[massagewarsaw]

MGR ANNA OGONOWSKA-SŁODOWNIK
Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie, Wydział Rehabilitacji

Woda stwarza unikalne warunki do rehabilitacji. Dzięki właściwościom fizycznym stanowi atrakcyjne i pomocne środowisko do prowadzenia fizjoterapii.

Streszczenie: Terapia w środowisku wodnym,
dzięki umiejętnemu wykorzystaniu jego
właściwości przez terapeutę, może przynieść
pacjentowi szereg korzyści. Jak każda terapia,
wymaga stosowania różnych metod, które pozwolą
na ocenę postępów pacjenta, a co za tym
idzie – jej skuteczności. Środowisko wodne,
pomimo swoich zalet, stwarza zdecydowanie
więcej niebezpieczeństw niż lądowe.

Konieczne jest zatem, aby przed rozpoczęciem terapii
w wodzie dokonać wstępnej oceny adaptacji
oraz bezpieczeństwa w wodzie. Kolejno
do oceny skuteczności terapii w wodzie stosuje
się metody dostosowane do założonego celu.
Istnieją specyficzne testy dla środowiska wodnego,
takie jak np. test WOTA czy test Deep-Water
Running.

Najczęściej jednak terapia w wodzie
jest oceniana przy pomocy testów wykonywanych
na lądzie, dostosowanych do konkretnych
problemów, jakie ma pacjent. Istnieje wiele
trudności w wyborze właściwej metody oceny
terapii w środowisku wodnym. Mimo to należy
w oparciu o dowody naukowe oraz własne
doświadczenie w pracy z pacjentami starać się
szukać optymalnych rozwiązań w tym zakresie.

===============

Terapia w środowisku wodnym
może być stosowana przed rozpoczęciem
terapii na lądzie lub
jako dodatek do niej. Pozwala pacjentom
wykonywać pewne ćwiczenia wcze-
śniej, a badania pokazują, że osoby, któ-
re rozpoczynały od terapii w wodzie,
osiągały szybciej poprawę (1).

Terapia w wodzie powoduje, że pacjenci podczas
ćwiczeń doświadczają mniej bólu
niż na lądzie, między innymi ze wzglę-
du na zmniejszone obciążenie podczas
zanurzenia. Umiejętne wykorzystanie
właściwości wody przez terapeutę
może przynieść pacjentowi szereg
korzyści. Terapia w wodzie stosowana
jest w celu zmniejszenia obrzęku,
bólu, zwiększenia mobilności. Dodatkowo
pozwala na wcześniejszy powrót
do funkcji oraz stopniowy wzrost intensywności
wysiłku.

Jak każda terapia, wymaga stosowania
różnych metod, które pozwolą na ocenę
postępów pacjenta, a co za tym idzie
– jej skuteczności. Wybór narzędzia
do oceny może być złożonym i trudnym
procesem. Przede wszystkim wybór
ten powinien opierać się na celu,
jaki został postawiony, odzwierciedlać
kompleksowe zrozumienie choroby lub
urazu, gruntowną znajomość oczekiwanych
korzyści i ewentualnych szkód wynikających
z proponowanej interwencji.

Przede wszystkim terapeuta musi mieć
wiedzę o tym, jak choroba czy jej postęp
i leczenie będą miały wpływ na zdolność
pacjenta do wykonywania codziennych
czynności i uczestniczenia
w życiu społecznym (2). Decydując się
na podjęcie terapii w wodzie, terapeuta
– po pierwsze – powinien ocenić, czy
środowisko wodne będzie bardziej skuteczne
niż terapia na lądzie lub będzie
stanowiło niezbędne jej uzupełnienie.

Po drugie – musi zdecydować, czy praca
w środowisku wodnym jest możliwa,
biorąc pod uwagę kwestie bezpieczeń-
stwa oraz przeciwwskazania. Po trzecie
– niezbędna jest ocena, czy terapia
w wodzie jest możliwa ze względu
na warunki, zasoby finansowe, dostępność
terapeutów pracujących w środowisku
wodnym (3).

