[massagewarsaw]

obszerny fragment "Zespoły bólu pozastawowego" z czasopisma „Medycyna po dyplomie" 1992 nr 1/3

Na poczatku "Refleksje po lekturze" mgr. Mariana Skwary z kwartalnika "Niewidomy Masazysta" Nr 1-149

Artykuł dr Mary A. Spadaro
Antonelli i dr. Roberta L
Vawtera omawia problemy
diagnostyczne i terapeutyczne w zespołach
bólu pozastawowego. Wyróżnia
się bóle miejscowe, regionalne
i uogólnione. Reumatolodzy
stwierdzają, że wśród ich pacjentów
ponad 30% to chorzy z fibromialgią,
ze schorzeniami mięśniowo-ścięgnistymi.

W diagnozowaniu poważne
znaczenie ma tu wywiad z pacjentem.

Winien on potwierdzić brak występowania
tzw. „sztywności porannej"
(typowej dla chorób gośćcowych),
możliwość przyjmowania
dowolnej pozycji we śnie. Diagnoza
w tych przypadkach winna wykluczyć
zmiany o podłożu neurologicznym.

Trudne do określenia są różnice
między objawami regionalnymi
a miejscowymi - związanymi z zapaleniem
kaletek maziowych. Ból związany
z zapaleniem kaletek maziowych,
pochewek ścięgnistych jest
bardziej zlokalizowany. Ból związany
z zapaleniem ścięgien i mięśniówki
jest szeroki, rozlany. Bóle mięśniowo-
ścięgniste mają wysoki stopień
powtarzalności. Zwrócić należy
uwagę na występowanie tzw. uzależnienia
od punktów wyzwalających,
znajdujących się w okolicach pasa.

W procesie leczenia dużą rolę odgrywają
zabiegi fizjoterapeutyczne - masaż i gimnastyka.

Godne zapamiętania jest to, że
w masażu klasycznym wykonujemy
łagodne przegłaskanie i rozcieranie
poprzeczne po zajętych ścięgnach.

Nigdy nie należy wykonywać głaskania
i rozcierania podłużnego, gdyż
grozi to rozszerzeniem się stanu zapalnego.
W masażu klasycznym należy
skupić się przede wszystkim na
opracowaniu mięśni, a dopiero potem
powierzchni stawowych. Główny
nacisk trzeba położyć na opracowanie
części prostych.

Celowe jest zastosowanie masażu
uciskowego na punkty wyzwalające.
Długie uciski na te punkty działają
rozluzniająco na mięśniówkę.

Wskazany bywa również masaż segmentarny,
stosowany w zależności
od strefy, w której występują bóle
mięśniowo-ścięgniste.

W ramach działań kinezyterapeutycznych
wykonuje się ćwiczenia
bierne i czynne. Duże efekty daje
gimnastyka ogólnorozwojowa.

Rolą lekarza i fizjoterapeuty jest
także przekonanie pacjenta, że leczenie
farmakologiczne i fizjoterapeutyczne
prowadzi do całkowitego wyleczenia.

Pacjent nie może utożsamiać
zespołu bólu pozastawowego ze
schorzeniem gośćcowym, o charakterze
przewlekłym, postępującym.

Nadmienić wypada, że zespołowi
bólu pozastawowego towarzyszyć
mogą zaniki mięśni. Stąd też w masażu
szczególną uwagę należy
zwrócić na opracowanie odcinków
prostych - mięśniowych, znajdujących
się w powięziach i powięzi.

Obok, wymienionego już, masażu
klasycznego, segmentarnego, masażu
metodą uciskową, wskazany
jest również masaż chiński, masaż
izometryczny.

===================================


MARY ANN SPADARO ANTONELLI, MD .
ROBERT LVAWTER, MD

Zespoły bólu pozastawowego

Różnicowanie zaburzeń uogólnionych, regionalnych i miejscowych

Stany bólowe nie będące zapaleniem
stawów są niezwykle częste i mogą stanowić duży
problem terapeutyczny i leczniczy.

Niektórzy reumatolodzy oceniają, że
około 30% ich nowych pacjentów
zgłasza się z objawami fibromialgii,
określanej również jako fibrositis lub
reumatyzm mięśniowy, oraz innymi
niestawowymi zespołami bólowymi.

