[massagewarsaw]

Wiesława Nyka,
Bożena Jankowska
Katedra Rehabilitacji
Akademii Medycznej w Gdańsku

W ostatnich latach doszło do zreorganizowania procesu diagnostyki, leczenia i rehabilitacji chorego z udarem niedokrwiennym mózgu. Aktualnie rehabilitację rozpoczyna się
u każdego pacjenta w 1.–2. dobie choroby i prowadzi się w sposób ciągły równolegle
z procesem leczenia neurologicznego przez cały okres hospitalizacji na oddziale udarowym/neurologicznym. W pierwszych godzinach terapia sprowadza się głównie do kinezyterapeutycznego wsparcia profilaktyki powikłań płucnych i zakrzepowych.

Postepująca w ciągu kolejnych godzin stabilizacja stanu krążeniowego i neurologicznego warunkuje ofensywność wprowadzania kolejnych form stymulacji sensomotorycznej i uruchamiania chorego. Współpraca pacjenta w terapii, kolejne etapy poprawy funkcjonalnej
dają lepsze wyniki w ocenie klinimetrycznej, co wraz z oceną kliniczną warunkuje kwalifikację pacjenta do dalszej rehabilitacji na specjalistycznym oddziale rehabilitacyjnym.

Na uzyskany efekt składa się wiele czynników wynikających z aktualnych schorzeń,
stanu przed chorobą pacjenta i prawidłowo przeprowadzonego procesu rehabilitacji.

Z danych epidemiologicznych wyni
ka, że zachorowalność na udar
mózgu wynosi 170/100 000 mieszkańców. Oznacza to rocznie dla Polski oko-
ło 65 000 nowych zachorowań, a dla województwa pomorskiego około 4000 nowych
pacjentów [1].

Udar mózgu jest epizodem w przebiegu
chorób sercowo-naczyniowych, stąd jego
prewencja, leczenie, rehabilitacja stanowią
wyzwanie nie tylko dla neurologów, ale tak-
że wielu innych specjalistów, w tym rehabilitantów i lekarzy rodzinnych. Ujednolicenie
poglądów i zrozumienie metod działania jest
więc szczególnie ważne ze względu na dobro
wspólnego pacjenta [2].

Udar mózgu uważany jest za stan zagro-
żenia życia. A dla tych, co go przeżyją, niesie duże prawdopodobieństwo trwałej, objawiającej się w różny sposób niepełnosprawności. Każdy nowy chory oznacza więc
określone koszty bezpośrednie wynikające
z leczenia czy rehabilitacji, ale także koszty
pośrednie związane z zaprzestaniem okresu
produkcyjnego tej osoby i utrzymywaniem jej
jako osoby niepełnosprawnej w społeczeń-
stwie. Dlatego w ostatnich latach wiele wysił-
ku wkłada się, by ograniczyć śmiertelność
i rozmiar kalectwa tych chorych. Dzieje się
tak za sprawą podpisanej przez Polskę Deklaracji Helsingborskiej (wyrażającej stanowisko American Heart Association), na podstawie której opracowano ogólne zasady postę-
powania w udarze mózgu. Należą do nich:

— wczesne rozpoznanie udaru;
— szybka hospitalizacja (w ciągu pierwszych 2 godzin);
— intensywna opieka medyczna w stanach
zagrożenia życia;
— szybka diagnostyka i próba podjęcia leczenia przyczynowego (leczenie trombolityczne)
— rehabilitacja;
— prewencja wtórna [1–3].

Realizacja tych założeń wymagała zreorganizowania opieki neurologicznej, powstania oddziałów/pododdziałów udarowych
z wymaganym dostępnym przez 24 godziny/
dobę zapleczem diagnostycznym (tomografia komputerowa, laboratorium, USG-Doppler transkranialny) oraz zespołem terapeutycznym, w skład którego wchodzi także grupa rehabilitantów. Jest ona złożona z lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej
(w wymiarze czasowym stosownym do liczby pacjentów), fizjoterapeutów — 1/4–5 pacjentów, logopedy i możliwość konsultacji
neuropsychologicznej. Zespół ten musi posiadać zaplecze terapeutyczne w postaci
sprzętu: łóżek z regulacją leżyska, stołów do
pionizacji biernej, pionizatorów dynamicznych, foteli, balkoników pachowych i niskich, wózków inwalidzkich z podwyższoną
stabilizacją pleców i drobnego sprzętu do
stymulacji sensomotorycznej czy do ułożeń
terapeutycznych [4].