W wyborze właściwej metody oceny
mogą pomóc poniższe pytania:

1.Co chce się zmierzyć (zaburzenia
funkcji/aktywności/uczestniczenia)?
2. Jaki jest cel pomiaru (diagnoza/ewaluacja/prognoza)?
3. Jaki rodzaj narzędzia chce się wykorzystać
(test/kwestionariusz)?
4. W jaki sposób można znaleźć to narzędzie
(ogólnodostępne/płatne)?
5.Czy narzędzie jest łatwe w obsłudze/
przeprowadzeniu?
6. Jaka jest metodologiczna jakość narzędzia?
7. Jak przeanalizować otrzymane dane?
8. W jaki sposób interpretować otrzymane
dane?

Bezpieczeństwo

Środowisko wodne, pomimo swoich
zalet, stwarza zdecydowanie więcej
niebezpieczeństw niż lądowe. Tak naprawdę
w przypadku terapii w wodzie
konieczna jest wstępna ocena adaptacji
pacjenta do środowiska wodnego, która
rozpoczyna się jeszcze przed wejściem
do wody.

Wymagana jest ocena, jakiego wsparcia

– fizycznego, wzrokowego, werbalnego
czy wszystkich wymienionych

– będzie potrzebował pacjent podczas
przebywania w wodzie. Jest to szczególnie
istotne w przypadku osób,
które po raz pierwszy mają styczność
ze środowiskiem wodnym. Należy pamiętać,
że to terapeuta musi zapewnić
pacjentowi poczucie bezpieczeństwa,
tak, by go nie zniechęcić do kolejnego
wejścia do wody. Dodatkowo wskazane
jest, aby dokonać podstawowych
pomiarów (np. ciśnienia tętniczego
krwi, częstości skurczów serca) zarówno
w spoczynku, jak i przed wejściem
do wody.

Brak adaptacji do środowiska wodnego
będzie objawiał się między innymi:

• zwiększonym napięciem mięśniowym,
• wstrzymywaniem oddechu,
• zamykaniem oczu,
• chwytaniem i kurczowym trzymaniem
(brzegu pływalni/terapeuty),
• wyprostem w odcinku szyjnym i niechęcią
do zanurzenia głowy wwodzie,
• problemem z oddechem,
• zachowaniem innym od normalnego.

Nawet w sytuacji, kiedy pacjent jest
zaadaptowany do środowiska wodnego,
przed rozpoczęciem terapii konieczna
jest ocena bezpieczeństwa w wodzie (3).

Obejmuje ona ocenę umiejętności pacjenta,
na które składają się:

• wykonanie wydechu pod wodą (fot. 2),
• przejście do pozycji unoszenia się
w leżeniu tyłem i przodem w wodzie,
• przekręcenie się z unoszenia się w le-
żeniu przodem w wodzie do leżenia
tyłem,
• przejście z pozycji unoszenia się
w wodzie do pozycji stojącej ze stopami
na dnie,
• rytmiczny wydech do wody bez połykania
wody,
• chód w wodzie przez 20-30 s,
• powrót do brzegu pływalni bez pomocy,
• utrzymanie głowy nad wodą samodzielnie
lub przy wykorzystaniu brzegu pływalni, schodków itp.

Ze względu na niebezpieczeństwo,
jakie związane jest z prowadzeniem zajęć
w wodzie, w przypadku wystąpienia:
duszności, omdlenia, zawrotów głowy,
nudności, nienaturalnego zaczerwienienia
twarzy, bólu lub ucisku wklatce piersiowej
lub górnej części ciała, nagłego
osłabienia lub zmęczenia, zaburzeń
rytmu pracy serca, zmieszania, zaburzeń
orientacji należy natychmiast przerwać
terapię w wodzie i ustalić przyczynę wystąpienia
niepokojących objawów (5).

Należy także być świadomym bezwzględnych
przeciwwskazań do terapii w wodzie (3, 5); są to:

• bardzo niestabilne sygnały życiowe,
• pojemność płuc < 1 l,
• niestabilne choroby serca,
• niewyrównana cukrzyca,
• niekontrolowane nadciśnienie
tętnicze,
• padaczka lekooporna,
• niepohamowany lęk przed wodą,
• stan psychiczny lub emocjonalny, któ-
ry może stwarzać zagrożenie dla pacjenta
lub terapeuty,
• otwarte rany,
• choroby zakaźne,
• alergia na związki chemiczne znajdujące
się w wodzie,
• gorączka.

