążą się z gorszymi rezultatami. W większości przypadków wystarczające jest noszenie wyrobów uciskowych ograniczonych do poziomu kolana i tylko w trakcie dnia. Od chorego wymaga się systematycznego noszenia trudnych do zakładania i niezbyt wygodnych pończoch. Rolą lekarza jest wyjaśnienie sensu takiego leczenia i jego umotywowanie. W leczeniu obrzęków limfatycznych znajduje zastosowanie szereg środków farmaceutycznych, m.in.: - leki flebotropowe: – wzmagają tonus i kurczliwość naczyń żylnych i limfatycznych, – uszczelniają śródbłonek, – hamują rozwój reakcji zapalnych, - benzopireny, które przyczyniają się do redukcji obrzęków poprzez stymulację makrofagów do proteolizy zalegającego w tkankach białka i włókien kolagenowych. Przypisuje im się również działanie przeciwzapalne i przeciwalergiczne. Mówiąc o farmakoterapii obrzęków limfatycznych, należy wspomnieć o lekach diuretycznych. Cieszyły się one uznaniem, dzięki szybko osiąganej redukcji obrzęków. Obecnie podkreśla się jednak, że nie wspomagają one usuwania białka z tkanek, lecz poprzez odwodnienie tkanek powodują wzrost stężenia białka, co prowadzi do zwiększenia ciśnienia onkotycznego i szybkiego nawrotu obrzęku po odstawieniu leku. Podwyższenie zawartości protein nasila także procesy włóknienia. Istotnym problemem w obrzękach limfatycznych są nawrotowe infekcje tkanek, które przyczyniają się do pogłębienia istniejących uszkodzeń naczyń chłonnych. W większości przypadków czynnikiem etiologicznym są paciorkowce. W przypadkach nawrotowych zakażeń zaleca się stosowanie penicylin w celach profilaktycznych i leczniczych. Leczenie obrzęku limfatycznego wymaga ścisłej współpracy z pacjentem, koniecznej do uzyskania zadowalających efektów terapeutycznych. Pacjent musi znać naturę choroby, zdawać sobie sprawę z jej przewlekłego charakteru i występujących okresowo nasileniach dolegliwości. Chorego należy powiadomić, że powinien unikać wszelkich urazów zajętej kończyny, gdyż mogą stać się źródłem zakażeń. Wiąże się z tym stosowanie odpowiedniego obuwia, unikanie chodzenia boso poza domem itp. Przeciwwskazane są wszelkie injekcje, pobrania krwi, zabiegi chirurgiczne, a nawet pomiar ciśnienia tętniczego na chorej kończynie. Istotną rolę odgrywa codzienna higiena skóry – staranna pielęgnacja skaleczeń, zwalczanie infekcji bakteryjnych i grzybiczych. Zalecane jest stosowanie mydeł o kwaśnym pH. Ograniczenia dotyczą również noszonego ubioru: nie należy nosić ubrań i bielizny obcisłej, uwierającej w okolicach pachwin i dołów pachowych. Noszenie mocno zaciśniętego paska przy spodniach także przyczynia się do nasilenia obrzęków. Osoby cierpiące na obrzęki limfatyczne nie powinny również korzystać z sauny, gorących kąpieli, a wakacje spędzać w krajach o umiarkowanym klimacie. Powinni również ograniczyć spożywanie długołańcuchowych trójglicerydów i soli. Chorym zaleca się unikanie wysiłku fizycznego wiążącego się ze znacznym obciążaniem kończyny (kulturystyka, podnoszenie ciężarów), może to powodować uszkodzanie naczyń limfatycznych. Dopuszczalne są natomiast umiarkowane obciążenia w trakcie spacerów, pływania czy jazdy na rowerze. Leczenie chirurgiczne Leczenie zachowawcze jest skuteczne w większości przypadków, jednakże istnieje grupa chorych mogących odnieść znaczne korzyści z leczenia chirurgicznego. Dotyczy to przede wszystkim: - osób z kończyną o nadmiernej masie i rozmiarach, co staje się przyczyną kalectwa, - częstych nawrotowych zapaleń naczyń chłonnych, potęgujących nasilenie obrzęków, - zagrożenia rozwojem mięsakonaczyniaka limfatycznego (limfangiosarcoma). - decydującym wskazaniem mogą być również względy kosmetyczne. Zabiegów chirurgicznych nie należy wykonywać w przypadkach, gdy w skórze toczy się aktywny proces zapalny. Innym przeciwwskazaniem jest obrzęk limfatyczny w fazie szybkiego wzrostu, szczególnie u osób młodych. Względnym przeciwwskazaniem jest niewielki obrzęk obwodowej części kończyny, który z reguły poddaje się leczeniu zachowawczemu. Zabiegi operacyjne wykonywane w obrzękach limfatycznych polegają na redukcji masy zmienionej chorobowo tkanki lub też odbarczeniu naczyń chłonnych. Pierwsze zabiegi drenujące układ chłonny datuje się na początki XX w. W 1909 r. Handley wszczepił podskórnie jedwabne włókna, które miały stanowić drogę dla odprowadzania chłonki. W późniejszych latach