Zgodnie z Deklaracją Helsingborską
wczesną rehabilitacją należy objąć wszystkich pacjentów po udarze mózgu „bez
wstępnej selekcji”, a według zaleceń Grupy
Ekspertów rozpoczynać ją w 1.–2. dobie choroby i prowadzić równolegle z leczeniem pacjenta na oddziale udarowym, a później neurologicznym [1].

Od pierwszych dni rehabilitacji poprzez
postępowanie fizjoterapeutyczne realizowane są równocześnie dwa istotne cele. Pierwszy polega na profilaktyce powikłań wynikających z unieruchomienia pacjenta, drugi
jest działaniem w kierunku zmniejszenia
rozmiaru dysfunkcji wynikających z lokalizacji i wielkości ogniska. Profilaktyka powikłań polega na:

a. Optymalizacji funkcjonowania układu
oddechowego (poprawa saturacji krwi,
zapobieganie powikłaniom zapalnym
i zachłystowym). Sprzyja to pośrednio
także wyrównywaniu się strefy półcienia
(penumbry).

b. Mobilizacji krążenia obwodowego,
obrzęków wazomotorycznych, co oznacza działanie w kierunku profilaktyki
zmian zakrzepowo-zapalnych w kończynach dolnych i miednicy małej.

c. Profilaktyce przeciwodleżynowej.

Dwa pierwsze zadania realizuje się
w praktyce poprzez ćwiczenia oddechowe
(wspomagane przez ruchy kończyn górnych), oklepywanie, efektywne odkasływanie oraz ćwiczenia kończyn dolnych (obu!)
jako stymulacji krążenia obwodowego. Należy pamiętać, że niskie ułożenie pacjenta
w pierwszych dobach, zwłaszcza otyłego, powoduje wysokie ustawienie przepony, co
sprzyja niedodmie tylnych i tylno-dolnych
segmentów, w których nietrudno o powikłania zapalne. Rygorystyczne realizowanie
zaleceń krążeniowo-oddechowych przez
zespół rehabilitacyjny może to zagrożenie
zmniejszyć.

Prawidłowa higiena skóry, bielizny, po-
ścieli jest podstawowym wymogiem profiZgodnie z Deklaracją
Helsingborską wczesną
rehabilitacją należy objąć
wszystkich pacjentów
po udarze mózgu
„bez wstępnej selekcji”

Rehabilitacja chorych
z udarem mózgu
laktyki przeciwodleżynowej. Zmiany pozycji
co 2–3 godziny realizowane wespół przez
oba zespoły — pielęgniarski i fizjoterapeutyczny — powinny być bezwzględnie egzekwowane, zwłaszcza u osób otyłych i/lub
ciężko porażonych, u których brak motoryki spontanicznej. Łóżka tych osób powinny
być wyposażone w zmienno-ciśnieniowe materace przeciwodleżynowe [5].

Fakt powstania znamiennego klinicznie
ogniska niedokrwiennego w mózgu powoduje zaburzenia funkcjonowania mózgu dające się ocenić badaniem klinicznym neurologicznym i/lub neuropsychologicznym.

Stwierdza się zaburzenia ruchowe pod postacią niedowładów/porażeń jednostronnych (połowiczych) z równym zajęciem obu
kończyn lub z wyraźną przewagą kończyny
górnej lub dolnej. Niekiedy są one poszerzone o deficyty wynikające z zaburzeń unerwienia nerwów czaszkowych. Oprócz zaburzeń
ruchowych mogą wystąpić zaburzenia wy-
ższych czynności mózgowych definiowane
jako zaburzenia poznawcze lub emocjonalne [6].

