[massagewarsaw]

Wzmacnianie mięśni otaczających kręgosłup lędźwiowy i miednicę w przypadku pojawiających się dolegliwości bólowych dolnej części pleców (ang. low back pain, LBP) nie jest nowym podejściem. Już w pierwszej połowie XX wieku Joseph Pilates zalecał by zwracać szczególną uwagę na „brzuch” w procesie treningowym (Pilates i Miller, 1945).

Przez wiele następnych lat pojawiały się dowody świadczące o tym dlaczego mięśnie brzucha, a zwłaszcza te leżące najgłębiej, powinny być uwzględnione w rehabilitacji pacjentów cierpiących na LBP.

Przełomowym momentem był quasi-aksjomat naukowców z Australii (Key, 2013), wedle którego kluczową rolę należy przypisać najgłębszemu mięśniowi, czyli poprzecznemu brzucha (TrA). Ale dlaczego? Być może dlatego, że jego aktywność polegająca na tym, że mięsień ten włącza się „wcześniej” niż te, które bezpośrednio wykonują dany ruch (Hodges i Richardson, 1999b)?

Oczywiście w dużym uproszczeniu, przesłanka ta wraz z doniesieniami na temat powstałego opóźnienia w aktywacji TrA u osób z LBP (Hodges i Richardson, 1999a) stała się motorem napędowym do stworzenia licznych strategii terapeutycznych i jak wirus rozprzestrzeniła się w umysłach fizjoterapeutów na całym świecie.

Ten post jest nie tyle próbą otwarcia oczu na pewne fakty związane z koncepcją core stability, co próbą rozbicia tytanowej matrioszki, która tak ciężka przykuła nas do zerowego południka.

Core stability?

Trudno powiedzieć co to pojęcie oznacza, a jeszcze trudniej znaleźć przesłanki, które wskażą kto po raz pierwszy użył tego terminu. Jeśli chodzi o anatomiczną lokalizację core, mnie najbardziej odpowiada ta koncepcja, która mówi, że jest to rejon ciała mieszczący się w przestrzeni od „kolan” do „mostka” (Fig, 2005).

I podobnie, w moim odczuciu, wszystkie mechanizmy oparte na szlakach bottom-up i top-down, które odpowiedzialne są za sterowanie mięśniami i narządami tej okolicy w celu zapewnienia podstawowych funkcji życiowych są integralną częścią core.

To dosyć proste rozróżnienie: struktura / funkcja. Strukturę mogę zobaczyć, funkcję mogę zmierzyć. Idąc takim tokiem rozumowania, improve your core, nie dotyczy tylko i wyłącznie mięśnia poprzecznego brzucha (i wielodzielnego), jak to się zwykło uważać.

Core stability ściśle odnosi się tylko do jednej z podstawowych funkcji organizmu: zdolności do poruszania się. W tym kontekście stabilność dotyczy optymalnego (nie cierpię używać tego słowa, ale chyba nie mam wyboru) ograniczenia zakresu ruchomości w poszczególnych „stawach” budujących core.

Czyli gdyby posłużyć się skalą Stoddarda, „stabilny” oznacza, że nie jest ani za bardzo ruchomy, ani za bardzo unieruchomiony. Chcemy zatem wzmacniać TrA i przy okazji inne głębokie mięśnie np. wielodzielne u LBP, tylko po co? Raczej mało prawdopodobne, że wszyscy pacjenci z LBP mają za dużo ruchomości… a nawet jeśli mają jej za dużo, to niestety istnieją dane, które wyraźnie mówią: TrA to za mało! (Gnat i wsp., 2013; Stokes i wsp., 2011).

Core działa?

W mojej opinii, dzieje się źle. Kiedy pojawia się jakaś „sensacja” – tak było z odkryciami dotyczącymi TrA – natychmiast jest ona traktowana jako pewnik-aksjomat, co może być na dłuższą metę trochę zgubne. Dla przykładu, kiedy pojawia się nazwisko Hodges i Richardson, w głowie zaczyna świecić aaaa, poprzeczny! trzeba go trenować u LBP. Nikt nie zastanawia się nad tym w jaki sposób robione były ich badania.

Jakich metod użyli? Kto je wykonywał? I wreszcie najważniejsza kwestia: jak bardzo była liczna próba? Podam tu tylko jeden przykład z 1999. W badaniu które „udowodniło” że TrA funkcjonuje podobnie, niezależnie od wykonywanego zadania motorycznego brało udział tylko 15 ochotników!

Co więcej, w innych badaniach Ci sami autorzy wskazują, że TrA jednak aktywuję się 50 ms PO aktywacji mięśnia naramiennego (Hodges i wsp., 1999; Tokuno i wsp., 2013), który jest odpowiedzialny za wykonanie ruchu ręką! Wiele w tym wszystkim niespójności… Ale wróćmy do przesłanki, wedle której należy ćwiczyć TrA u LBP.

Obszerne badanie przeprowadzone w Norwegii w 2012 roku, poddały naukowym weryfikacjom tezę dotyczącą wpływu ćwiczeń typu core stability na czas rekrutacji mięśni (Vasseljen i wsp., 2012). Nie wykazano pozytywnego związku pomiędzy aktywnością TrA tj. jego czasem aktywacji, a redukcją bólu (Vasseljen i wsp., 2012). To tylko jedno badanie, ale bardzo dobrze przygotowane. Kolejna kwestia to przesłanka, która mówi że czym gorszy „core” tym gorsza prognoza.

Okazuje się, że nie jesteśmy w stanie przewidzieć na podstawie wyjściowych danych dotyczących aktywności TrA czy dana osoba poczuje się lepiej po ćwiczeniach czy nie (Wong i wsp., 2013). Tak jakby nie było do końca związku? Co zatem ma wpływ na to czy poziom bólu lub niepełnosprawności obniży się u LBP po interwencji core?

