[massagewarsaw]

ZASTOSOWANIE TECHNIK OSTEOPATYCZNYCH U PACJENTEK Z DOLEGLIWOŚCIAMI
BÓLOWYMI DNA MIEDNICY

Patrząc na miednicę od przodu, widać
spojenie łonowe, czyli połączenie
dwóch kości łonowych. Obie
kości łączą się ze sobą płytką chrząstki
włóknistej, w którą wplatają się włókna
mięśnia prostego brzucha, co ewidentnie
wzmacnia spojenie łonowe. Kość łonowa
posiada swój trzon, gałąź górną i dolną.

Sąsiaduje ku dołowi z dolną gałęzią ko-
ści kulszowej, a ku górze z kością kulszową
i biodrową. W skład tego swoistego
pierścienia wchodzi też kość krzyżowa,
która z tyłu domyka miednicę, jak również
o kość guziczna – tak bardzo utrudniająca
czasem siedzenie [1]. Skomplikowany
układ bardzo wielu struktur mięśniowo-powięziowych
i trzewnych sprawia,
że diagnostyka w obrębie miednicy
jest tematem niełatwym. Dno miednicy
jako system nakładających się na siebie
warstw mięśniowych i tworzy niejako
„przeponę dna miednicy”. Nie bez
przyczyny ta partia mięśni w języku angielskim
zwie się pelvic or – podłoga
miednicy. To ona bierze czynny udział
w stabilizacji narządów miednicy i jest
niezbędnym komponentem w stabilizacji
odcinka lędźwiowego.

Z CZEGO SKŁADA SIĘ PELVIC FLOR

Można wyróżnić tu trzy warstwy: powierzchowną,
środkową i głębok ą.
Warstwa powierzchowna składa się z:
ƒ mięśnia opuszkowo-gąbczastego
(m. bulbosponginosus) – który związany
jest ze zwieraczem zewnętrznym
odbytu (m. sphincter ani externus),
ƒ mięśnia kulszowo-jamistego (m.
ischiocavernosus) – u kobiet jest słabo
rozwinięty, leży na odnodze łechtaczki
i działa na jej ciało jamiste,
ƒ zwieracza zewnętrznego odbytu
(m. sphincter ani externus) – jest to mię-
sień poprzecznie prążkowany zależny
od woli, w fazie spoczynku jest napię-
ty, w skurczu dociska ściany odbytnicy,
ƒ mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki
moczowej (m. sphincter urethrea externus)
– stanowi wzmocnienie zwieracza wewnętrznego.

Warstwa środkowa składa się z:

ƒ mięśnia poprzecznego powierzchownego
krocza (m. transversus peronei super!cialis)

– napina środek ścięgnisty krocza. Jest to
mięsień osobniczo zmienny i bardzo czę-
sto podczas anatomii sekcyjnej nie moż-
na go wyodrębnić [2],

ƒ mięśnia poprzecznego głębokiego krocza
(m. transversus peronei profundus), któ-
ry tworzy przeponę moczowo-płciową
(diaphragma urogenitale) – wzmacnia od
przodu przeponę miednicy, ma grubość
ok. 1 cm, łączy dolne gałęzie kości łonowych
oraz gałęzie kości kulszowych, stabilizuje
cewkę moczową. Ma kształt trójkąta,
skierowany jest podstawą od tyłu
ku dołowi, a wierzchołkiem do przodu i ku
górze [3].

Warstwa głęboka składa się z:

ƒ mięśnia guzicznego (m. coccygeus),

ƒ mięśnia zasłaniacza wewnętrznego (m.
obturatorius internus),

ƒ mięśnia dźwigacza odbytu (m. levator
ani), który utworzony jest przez trzy mię-
śnie: mięsień łonowo-odbytniczy, łonowo-
-guziczny i mięsień biodrowo-guziczny [4].

Mięsień dźwigacz odbytu tworzy przeponę
miednicy. Rozpięty pomiędzy kością łonową,
ciałem odbytowo-guzicznym a kością
guziczną tworzy wachlarz mięśni pełniący
podwójną funkcję. Mocuje i utrzymuje narządy
miednicy i jamy brzusznej, zamykając
je od dołu, a tym samym chroni je przed
wypadnięciem, jak również kontroluje koń-
cowe odcinki odbytnicy oraz dróg moczowo-płciowych
[2]. Tkanka łączna pokrywająca
mięśnie tworzy powięź górną i dolną.