Metody oceny terapii
W zależności od problemów, jakie
ma pacjent, terapia będzie skierowana
na osiągnięcie celu, a ocena musi być
do tego dostosowana. W celu ułatwienia
wyboru narzędzia do oceny skuteczności
terapii została stworzona baza
narzędzi Rehabilitation Measures Database
(www.rehabmeasures.org). Baza
ta jest stale rozwijana i uaktualniana,
tak, aby pomóc terapeutom i badaczom
wybrać odpowiednie narzędzie oceny.

Baza zawiera opartą na dowodach
naukowych charakterystykę poszczególnych
narzędzi z opisem ich właściwości
psychometrycznych, instrukcją
przeprowadzenia oraz pozycjami pi-
śmiennictwa, w których to narzędzie
było wykorzystane.

Testy specyficzne dla terapii w wodzie

Istnieją specyficzne testy stworzone
do oceny możliwości w środowisku
wodnym. Przykładem jest test WOTA
(Water Orientation Test Alyn) stworzony
na podstawie 10-punktowego programu
koncepcji Halliwick. Dwie wersje
testu – WOTA1 i WOTA2 – pozwalają
na stosowanie go u pacjentów o róż-
nych stopniach niepełnosprawności.

Badania potwierdziły rzetelność oraz
wiarygodność tego testu (6). Obie
wersje służą do oceny przystosowania
psychicznego i umiejętności w wodzie.

Każdy z punktów w teście powinien
za pierwszym razem być oceniany
z pełną asekuracją, a kolejno, wraz
z poprawą umiejętności pacjenta,
można ograniczyć wsparcie w wodzie.
Instrukcja musi być połączona z pokazem
czynności.

W tab. 2 znajduje się formularz
do przeprowadzenia testu WOTA2.

Test ten podzielony został na część
oceniającą przystosowanie psychiczne
oraz część oceniającą kontrolę równowagi
i ruchy w wodzie, a te z kolei zosta-
ły podzielone na części: A, B, C, D, któ-
re różnią się kryteriami oceny.

Każdy element jest oceniany w skali
od 0 do 3 (tab. 3). W częściach:
B, C i D testu jest możliwość zaznaczenia
opcji „nie może być ocenione”,
co oznacza, że dana czynność jest niemożliwa
do wykonania przez pacjenta
ze względu na niepełnosprawność fizyczną
i w powtórnych badaniach nie
jest oceniana. W przypadku wątpliwości
co do oceny poszczególnych czynności
należy przyznać wynik niższy.

Obie wersje testu, dokładny opis każ-
dej próby oraz sposobu oceniania znajdują
się w instrukcji testu (7).

Testy fizjologiczne i biomechaniczne w środowisku wodnym

Istnieją także testy oceniające fizjologiczną
reakcję organizmu podczas wysiłku
w wodzie, jak np. test Deep-Water
Running (fot. 3).

Test ten jest zalecany do wykonania
przed rozpoczęciem terapii w wodzie
w celu określenia intensywności ćwiczeń
(8). Dodatkowo może być wykorzystywany
do oceny wydolności
tlenowej pacjentów z zespołem bó-
lowym dolnego odcinka kręgosłupa,
ze względu na odciążenie w wodzie (9).

Test przeprowadzany jest na głębokiej
wodzie, pacjent ma założony pas wypornościowy
z elastyczną gumą, dzięki której jest przymocowany do brzegu
pływalni (ryc. 1).

Podczas testu mierzona jest częstość
skurczów serca, a także wykorzystywana
jest skala Borga do oceny zmęczenia
odczuwanego podczas wysiłku.

Przed rozpoczęciem testu pacjentowi
demonstrowana jest prawidłowa technika
biegu w wodzie. Tempo, w jakim
badany ma biec, nadawane jest przez
metronom ustawiony przez pierwsze
pięć minut w tempie 60 cykli na minutę
(jeden cykl to dwa kroki). Kolejno,
co dwie minuty, tempo wzrasta o 10 cykli
na minutę do momentu, kiedy badany
nie jest w stanie dalej nadążyć,
jest to tzw. test „do odmowy”. Co dwie
minuty badany ocenia wysiłek przy
pomocy skali Borga, a także pobierana
jest krew z płatka ucha do oceny
stężenia kwasu mlekowego. Na podstawie
częstości skurczów serca i stę-
żenia kwasu mlekowego oceniana jest
wydolność pacjenta.