Ostatnio coraz częściej zwraca się
uwagę na ośrodkowe zaburzenia połykania
stwierdzane w ostrej fazie udaru. Mogą być
one bezpośrednią przyczyną trudności
w przyjmowaniu płynów i prowadzić do zachłyśnięcia.

Z punktu widzenia rehabilitacji istotne
jest funkcjonowanie społeczne człowieka,
a więc rozumienie i możliwości — porozumiewania się werbalnego oraz ruchowe —
istotne dla funkcji ruchowych dowolnych
i odruchowych (postawa, równowaga, chód).

Od kilkudziesięciu lat podejmowane są
próby klinimetrycznej oceny wymienionych
zaburzeń za pomocą skal i testów. Powoli
upowszechnia się wiedza na temat skal Barthel czy Rankin (obie służą do oceny stopnia
niepełnosprawności). Brak jednak nadal
szerokiej wiedzy co do innych skal i jak dotąd nie ma w Polsce ogólnie przyjętej jednej
skali, której stosowanie pozwoliłoby śledzić
dynamikę poprawy u tych chorych [7].

Diagnostyka funkcjonalna polegająca
na jakościowej i ilościowej ocenie zaburzeń
oraz działanie w kierunku odtworzenia utraconych funkcji jest drugim, a po uzyskaniu
stabilizacji krążeniowo-oddechowej najważ-
niejszym celem rehabilitacji chorych po udarze mózgu.

Rozwój nauk neurobiologicznych, szersze możliwości diagnostyki funkcjonalnej
mózgu (rezonans magentyczny, pozytronowa emisyjna tomografia komputerowa) pozwoliły zrozumieć i wykorzystać dla fizjoterapii zjawisko plastyczności mózgu. Mimo iż
nadal aktualne jest twierdzenie Cayala,
mówiące, że w dojrzałym odśrodkowym
układzie nerwowym (OUN) nie ma odrostu
neuronów, to jednak w świetle obecnej wiedzy w reorganizacji mózgu wobec ogniska
uszkodzenia funkcję uszkodzonych neuronów mogą przejąć neurony o zbliżonym zakresie działania. Dochodzi także do tworzenia się nowych synaps i połączeń wielosynaptycznych.

Powstanie tego typu zjawisk wymaga jednak wczesnej ekstero- i proprioceptywnej stymulacji. Tylko bowiem wielokrotne i wielostronne długotrwałe stymulowanie
ocalałych z „katastrofy naczyniowej” komó-
rek nerwowych jest w stanie utrzymać ich
aktywność i utorować nowe połączenia warunkujące powrót funkcji ruchowych [8, 9].

Zasady współczesnej rehabilitacji pacjentów po przebytym udarze mózgu zakładają, że każdy chory jest traktowany od początku w taki sposób, jak gdyby miał w pełni
odzyskać utracone funkcje. W tym czasie nie
należy podejmować działań kompensacyjnych (np. nie przerzucać funkcji ruchowych
na sprawną kończynę). Te ostatnie mogą być
dopiero podejmowane po dłuższym okresie
rehabilitacji bez efektu poprawy lub na wyraźne życzenie ze strony pacjenta lub jego
rodziny.

Procedury fizjoterapeutyczne powinny
być prowadzone zgodnie z teorią uczenia się.

Najpierw uczymy pacjenta wykonać ruch,
ten zaś wraz z potencjałem motorycznym
Zasady współczesnej
rehabilitacji pacjentów
po przebytym udarze
mózgu zakładają,
że każdy chory jest
traktowany od początku
w taki sposób, jak gdyby
miał w pełni odzyskać
właściwym dla danej osoby pozwoli na wykonanie funkcji. Obecnie fizjoterapeuci swoje postępowanie terapeutyczne opierają na
neurorozwojowej koncepcji Bobath i/lub
koncepcji proprioceptywnego torowania
nerwowo-mięśniowego (PNF, proprio-neuro-facilitation) [10].