Przepona miednicy i przepona moczowo-
-płciowa układają się wobec siebie piętrowo.

Zrastają się one w obrębie wrót mięśni dźwigaczy
odbytu. Powięź trzewna miednicy ma
miejscami bardziej zwartą strukturę i tworzy
więzadła krzyżowo-maciczne i podstawowe
macicy [5].

Bóle miednicy są bardzo szerokim tematem
przysparzającym często wiele problemów.
Jest to problem wielowątkowy i interdyscyplinarny.

Miednica jako pierścień kostny jest swego rodzaju
bastionem i ochroną tego, co znajduje się wewnątrz niej.

PRZYCZYNY BÓLÓW

Jako problem interdyscyplinarny bóle
dna miednicy mogą dotykać wielu narzą-
dów. Najczęstszym pojawiającym się w gabinecie
osteopaty jest problem kości guzicznej
– coccygodynia, czyli bóle kości
guzicznej mogące promieniować do miednicy
i odbytnicy. Największy odsetek osób
cierpiących na tę dolegliwość to kobiety.

Pojawią się ona bardzo często po porodach
drogami natury, ale nie tylko. Innym powodem
może być upadek na kość guziczną
(snowboard, narty), nieprawidłowe siedzenie,
np. w kajaku (miednica podąża do ty-
łopochylenia, więc cały ciężar przenoszony
jest na kość guziczną) czy jazda na rowerze.

Pojawienie się bólu w okolicy kości ogonowej
bez uchwytnej przyczyny może mieć
również charakter psychosomatyczny [7].

Bardzo często bóle dna miednicy pojawiające
się w korelacji z traumą kości guzicznej
nie wynikają z niej samej. Oczywiście
może dojść do złamania bądź zwichnię-
cia, które powoduje dolegliwości bólowe,
ale bardzo często w gabinecie pojawiają
się osoby opowiadające o wypadku z dzieciństwa
w korelacji z niedawnym przecią-
żeniem niejako tej okolicy (poród, upadek),
co jest czynnikiem spustowym dolegliwo-
ści bólowych. Dlaczego więc bardzo często
kość guziczna nie jest zwichnięta ani złamana,
a ból zaczyna doskwierać pacjentom?

Otóż wynika to z wcześniej przedstawionej
anatomii. Skoro mięśnie dna miednicy stanową
przeponę mięśniową umocowaną
między kością guziczną i łonową, to trauma
w ich okolicy spowoduje wzmożone
napięcie obronne tkanek. A ponieważ jest
to problem dość wstydliwy, pacjenci bardzo
późno zgłaszają się z nim do specjalisty,
co skutkuje szeregiem kompensacji wytworzonych
przez organizm. Jakie to konsekwencje?

Skoro dno miednicy jest przeponą
mięśniową, powinno ono pracować
podczas oddychania jak przepona oddzielająca
klatkę piersiową od jamy brzusznej.

Utrzymujące się napięcie po jednej ze stron
powoduje, że przepona miednicy nie bę-
dzie wystarczająco obniżała się na wdechu
i podnosiła na wydechu. W konsekwencji
obręcz miednicy ustawi się w charakterystyczny
sposób. Po stronie zwiększonego
napięcia kolec biodrowy przedni górny
ustawi się ku dołowi, co zwiększa jego odległość
od pępka, a kość krzyżowa będzie
w dysfunkcji rotacyjnej na swojej osi skośnej.

Trzewia po tej stronie nie będą wystarczająco
mobilizowane ruchem oddechowym,
co spowoduje zaburzenia ruchomości mię-
dzy poszczególnymi narządami. Zwiększenie
napięcia struktur jamy brzusznej będzie
w konsekwencji prowadziło do zwiększenia
napięcia mięśnia biodrowo-lędźwiowego,
czyli dysfunkcji odcinka lędźwiowego
po jednej ze stron [7].

Analizując dolegliwości pochodzące
z tkanek miękkich, należy wziąć pod uwagę
zespół mięśni dźwigaczy odbytu (levator
ani syndrom). Najczęściej dotyczy kobiet
po porodach, operacjach ginekologicznych,
operacjach kręgosłupa lędźwiowego. Bezpośrednią
przyczyną bólu jest silny skurcz
dźwigacza odbytu. Dolegliwości są niesymetryczne,
połączone z uczuciem parcia
na odbytnicę, a nasilają się w pozycji siedzącej.
Ból może mieć charakter przewlekły
lub nawracający i może promieniować
do pochwy [8]. Podobnym zagadnieniem
jest proctalia fugax, czyli napadowy ból
odbytu, który może występować kilka razy
do roku. Między napadami pacjent nie
odczuwa żadnych dolegliwości bólowych.