Środowisko wodne jest wykorzystywane
do terapii pacjentów z zaburzeniami
i problemami z postawą i lokomocją.

Dzięki właściwościom wody
możliwe jest prowadzenie ćwiczeń
chodu z pacjentami, którzy na lądzie
potrzebują do tego specjalistycznego
sprzętu. Żeby ocenić skuteczność
terapii, wskazane jest, aby wykorzystywać
analizę chodu w celu diagnozy, planowania
interwencji, monitorowania
postępów w bardziej precyzyjny sposób.

Niestety, tego typu ocena wymaga
specjalistycznego sprzętu i nie jest
powszechnie dostępna (fot. 4).

Podsumowanie

Najczęściej terapia w wodzie jest oceniana
przy pomocy testów wykonywanych
na lądzie dostosowanych do konkretnych
problemów, jakie ma pacjent.

Często wynika to z chęci lub konieczności
porównywania terapii w wodzie
do terapii na lądzie, a wykorzystanie
tych samych narzędzi umożliwia ocenę,
która terapia jest bardziej skuteczna.

Stosowanie terapii powinno skutkować
poprawą funkcjonowania pacjenta
w życiu codziennym. Ze względu
na to, że wszystkie czynności dnia codziennego
pacjent wykonuje na lądzie,
pomiar odbywa się także na lądzie.

Wybranie metody oceny terapii w wodzie
nie jest łatwym zadaniem, o czym
świadczy stworzenie Europejskiego
Projektu AquaOutcome (http://www.
aquaoutcome.net/), który ma na celu
krytyczną ocenę metod i narzędzi stosowanych
do oceny terapii w wodzie.

Celem projektu jest wybranie spośród
wielu narzędzi tych, które będą najlepsze
do oceny skuteczności terapii
w wodzie.

Istnieje wiele trudności w wyborze
właściwej metody oceny terapii wśrodowisku
wodnym. Mimo to należy, w oparciu
o dowody naukowe oraz własne
doświadczenie w pracy z pacjentami,
starać się szukać optymalnych rozwią-
zań w tym zakresie.

Piśmiennictwo
1. Wilk K.E., Joyner D.: The use of aquatics
in orthopedics and sports medicine rehabilitation
and physical conditioning. Slack
Incorporated, Thorofare, NJ, USA 2013.
2. Bryant D., Fernandes N.: Measuring patient
outcomes. „Injury”, 2011; 3: 232-235.
3. Brody L., Geigle P.: Aquatic exercise for
rehabilitation and training. Human Kinetics,
Inc., Champaign, USA, 2009.
4. Garcia M.K., Joares E.C., Silva
M.A. i wsp.: The Halliwick concept, inclusion
and participation through aquatic
functional activities. „Acta Fisiatr”, 2012;
3: 142-150.
5. Higgins M.: Aquatic exercise. [W:] Davis
F.A.: Therapeutic exercise: From theory
to practice. F.A. Davis Company, Philadelphia,
USA 2011, 251-271.
6. Tirosh R., Katz-Leurer M., Getz M.D.:
Halliwick-based aquatic assessments:
Reliability and validity. „International
Journal of Aquatic Research and Education”,
2010; 2: 224-236.
7. Tirosh R.: WOTA – Water Orientation Test
Alyn. Alyn Hospital, Jerusalem 2005.
8. Cuesta-Vargas A., Garcia-Romero J.C.,
Kuisma R.: Maximum and resting heart
rate in treadmill and deep-water running
in male international volleyball players.
„International Journal of Aquatic Research
& Education”, 2009; 3: 398-405.
9. Cuesta-Vargas A. I., Heywood S.: Aerobic
fitness testing in chronic nonspecific
low back pain: A comparison of deep-
-water running with cycle ergometry.
„Am J Phys Med Rehabil”, 2011; 12:
1030-1035.