Prawdopodobnie lekarze pierwszego
kontaktu spotykają jeszcze
więcej pacjentów z tymi dolegliwościami.

Rozpoznanie i leczenie zależy od
formy dolegliwości określonej na
podstawie relacji pacjenta i podczas
badania przedmiotowego. Ostatecznym
celem leczenia jest optymalizacja
wykonywania przez pacjenta
czynności codziennych.

ZBIERANIE WYWIADÓW

W ocenie różnych przyczyn bólu
pochodzenia niestawowego najbardziej
skutecznym sposobem zbierania wywiadu jest pozwolenie pacjentowi
na swobodne opowiedzenie o swoich dolegliwościach.

W ciągu krótkiego czasu pacjenci
zwykle opisują zdarzenia związane
z wystąpieniem objawów, ich rodzaj,
psychospołeczne znaczenie
bólu. Również często nie pytani
proponują możliwą przyczynę objawów
i wpływ choroby na sprawność
funkcjonalną. Trudno przecenić
rolę uważnego wysłuchania
przez lekarza opisu dolegliwości
w ustalaniu całości problemu, gdyż
prawdziwe zainteresowanie stanowi
podstawę budowania układu terapeutycznego.

SYMPTOMATOLOGIA

Różnicowanie uogólnionych objawów
fibromialgii z objawami miejscowymi i regionalnymi stanowi
tak samo krytyczny moment jak
odróżnienie polyarthritis od oligoarthritis.

Informacje dostarczone przez
pacjenta zazwyczaj kierują dalszą
diagnostykę we właściwym kierunku.

Dolegliwości regionalne

Objawy regionalne występują w
rejonach stanowiących całość funkcjonalną,
jak na przykład bark, obejmujący
jednostki mięśniowo-ścięgniste
kręgosłupa szyjnego, mięsień
czworoboczny, mięśnie międzyłopatkowe oraz ścięgna i kaletki maziowe
otaczające staw barkowy.

Nadgarstek i przedramię stanowią
również obszar przyległy i tak jak
biodro i okolica lędźwiowa mogą
być zajęte wspólnie.

Zebrany wywiad często ujawnia
wystąpienie urazu po wielokrotnym
wykonaniu jakiejś czynności lub
zmianie czynności w okresie kilku
dni poprzedzających wystąpienie
objawów. Pacjent może zgłaszać
trudności w wykonaniu określonych
czynności; na przykład: „Mam
trudności z wycofaniem samochodu
z podjazdu", „Nie mogę się uczesać"
lub „Wstawanie z fotela powoduje
ból w lewym biodrze" (przy
czym pacjent wskazuje na okolicę
krętarzową).

Zwykle nie występują żadne objawy
poza zajętą okolicą, to znaczy
nie ma porannej uogólnionej sztywności
i osłabienia siły mięśniowej.

Jednak zawsze należy zapytać pacjenta
o te objawy, jeśli nie są one
wymienione jako główna dolegliwość.

Pacjenci mogą zauważyć, że
sen w pewnych pozycjach sprawia
dolegliwości, ale zwykle potrafią
dobrać pozycję pozwalającą je zminimalizować.


Badanie przedmiotowe w innych
funkcjonalnie powiązanych okolicach
nie wykazuje zaburzeń, a badaniem
neurologicznym nie stwierdza
się deficytów sugerujących
ucisk nerwu. Znajomość anatomii
funkcjonalnej nerwów, mięśni i stawów
może być pomocna w powiązaniu
wykrytych nieprawidłowości
z określonymi obszarami lub punktami
wyzwalającymi, które są prawdopodobną
przyczyną dolegliwości

Dolegliwości zlokalizowane

Jednoznaczne zróżnicowanie
między zlokalizowanymi objawami
zapalenia kaletek maziowych i ścięgien
a dolegliwościami regionalnymi i objawami bólu mięśniowo-
powięziowego może być
trudne. Jednak dokładne porównanie
obu zespołów ujawnia charakterystyczne
cechy różnicujące.