Równolegle z terapią ruchową powinny
być prowadzone także terapia logopedyczna, terapia dysfagii i ewentualnie innych
zaburzeń poznawczych czy emocjonalnych.
Jest to o tyle istotne, że każda poprawa w tym
zakresie zwiększa szanse poprawy dysfunkcji ruchowych [6].

Każdy etap usprawniania i każda sesja
fizjoterapeutyczna powinny mieć wyznaczony cel funkcjonalny zgodny z potrzebami
i dostosowany do możliwości chorego. Od
początku choroby u pacjenta ze średnio cięż-
kim bądź ciężkim udarem kluczowym objawem są zaburzenia napięcia mięśniowego
(w pierwszej fazie jest ono obniżone, a po kilku tygodniach stopniowo narasta) i deficyty ruchowe. Dlatego u leżących pacjentów
od 1. doby powinno się bezwzględnie zwracać uwagę na prawidłowe ułożenie pacjenta w łóżku. Pozycje złożeniowe mają
na celu stymulację zbliżonego do prawidłowego rozkładu napięcia mięśniowego, zapobieganie rozciąganiu jednych grup mięśniowych i powstawaniu przykurczy w innych.

Ten wymóg poprawnego układania pacjenta musi być realizowany przez całą dobę,
a więc przez wszystkie osoby pielęgnujące
chorego [2].

Pierwsze sesje fizjoterapeutyczne mają
na celu przygotowanie pacjenta do możliwie
wczesnej, początkowo częściowej pionizacji,
tj. siadania ze spuszczonymi nogami. Przygotowania te są rozłożone w czasie (zwykle kilka dni), polegają na stymulacji odruchu postawnego, kontroli własnej osi ciała i ruchów
wokół tej osi. Ogromny wpływ na realizację
tego programu mają zaburzenia czynności
wyższych, takie jak afazja, zespół zaniedbywania jednostronnego, ale także niedowidzenie połowicze czy niedoczulica połowicza. Przez kolejne dni pacjent uczy się wykonywać dany ruch w określony sposób — nazywamy to wzorcem ruchu. Każdy z wyuczoRównolegle z terapią
ruchową powinny być
prowadzone także terapia
logopedyczna, terapia
dysfagii i ewentualnie
innych zaburzeń
poznawczych
czy emocjonalnych

Prawidłowe pozycje złożeniowe
realizowane w pierwszych dobach choroby u
pacjenta z porażeniem/masywnym niedowładem
połowiczym: A. na grzbiecie z kończyną górną
wzdłuż ciała; B. na grzbiecie z kończyną górną
uniesioną; C. na boku niedowładnym; D. na boku
zdrowym

Rehabilitacja chorych
z udarem mózgu
nych ruchów jest składową określonej funkcji, na przykład obrotu w łóżku na stronę
zdrową lub porażoną (ryc. 2). Wielokrotne
powtarzanie danego wzorca, poparte tą
samą komendą ze strony fizjoterapeuty i powtarzaniem jej (w miarę możliwości) przez
pacjenta, składa się na zjawisko torowania
nowych połączeń i wytworzenia się nowego
wzorca danego ruchu [10]. Jest to żmudne
zajęcie, wymaga wielu godzin codziennej
terapii. Jak dotąd jedyne skuteczne.

Wraz ze stabilizacją stanu neurologicznego i internistycznego w kolejnych dniach
unosi się zagłówek w łóżku pacjenta,
a w nowoczesnych łóżkach z hydrauliczną
bądź elektryczną regulacją leżyska opuszcza
się też nogi, co powoduje powolną adaptację pacjenta do pozycji siedzącej.

W tej bardziej komfortowej pozycji pacjent
powinien jeść posiłki. Pacjent jest karmiony
albo usiłuje jeść samodzielnie. Zwykle trwa
to długo, wymaga też obserwacji w kierunku objawów dysfagii. Pozycja siedząca jest
też dogodną pozycją do prowadzenia terapii logopedycznej czy też stymulacji ośrodkowej poprzez oglądanie telewizji, rozmowy
z odwiedzającymi, oglądanie czasopism itp.