Etiologia nie jest do końca poznana. Winowajcą
jest tu mięsień zwieracz zewnętrzny
odbytu, który ulega silnemu samoistnemu
skurczowi. Biorąc pod uwagę inne zagadnienia
proktologiczne, nie należy zapominać,
że bóle dna miednicy powodują również
guzki krwawnicze w stanie zapalnym,
ropień okołoodbytniczy, zapalenie kanału
odbytu, zapalenie mięśnia łonowo-odbytniczego
czy blizny po zabiegach proktologicznych
[6]. Są to problemy, z którymi należy
udać się do lekarza proktologa, jednak
!zjoterapeuta podczas zbierania wywiadu
nie może zapomnieć o ich istnieniu.

CODZIENNA PRACA Z BÓLAMI OKOLICY MIEDNICY

Co należy brać pod uwagę w naszej codziennej
pracy z bólami okolicy miednicy?

Otóż zrosty wewnątrzotrzewnowe. Główną
przyczyną ich powstawania, oprócz
!zjologicznego stanu zapalnego, są zabiegi
operacyjne w obrębie narządów jamy
brzusznej i miednicy mniejszej [9]. Dolegliwości
bólowe spowodowane są zaburzoną
anatomią i motoryką narządów, głównie
jelit. Nasila je aktywność !zyczna czy stosunki
płciowe, które powodują rozciąganie
otrzewnej, tym samym wyzwalając ból
przez pobudzenie nocyceptorów zlokalizowanych
w zrostach [10]. Operacje w obrę-
bie jamy brzusznej czy miednicy mniejszej
zawsze będą niosły ze sobą pewne konsekwencje.

Naturalną z nich jest blizna, czyli
tkanka zastępcza powstająca w celu odtworzenia
ciągłości powłok. Rana zostaje
oczyszczona przez komórki zapalenia migrujące
wzdłuż macierzy skrzepu, a następnie
pojawiają się proliferujące komórki śródbłonka,
!broblasty oraz komórki naskórka.

Powstają nowe naczynia krwionośne oraz
nowa zewnątrzkomórkowa macierz, która
łączy brzegi uszkodzonej skóry i staje się
początkiem tkanki zastępczej, która zamyka
otwartą ranę. Kolejną fazą jest powstawanie
włókien kolagenowych i elastynowych.

Okres gojenia to ok. 4 tygodnie, ale
faza modelowania trwa do 2 lat po zabiegu
[11]. W związku z tym, że ciało jest cało-
ścią, a narządy są pośrednio lub bezpośrednio
ze sobą połączone, takie blizny bardzo
często mogą powodować bóle rzutowane.

Kiedy przychodzi do gabinetu pacjentka
z bólami odcinka lędźwiowego oraz brzucha,
oprócz zebrania dokładnego wywiadu
i badania ortopedycznego trzeba zapytać
o przebyte zabiegi/operacje. Możliwe,
że ból pojawił się w pewnym odstępie
czasowym od operacji na tkankach jamy
brzusznej i to właśnie blizna i sklejenia powięziowe
wokół niej mogą powodować
dolegliwości bólowe.

Należy także wspomnieć o bolesnym
współżyciu, z którym we współpracy z ginekologiem
można przynieść pacjentce
znaczącą ulgę. Dyspareunia, bo tak też
można nazwać tę dolegliwość, nie jest wcale
rzadkim przypadkiem wśród kobiet. Może
mieć ona wiele przyczyn, zaczynając od nieprawidłowego
nawilżenia pochwy (np. gdy
spada poziom estrogenów u kobiet kar-
miących piersią), przez wulwodynię/vestibulodynię,
pochwicę czy nadmierne napięcie
dna miednicy wynikające z bardzo
wielu różnych przyczyn. Pochwica jest to
ból podczas penetracji wynikający z nadmiernego
napięcia tkanki, ale jej źródłem
są nadużycia seksualne, traumy z przeszło-
ści. Wulwodynia opisywana jest jako ból,
pieczenie, przewlekły świąd czy nadwraż-
liwość w okolicy sromu, ujścia cewki moczowej,
krocza bądź odbytu. Dolegliwości
utrzymują się minimum 3 miesiące. Mianem
vestibulodyni określa się ból przedsionka
pochwy. Jest to diagnoza z wykluczenia,
czyli lekarz ginekolog powinien
zbadać pacjentkę pod kątem wielu innych
dolegliwości, które powodują podobne
dolegliwości. Niestety, etiologia nie jest
do końca poznana, a samych lekarzy, któ-
rzy zajmują sie tym problemem, nie jest
wielu [14]. Każda dolegliwość powodująca
ból w obrębie narządów i dna miednicy bę-
dzie zwiększała napięcie obronne tkanek.