Wywiady w zakresie czynnika lub
czynników wyzwalających mogą
być podobne zarówno u pacjentów
z objawami zlokalizowanymi, jak
i u tych z objawami regionalnymi.

Ból może mieć podobną lokalizację,
ale różnić się charakterem. W przypadku
zapalenia kaletek maziowych
lub ścięgien ból -w relacji zarówno
pacjentów jak i lekarzy - ma charakter
bardziej ograniczony. I odwrotnie:
ból w zespołach mięśniowo-powięziowych
ma charakter tępy i jest
głębszy niż ból w zespołach zlokalizowanych,
może mieć nasilenie od
łagodnego (powodującego sztywność
w danej okolicy) do obezwładniającego
(ograniczającego czynność).
Pacjenci z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego mogą - w celu unikania bólu - rozwinąć obronę
mięśniową w zajętym regionie,
która ogranicza ruchomość, a także
powoduje przewlekłe bóle mięśniowe, sztywność i zaburzenia funkcji.
Jednak nie stwierdza się deficytów
nerwowo-motorycznych; wyjątkiem
są pacjenci, u których osłabienie siły
mięśniowej spowodowane jest wyłącznie
przez zespół bólowy.

W przeciwieństwie do zapalenia
kaletek maziowych i ścięgien, bóle
w zespołach powięziowo-mięśniowych
mają charakter bardziej rozlany.

Obejmują one: 1) ból lub pobolewania
przeniesione do obszaru
położonego dystalnie w stosunku
do lokalizacji głównych dolegliwości
i pojawiające się przy określonych
ruchach oraz 2) obronę mięśniową
w obrębie dotkniętej chorobą
części ciała, nieproporcjonalną do
wyników badania fizykalnego.

Badanie przedmiotowe może wykazać
obecność punktów wyzwalających
- po podrażnieniu - ból
udzielony. Cechy tej nie spotyka się
w przypadku zapalenia kaletek maziowych
i ścięgien. Zespoły bólowe
mięśniowo-powięziowe mogą wywoływać
bóle rzutowe o określonej
lokalizacji anatomicznej, nie zawsze
odpowiadające topografii neurologicznej,
ale mające wysoki stopień
powtarzalności, co znalazło potwierdzenie
w badaniach Travel i Simonsa
oraz Bonica zajmujących się dokładnie
tym tematem.

Objawy uogólnione

Uogólnione objawy są częstsze w
przypadku fibromialgii, gdzie większość chorych stanowią kobiety.

Objawy te obejmują bóle, sztywność
poranną (szczególnie w obrębie
dłoni), uczucie obrzęku dłoni,
bóle i męczliwość w czasie aktywności
fizycznej oraz nie przynoszący
odpoczynku sen, gdy pacjenci budzą
się zmęczeni tak jak przed spaniem,
niezależnie od ilości i jakości
snu. Pacjenci mogą wiązać początek
objawów z urazem, jednak
w większości przypadków nie ma
domniemanej przyczyny. Związek
fibromialgii z urazem pozostaje
nieudowodniony.

Badanie przedmiotowe nie wykazuje
cech obrzęku dłoni ani też żadnego
szczególnego ograniczenia ruchomości
w stawach, oprócz subiektywnego
odczucia sztywności,
mogącego powodować dyskomfort,
nie ograniczającego jednak zakresu
ruchów. Występuje tkliwość
w 11 z 18 ściśle określonych punktów
wyzwalających, umiejscowionych
powyżej i poniżej pasa po obu
stronach ciała.

Objawy wywołane przez fibromialgię
mogą być nie do odróżnienia
od wczesnych objawów innych
chorób reumatycznych (reumatoidalnego
zapalenia stawów czy polymialgia
rheumatica) i rzeczywiście
mogą być spowodowane przez stany
metaboliczne, takie jak niedoczynność
tarczycy. Wskazane może
być wykonanie prostych badań laboratoryjnych
jak OB, badania tarczycowe, poziom wapnia w surowicy,
przeciwciała przeciwjądrowe
oraz czynnik reumatoidalny. Rezultaty
badań należy interpretować
tylko w oparciu o stan kliniczny.

Dalsza obserwacja jest zdecydowanie
wskazana w przypadku objawów
uogólnionych, ponieważ pojawienie
się dodatkowych objawów
może prowadzić do innych rozpoznań.