Poprawiająca się wydolność pacjenta,
dobra tolerancja wysiłku, stabilizacja ciśnienia tętniczego i brak zaburzeń rytmu serca
pozwalają na podjęcie próby posadzenia
pacjenta ze spuszczonymi nogami na łóżku.

U chorych ze średnio ciężkim, niepowikłanym przebiegiem udaru niedokrwiennego
próbę tej czynności realizuje się (po spełnieniu wyżej wymienionych kryteriów) około
4.–6. doby choroby. Dobra tolerancja tej pozycji pozwala na powtarzanie wzorca siadania 3–4 razy na dobę z coraz dłuższym czasem utrzymywania tej pozycji. Może to być
wykorzystane na ćwiczenia stabilizacji obrę-
czy barkowej i zintensyfikowanie ćwiczeń
kończyny górnej [4, 9–13]. Przy gorszej tolerancji nadal utrzymuje się stymulację odruchu postawnego, ćwiczenia równoważne, ruchy naprzemienne itp.

Jeżeli pacjent stosunkowo dobrze toleruje ten etap pionizacji, fizjoterapeuta wykorzystuje fotel lub wózek inwalidzki do bezpiecznego wydłużania pozycji siedzącej
(ryc. 5). Przesadzanie odbywa się początkowo za pomocą pionizatorów dynamicznych
(u osób starszych, otyłych, ogólnie mniej
sprawnych) lub też wystarcza pomoc i asekuracja dwóch osób.

Pacjenci z dodatkowymi problemami
zdrowotnymi, takimi jak: brak jednej z koń-
czyn dolnych (amputacja), obustronny niedowład, spadki ortostatyczne ciśnienia tętniczego muszą być pionizowani na stole pionizacyjnym zgodnie z zasadami bezpieczeń-
stwa takiego zabiegu.

Planowany wypis pacjenta często przyspiesza próbę pełnej pionizacji, która odbywa za pomocą pionizatorów dynamicznych

Pacjent siedzi w fotelu z wysokim
podparciem, przedramię kończyny niedowładnej
spoczywa na blacie stolika, barki na tej samej
wysokości, sylwetka wyprostowana

Nauka obracania się na zdrowy bok

...

lub „kija pasterskiego” wraz z ręczną asekuracją dwóch fizjoterapeutów. Należy podkreślić, że przyjęcie postawy pionowej jest
trudnym zadaniem, a zarazem gdy się to
wykona, jest dużym osiągnięciem dla pacjenta. Pozwala na wdrożenie wielu nowych
zadań mających na celu przeciwdziałanie
patologicznemu wzorcowi zgięciowemu wynikającemu z nadmiernej spastyczności mię-
śni tułowia i kończyn. Osiąga się to przez stabilizację obręczy biodrowej, rozciąganie
porażonej połowy tułowia. Równocześnie
rozpoczyna się przygotowanie do następnego etapu, jakim jest chodzenie. W tym celu
realizuje się jako przygotowanie ćwiczenia
równoważne oraz ruchów naprzemiennych.

Ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej
i manipulacyjne powinny być kontynuowane i systematycznie rozszerzane [4, 9–13].

Odpowiednie obuwie z ujęciem pięty
i miękką, ale nie śliską zelówką jest podstawowym wymogiem w podjęciu próby chodzenia.

Wybór odpowiedniego momentu jest ważny,
by uzyskać sukces pierwszych kroków w balkoniku pachowym. Nabywając umiejętność chodzenia, pacjent ma świadomość pokonania
swego porażenia — do pełnego powrotu funkcji droga jest jednak jeszcze daleka.
W praktyce rehabilitacja zaczyna się na
oddziale/pododdziale udarowym i poprzez
oddział neurologiczny lub bezpośrednio
pacjent powinien być przekazany na oddział
rehabilitacji neurologicznej, gdzie realizowana jest tak zwana „rehabilitacja wczesna
poudarowa” finansowana przez Narodowy
Fundusz Zdrowia (osobodzień) przez 3–9 tygodni.