Naturalną konsekwencją takiej długotrwałej
obrony jest ból. Tak jak przy opisanej wcze-
śniej coccygodyni, mechanizm będzie dotyczył
najpierw miejsca obarczonego przeciążeniem,
a potem całego ciała.

TERAPIA

Jak można pomóc pacjentkom z tak
uciążliwymi i wstydliwymi problemami?
Jak wynika z artykułu, dolegliwości bólowe
będą powodowały szereg dysfunkcji
w całym ciele. Poczynając od dna miednicy,
przez trzewia jamy brzusznej, przeponę,
klatkę piersiową. Terapię należy zacząć od
uwolnienia dna miednicy po stronie bardziej
napiętej. Ta część będzie charakteryzowała
się dysfunkcją na wdechu bądź
wydechu. Co to oznacza? Kiedy pacjentka
bierze wdech, przepona dna miednicy
będzie się obniżała, przy wydechu będzie
się ona unosiła, tak jak przepona w obrę-
bie klatki piersiowej. Dzieje się tak z uwagi
na połączenia więzadłowo-powięziowe
trzewi przyczepionych do przepony. Badanie
przeprowadza się w następujący sposób:
palce należy skierować przyśrodkowo
od guza kulszowego w obręb dna miednicy
i poprosić pacjentkę o głębszy wdech
i wydech. Na wdechu dno miednicy napiera
na palce, przy wydechu podąża w stronę
dogłowową (zdj. 1).

Jeżeli jedna ze stron (zwykle tak bywa)
pracuje w dysfuncji, należy ją znormalizować,
pracując w ruchu ułatwionym. Jeżeli
dno miednicy łatwiej porusza się z wdechem,
wtedy prosi się pacjentkę o głęboki
wdech i na końcu tej czynności bezdech.

Terapeuta w tym czasie może czuć spontaniczne
uwalnianie się tkanki. Kiedy pacjentka
zaczyna już normalnie oddychać, prosi
się ją jeszcze raz o głęboki wdech i wydech,
kontrolując ruch dna miednicy. Powinien być
z obu stron równomierny. Następnie, jeżeli
zauważy się dysfunkcję trzewi po stronie
zblokowania dna miednicy, stosuje się techniki
trzewne w danym segmencie, w tym
normalizację więzadła pępkowego pośrodkowego.

Kolejnym piętrem jest, bardzo ważna, przepona.
Jak już wspomniano, dno miednicy
porusza się analogicznie do przepony. Je-
żeli któraś strona dna miednicy była w dysfunkcji,
automatycznie można spodziewać
się dysfunkcji przepony po tej stronie.

Można przeprowadzić normalizację
przepony, pracując obustronnie na łukach
żebrowych (zdj. 4) lub jednostronnie na boku
(zdj. 3). Podczas pracy obustronnej pacjentka
bierze głęboki wdech, w tym czasie
terapeuta pomaga łukom w podążaniu
do góry i na zewnątrz. Podczas wydechu
terapeuta nie pozwala na zniesienie uzyskanego
ruchu. Cykl wdechu i wydechu powtarza
się kilka razy.

Normalizując przeponę, nie należy zapomnieć
o pracy na jej środku ścięgnistym
(zdj. 5) i odnogach (zdj. 6). Pracując
na środku ścięgnistym, układa się nasadę
dłoni nad pępkiem i podąża za wdechem
i wydechem pacjentki. Na wydechu nasada
dłoni zagłębia się w tkankę i rotuje tak
jak wskazówki zegara. Odnogi przepony
normalizuje się w pozycji leżącej na brzuchu.