Kryteria klasyfikacji fibromialgii według American
College of Rheumatology 1990

Rozpoznanie fibromialgii jest
możliwe tylko w obecności obu
wymienionych poniżej warunków.

Uogólniony ból musi występować
przez co najmniej 3 miesiące.
Kliniczne rozpoznanie innego zaburzenia
nie wyklucza diagnozy.

1. Uogólnione dolegliwości bólowe.

Ból musi być obecny we wszystkich
wymienionych okolicach: po
lewej i po prawej stronie ciała,
zarówno poniżej, jak i powyżej
pasa. Według tej definicji ból ramienia
i pośladka jest wystarczający
do rozpoznania zajęcia jednej
strony. Ból w okolicy krzyżowej
zaliczany jest do dolnej części ciała.

Dodatkowo musi być obecny
ból pochodzący ze szkieletu osiowego
(kręgosłupa szyjnego, piersiowego,
przedniej części klatki
piersiowej lub okolicy lędźwiowej).


2. Ból w 11 z 18 punktów wyzwalających.

Badanie palpacyjne musi wywołać
dolegliwości bólowe w co najmniej 11 z 18 obustronnie
umiejscowionych punktów wyzwalających:


 potylica w miejscach przyczepu
mięśni podpotylicznych,

 dolny kręgosłup szyjny na
przedniej powierzchni przestrzeni
między wyrostkami poprzecznymi
C5-C7,

 mięsień czworoboczny w
połowie górnej granicy,

 mięsień nadkolcowy w pobliżu
początku, powyżej kolca ło^patki
w pobliżu brzegu przyśrodkowego,

 drugie żebro w miejscu połączenia
z chrząstką stawową nieco
bocznie do połączenia na wyższych
powierzchniach,

 kłykieć boczny w miejscu
położonym 2 cm dystalnie poniżej,

 mięsień pośladkowy w górnym
zewnętrznym kwadracie pośladka,
w przednim fałdzie pośladkowym,

 krętarz większy, nieco ku tyłowi
od wyniosłości krętarzowej,

 kolano, w środkowej poduszeczce
tłuszczowej proksymalnie
do linii stawowej.

WSPÓŁISTNIEJĄCE


Niektórzy pacjenci mają jednocześnie
elementy zespołu zlokalizowanego,
jak i uogólnionego. Dla
przykładu: zespół bólowy taki jak
w reumatoidalnym zapaleniu stawów
może współistnieć z fibromialgia,
która czasami uważana jest za
proces wtórny.

Leczenie jednego ze współistniejących
stanów jest często nieskuteczne
i może wymagać zastosowania
nadmiernie wysokich dawek leków.
Kiedy fibromialgia pojawia się po
wystąpieniu zlokalizowanego zespołu
bólowego, leczenie pierwotnego
zespołu może spowodować
zmniejszenie dolegliwości uogólnionych.
Niestety, u wielu pacjentów
oba te zespoły mają charakter
przewlekły i leczenie ich wymaga
staranności i uwagi.

LECZENIE


Po postawieniu ostatecznego
rozpoznania należy rozpocząć właściwe
leczenie. Gdy rozpoznanie nie
jest do końca pewne, podjęcie niektórych
zabiegów leczniczych może
pomóc w rozpoznaniu różnicowym.

Zapalenie kaletek maziowych
i ścięgien

Te zespoły najczęściej odpowiadają
na zastosowanie jednej z wielu
możliwych opcji terapeutycznych,
której wybór zależy od indywidualnego
ryzyka i potencjalnych korzyści
u danego pacjenta. Należy podjąć
próbę aspiracji płynu z obrzękniętej
i nabrzmiałej kaletki, gdyż zapalenie
ropne lub dnawe wymaga specyficznego
rozpoznania i leczenia. Niskie
dawki niesterydowych leków przeciwzapalnych
należy stosować w przypadku bólu, a dawki wysokie -w przypadku występowania objawów
zapalnych, jak wzmożone
ucieplenie, obrzęk i zaczerwienienie.