Chwila strachu

Gdyby uwzględnić procesy kognitywne, być może uda się zbliżyć to tego enigmatycznego problemu (Allison i wsp., 2008). Dla przykładu, niski wynik w kwestionariuszu FABQ* (ang. Fear Avoidance Beliefs Questionnaire), wiąże się z mniejszym prawdopodobieństwem pozytywnej „odpowiedzi” pacjenta na program ćwiczeń core stability (Hicks i wsp., 2005).

Niewykluczone, że osoba z bogatym doświadczeniem sportowym, nie zareaguje na „wciąganie pępuszka” bo po prostu w to nie uwierzy. I odwrotnie, osoba z tendencją do kinezjofobii, chętnie zaakceptuję taką znikomą aktywność. Myślę, że każdy z praktykujących fizjoterapeutów spotkał się choć raz z charakterystycznym zażenowaniem na twarzy pacjenta podczas wciągania brzucha…

Przytoczone fakty rzucają cień wątpliwości na efektywność ćwiczeń core stability – poprawę stabilności, ale jeszcze „smutniejsze” są najnowsze doniesienia. W jednym z ostatnich numerów czasopisma Lancet (przypomnę, że to tak zwany przedstawiciel Wielkiej Trójki, jeżeli chodzi o rangę czasopism) ukazał się raport z badań klinicznych oceniających wpływ terapii opartej na wzmacnianie głębokich mięśni, jednak nie okolicy core, lecz okolicy szyii (Michaleff i wsp., 2014).

Bowiem, byli to pacjenci uskarżający się na ból po tzw. urazie smagnięcia biczem. Zdaję sobie sprawę, że to dwie odrębne części ciała, jednak zasady terapii są identyczne, po prostu oddziałuje się na inne mięśnie. Co się okazało? Ponad 170 pacjentów zostało przydzielonych do jednej z dwóch grup, jedna jak już wspomniałem otrzymała ćwiczenia core stability „dla szyii”, a druga otrzymała jednorazową konsultację w trakcie której terapeuta omawiał podstawowe czynniki które mają wpływ na ból w trakcie czynności dnia codziennego etc.

Niespodziewanie 30 minut rozmowy, dało dokładnie tyle samo co 20 godzinnych sesji terapeutycznych ukierunkowanych na wzmocnienie głębokich mięśni szyii pod kontrolą fizjoterapeuty (Michaleff i wsp., 2014). Rachunek ekonomiczny jest zatem dość prosty i oczywisty.

Nadszedł czas by pójść dalej w rozumowaniu zjawisk związanych z bólem. Nie chcę całkowicie „obalać” koncepcji core stability, ale uważam, że coraz więcej wiemy na temat tego jak pacjenci reagują na ból. Wiemy co go moduluję, wiemy jak samemu można sobie z nim radzić. Sam wielokrotnie ćwiczę z pacjentami mięśnie tułowia – ale zdaje sobie sprawę jak wiele różnych czynników ma na nich wpływ. Core? To tylko dodatek.

*FABQ, to kwestionariusz, który mówi nam o tym „jak bardzo” osoba która odczuwa ból ma przekonania, że będzie się on pogarszał wraz z wykonywaniem aktywności fizycznych, albo innymi słowy: jak bardo unika ruchu, ponieważ boi się, że jej się pogorszy.

[1] Pilates, J.H., Miller, W.J. Pilate’s Return to Life through Contrology. Presentation Dynamics Inc, 1945
[2] Hodges PW, Richardson CA. Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain with upper limb movement at different speeds. Arch Phys Med Rehabil.1999a Sep;80(9):1005-12.
[3] Hodges PW, Richardson CA. Transversus abdominis and the superficial abdominal muscles are controlled independently in a postural task. Neurosci Lett. 1999b Apr 16;265(2):91-4
[4] Fig G. Sport-specific conditioning: strength training for swimmers – training the core. Strength Cond J. 2005;27(2):40-41.
[5] Gnat R, Spoor K, Pool-Goudzwaard A. Simulated transversus abdominis muscle force does not increase stiffness of the pubic symphysis and innominate bone: an in vitro study. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2013 Mar;28(3):262-7.
[6] Stokes IA, Gardner-Morse MG, Henry SM. Abdominal muscle activation increases lumbar spinal stability: analysis of contributions of different muscle groups. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011 Oct;26(8):797-803.
[7] Hodges P, Cresswell A, Thorstensson A. Preparatory trunk motion accompanied rapid upper limb movement. Exp Brain Res 1999: 124 (1): 69–79.
[8] Tokuno CD, Cresswell AG, Thorstensson A, Carpenter MG. Recruitment order of the abdominal muscles varies with postural task. Scand J Med Sci Sports. 2013 Jun;23(3):349-54.
[9] Vasseljen O, Unsgaard-Tøndel M, Westad C, Mork PJ. Effect of core stability exercises on feed-forward activation of deep abdominal muscles in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Jun 1;37(13):1101-8.
[10] Wong AY, Parent EC, Funabashi M, Stanton TR, Kawchuk GN. Do various baseline characteristics of transversus abdominis and lumbar multifidus predict clinical outcomes in nonspecific low back pain? A systematic review. Pain. 2013 Dec;154(12):2589-602
[11] Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Sep;86(9):1753-62.
[12] Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41.
[13] Allison GT, Morris SL, Lay B. Feedforward responses of transversus abdominis are directionally specific and act asymmetrically: implications for core stability theories. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 May;38(5):228-37.
[14] Key J. ‚The core’: understanding it, and retraining its dysfunction. J Bodyw Mov Ther. 2013 Oct;17(4):541-59.

z adamczyk-fizjo.pl