Układa się dłoń dogłowową na udzie w okolicy
dołu podkolanowego, drugą w okolicy
odnóg przepony, czyli na wysokości L1, L2
do boku od kręgosłupa, po stronie, po której
się stoi. Prosi się pacjentkę o głęboki wdech
i następnie wydech. Na wydechu prosi się
o maksymalne rozluźnienie całego ciała. Terapeuta
powinien poczuć, że dłonie oddalają
się od siebie. Przy kolejnych powtórzeniach
zwiększa się zakres, w którym dłonie
będą się od siebie oddalały.
Podążając tropem przepon i ich nieprawidłowej
pracy, należy zbadać górny otwór
klatki piersiowej po obu stronach, prosząc
pacjentkę o głębszy wdech i wydech.
z ginekologiem, urologiem i proktologiem,
po to, by na problemy te spojrzeć globalnie.

Każda dolegliwość bólowa będzie powodowała
wzmożone napięcie tkanek, a w konsekwencji
ból. Jeżeli terapia nie jest wprowadzona
odpowiednio wcześnie, będzie to
skutkowało szeregiem kompensacji całego
ciała. Tak jak w przedstawionym artykule zaproponowane
leczenie dotyczy dna miednicy,
ale także trzewi, przepony i górnego
otworu klatki piersiowej.

PODSUMOWANIE

Problem bólu w obrębie miednicy nale-
ży zawsze rozważać pod kątem interdyscyplinarnym.
W przypadku terapeutów badanie
ortopedyczne jest bardzo ważne, ale
nie należy zapominać o innych strukturach,
które chroni pierścień miednicy. Jeżeli terapeuta
nie będzie uważnie słuchać i prawidłowo
badać, może przeoczyć wiele problemów.
Warto współpracować, prowadząc
kobiety z dolegliwościami okolicy miednicy,

Najczęściej dysfunkcję jego funkcjonowania
znajduje się po tej samej stronie co dysfunkcję
dna miednicy i przepony. Uwolnienie
strony zablokowanej polega na pracy
z oddechem w pozycji na boku. Kiedy pacjentka
rozluźnia ciało na wydechu, wtedy
terapeuta podąża z kciukiem umieszczonym
na powięzi górnego otworu klatki
piersiowej w stronę doogonową, na tyle,
na ile pozwala w danym momencie tkanka

EWELINA TYSZKO-BURY http://osteopatia-ginekologiczna.pl

BIBLIOGRAFIA:
1. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka, tom I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
2. Schunke M., Schulte E., Schumacher U. Prometeusz. Atlas anatomii człowieka, tom I Anatomia ogólna i układ mięśniowo-powięziowy. MedPharm Polska, Warszawa
2013.
3. Ginekologia od teorii do praktyki. Brodawska A. (red). Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin 2014.
4. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka, tom III. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1954.
5. Zespół bólowy miednicy mniejszej. Problem interdyscyplinarny. Śpiewankiewicz B. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.
6. Tettambel M.A. An osteopathic Approach to Treating Woman With Chronic Pelvic Pain. The Journal of the American Osteopath Association 2005; 105, suppl
4, s. 20–22.
7. Vleming A., Money V., Dorman T. et al. Movement, Stability and Low Back Pain. Churchil Livingstone 1997.
8. Dziki A. Przewlekłe samoistne zespoły bólowe odbytu i odbytnicy. [W:] Bielecki K., Dziki A. (red.). Proktologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.
9. Brüggmann D., Tchartchian G., Wallwiener M., Münstedt K., Tinneberg H.R., Hackethal A. Intra-abdominal adhesions: de%nition, origin, signi%cance in surgical
practice, and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2010; 107 (44), s. 769–75.
10. Peters A.A., van Dorst E., Jellis B., van Zuuren E., Hermans J., Trimbos J.B. Randomized clinical trial to compare two di&erent approaches in women with chronic
pelvic pain. Obstet Gynecol. 1991; 77 (5), s. 740–4.
11. Osiak K. Przerostowe blizny, bliznowce i przykurcze bliznowate. Postępy Nauk Medycznych 2005: 18: 17–23.
12. Pasek J., Baszak Radomańska E., Nowosad M., Błaziak L., Sieroń A. Wulwodynia jako zespół bólowy spowodowany dysfunkcją mięśni dna miednicy. Ann. Acad.
Med. Siles. (online) 2015; 69, s. 49–53.
13. Sandler S. Osteopathy and obstetrics. Anshan Ltd, London 2012