prowadzono próby z rurkami z gumy, poliuretanu, polietylenu i porteksu. Niestety, odległe wyniki tych zabiegów nie okazały się zadowalające. Znacznie lepsze rezultaty uzyskał Thompson, który stworzył technikę tzw. pogrążonego płata skórnego. Celem zabiegu jest stworzenie warunków do powstawania zespoleń naczyń chłonnych powierzchownych z układem głębokim oraz z naczyniami żylnymi. Wykonuje się podłużne cięcia skóry i tkanki podskórnej po stronie bocznej i przyśrodkowej na całej długości kończyny. Wypreparowane zostają płaty skórno-podskórne, które następnie pozbawia się naskórka. Zabieg ten zawiera elementy techniki zmniejszającej objętość obrzękłej tkanki. Wraz z powięzią pokrywającą mięśnie pod płatami skórnymi usuwana jest podskórna tkanka tłuszczowa. Uzyskane płaty przemieszczane są pomiędzy grupy mięśni uda i goleni. Interpozycja stwarza bliskość naczyń głębokich i powierzchownych, co umożliwia ich zespalanie się i odpływ chłonki poprzez nieuszkodzony układ głęboki. Krążenie chłonki jest również wspomagane przez kurczące się mięśnie. W rok po zabiegu dobre rezultaty stwierdza się u ok. 60 proc. chorych. W obrzękach pierwotnych uzyskiwane rezultaty są gorsze. Na podobnych zasadach opierała się zaproponowana w 1967 r. przez Goldsmitha operacja przemieszczenia uszypułowanego fragmentu sieci do tkanki podskórnej uda. Nie stwierdzono jednak, aby powodowało to wytworzenie się zespoleń chłonnych pomiędzy bogato unaczynioną siecią i naczyniami chłonnymi kończyny. Wzrastającą popularnością cieszą się w ostatnim czasie zespolenia limfatyczno-żylne: zespalaniu podlegają przekroje węzłów chłonnych, które wszczepiano początkowo do dużych żył. W ostatnim czasie, dla uniknięcia refluksu i wykrzepiania krwi, zespolenia wykonuje się do obocznic żylnych w bezpośrednim sąsiedztwie zastawek. Zamiast przekroju węzła próbuje się także zespalać koniec naczynia chłonnego z żyłą, metodą koniec do końca. Zabiegi te przynoszą dobre rezultaty w obrzękach przebiegających z poszerzeniem naczyń chłonnych. Do grupy tej należą obrzęki wtórne oraz obrzęki pierwotne w przebiegu hiperplazji i refluksu chłonnego. W przypadku refluksu, dodatkowo podwiązaniu w okolicy więzadła pachwinowego podlegają proksymalne naczynia chłonne, stanowiące drogę wstecznego napływu chłonki. Zespalając naczynia limfatyczne z układem żylnym, wyniki dobre i bardzo dobre osiągnięto u 78 proc. chorych w obserwacji 5-letniej. Za główną przyczynę późnych niepowodzeń uważa się, postępujące wokół zespoleń i zawężające je, włóknienie i bliznowacenie. Odmienną kategorię zabiegów stanowią operacje resekcyjne, podczas których usuwa się fragmenty skóry wraz z obrzękłą tkanką podskórną, co prowadzi do zmniejszenia rozmiarów i masy kończyny, mogącego sięgać 80 proc. Pierwszy raz technika ta została opisana przez Sistrunk’a. Jej modyfikacja, opracowana w 1912 r. przez Charles’a, znajduje zastosowanie z pewnymi zmianami do dnia dzisiejszego. Zabieg polega na rozległym usunięciu skóry i tkanki podskórnej stopy i podudzia. Resekcji dokonuje się w miejscach powodujących odsłonięcia ścięgien. Odsłonięta w ten sposób powięź zostaje pokryta wykonanymi z wyciętej skóry przeszczepami skórno-naskórkowymi. W wyniku zabiegu powstaje znaczna dysproporcja między rozmiarami podudzia i uda. Inną wadą jest również występowanie patologicznych zmian w obrębie położonych przeszczepów. Zabiegi resekcyjne znajdują głównie zastosowanie w leczeniu słoniowacizny. Jako kontynuację leczenia należy stosować kompresoterapię zapobiegającą narastaniu obrzęku w pozostawionych fragmentach skóry. Obrzęk limfatyczny a lymphangiosarcoma Mięsakonaczyniak chłonny jest wyjątkowo złośliwym nowotworem rozwijającym się na podłożu przewlekłych obrzęków chłonnych. Najczęściej jest spotykany u pacjentek po mastektomii. Nowotwór może mieć postać guza, zasinienia lub martwicy tkanki, rozwija się średnio 11 lat po pierwotnym zabiegu operacyjnym. Problem dotyczy jednej z 3 500 operowanych pacjentek, szczególnie jeśli pooperacyjnie stosowana była radioterapia. Pomimo agresywnego leczenia, tylko 12,5 proc. chorych przeżywa 5 lat. Rozwojem lymphangiosarcoma zagrożonych jest ok. 10 proc. pacjentów z obrzękiem limfatycznym, którzy byli uprzednio leczeni z powodu innych nowotworów. Radosław Piotrowicz, Marek Ciecierski, Arkadiusz Jawień Przew Lek 2000, 7, 66-68 |
||||||