Odpoczynek, masaż oraz ochłodzenie
lodem lub ogrzanie w sposób
istotny poprawiają samopoczucie
pacjenta na pewien czas. Właściwie
zastosowana fizykoterapia, a następnie
leczenie usprawniające nakierowane
na stopniowy powrót pełnej
siły, są nie tylko skuteczne, ale mogą
również zapobiegać nawrotom i kalectwu.

Iniekcja leku znieczulającego
miejscowo przerywa błędne koło
ból-skurcz-ból. W niektórych przypadkach
pożyteczny skutek odnosi
miejscowe działanie przeciwzapalne
wstrzykniętego kortykosterydu.

Należy starannie rozważyć objawy
uboczne każdego z tych sposobów
leczenia. U starszych kobiet
występuje szczególnie wysokie ryzyko
wystąpienia powikłań po stosowaniu
- zwłaszcza przedłużonym - niesterydowych leków przeciwzapalnych.

Lokalne kortykosterydy
mogą mieć znaczne działanie ogólne,
gdy zostaną zastosowane w dawkach
wyższych. Nie należy również
powtarzać iniekcji bez rozważenia
ryzyka powikłań oraz wtedy,
gdy planowane są inne działania
diagnostyczne i lecznicze.

Mięśniowo-powięziowe zespoły bólowe

W tej grupie, obejmującej czasami
dość nieuchwytne zespoły bólowe,
rozpoznanie czynników wywołujących
i zaostrzających chorobę może
dostarczyć istotnych informacji co
do postępowania leczniczego i unikania
nawrotów. Pomoc doświadczonego
fizykoterapeuty jest najlepszym
dodatkiem do leczenia przeciwbólowego.
Czasami wskazane
jest odczulanie punktów wyzwalających
za pomocą iniekcji środka znieczulającego
miejscowo. W celu uzyskania
pożądanego efektu leczenia pacjenci z mięśniowo-powięziowymi
zespołami bólowymi powinni
dokładnie zrozumieć, jak aktywność
fizyczna przyczynia się do ich dolegliwości
i dokładnie przestrzegać
programu leczenia.

Fibromialgia

Reumatolodzy są zazwyczaj zgodni
co do następującej trzykierunkowej
metody leczenia fibromialgii:

1. Analgetyki (acetaminofen, niesterydowe
leki przeciwzapalne).

2. Normalizacja snu. Najlepiej
zbadano podawanie przed snem
amitryptyliny (Elavil, Endep) w dawce
10 do 50 mg. Również niektóre
źródła podają stosowanie cyklobenzapriny
(Flexeril) i innych leków.

3. Łagodne ćwiczenia typu aerobik
dobrane do stanu pacjenta mają
dobry skutek usprawniający.
Uważa się, że to podejście zapewnia
najlepsze efekty lecznicze, choć
nie zawsze prowadzi do pełnego
wyleczenia.

Pacjenci powinni prowadzić normalną
aktywność życiową, aby uniknąć
nasilenia się niesprawności.

Pouczenie o łagodnym i niepostępującym
charakterze zespołu odnosi
często pozytywny skutek i przynosi
ulgę pacjentom, którzy być może
obawiali się, że ich dolegliwości są
wynikiem przewlekle postępującej
choroby w rodzaju reumatoidalnego
zapalenia stawów.


PODSUMOWANIE

Niestawowe zespoły bólowe,
chociaż same z siebie nie prowadzą
do kalectwa, mogą mieć poważny
wpływ na jakość życia codziennego
i wykonywanej pracy. Zespoły te
obejmują choroby takie, jak fibromialgia,
zapalenie kaletek maziowych,
zapalenie ścięgien i zlokalizowany
mięśniowo-po więzi owy zespół
bólowy. Chociaż różnicowanie
tych stanów może być trudne, jednak wczesna diagnoza
i dalsza obserwacja są niezwykle istotne w ustalaniu właściwego leczenia.

W zależności od rozpoznania, leczenie
może obejmować niesterydowe
leki przeciwzapalne, analgetyki,
iniekcje miejscowe z kortykosterydów,
odczulanie punktów wyzwalających,
fizykoterapię i odpowiednią
edukację pacjentów.

„Medycyna po dyplomie"
1992 nr 1/3