Problemem jest jednak mała liczba
łóżek rehabilitacyjnych i miejsce takie trudno uzyskać. Często więc pacjent wypisywany jest do domu z listą zaleceń rehabilitacyjnych, niekiedy trudnych do zrealizowania.
Należy jednak z całą stanowczością podkre-
ślić wagę tych pouczeń, do których musi zastosować się i przygotować rodzina, każda
bowiem przerwa w stymulacji danego wzorca ruchowego cofa pacjenta i pozwala na
tworzenie się wzorca patologicznego, którego zredukowanie jest czasochłonne i nie zawsze kończy się powodzeniem.

Jeżeli pacjent uzyska miejsce na oddziale rehabilitacji neurologicznej, może liczyć na
profesjonalne kontynuowanie terapii polegające na doskonaleniu funkcji chodu, zmian
pozycji (wstawania, siadania) i dalszej stymulacji sprawności w zakresie ruchów kończyny
górnej. W programie terapeutycznym powinno się znaleźć także przeciwdziałanie spastyczności i dalsza stymulacja korzystnych
wzorców ruchowych. Jest to też czas wdrażania pacjenta w podstawową samoobsługę,
taką jak poranna i wieczorna toaleta, załatwiane potrzeb fizjologicznych czy ubieranie
się. Konsekwentna terapia logopedyczna
powinna przynieść wymierne korzyści.

Pacjent kończący wczesną rehabilitację
poudarową, czyli w 2–3 miesiące od udaru,
powinien chodzić samodzielnie lub z niewielką pomocą. Chód powinien być z aktywnym zgięciem w stawie biodrowym. W koń-
czynie górnej ruch czynny powinien być
efektywny w odcinkach proksymalnych,
przynajmniej śladowy w nadgarstku i ręce.
Mogą utrzymywać się zaburzenia afatyczne.

Pacjent osiąga więc pewien etap sprawności,
wymaga jednak dalszej wielospecjalistycznej opieki i terapii prowadzonej w głównej
mierze przez lekarza rodzinnego.

Podsumowując, należy zdać sobie sprawę, że ostateczny sukces zależeć będzie od
wielu czynników. Do najważniejszych
należą:

— wielkość i lokalizacja ogniska;
— czas rozpoczęcia leczenia neurologicznego i rehabilitacji (okno terapeutyczne);
— stan funkcjonalny całego organizmu
przed zachorowaniem;
— współistnienie zaburzeń czynności wy-
ższych;
— prawidłowy (jakościowo i ilościowo)
przebieg rehabilitacji;
— wsparcie ze strony rodziny, służb medycznych i pozamedycznych.

PIŚMIENNICTWO

1. Postępowanie w udarze mózgu. Wytyczne Grupy Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki
i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD. Neurol. Neurochir. Pol. 2008; 4:
(supl. 3) S203–S288.
2. Siebert J., Nyka W.M. Udar mózgu — postępowanie diagnostyczne i terapia w ostrym okresie
udaru. Via Medica, Gdańsk 2007.
3. Mazur R., Książkiewicz B., Nyka W.M. Udar mózgu
w praktyce lekarskiej. Via Medica, Gdańsk 2004.
4. Kwolek A. Rehabilitacja medyczna. Urban&Partner, Wrocław 2003.
5. Adamczyk K. Pielęgnowanie chorych po udarach
mózgowych. Czelej Sp. z o.o., Lublin 2003.
6. Seniów J., Członkowska A. Poznawcze i emocjonalne konsekwencje udaru mózgu w aspekcie procesu rehabilitacji. Reh. Med. 2003; 7: (1): 9–14.
7. Opara J. Skale udarów. Politechnika Opolska
1999.
8. Kossut M. Wstęp do neuroplastyczności. Neurol.
Neurochir. Pol. 2002; (supl. 1): 11–21.
9. Barnes M., Dobkin B., Bogousslawsky J. Recovery after stroke. Cambridge Univ. Press 2005.
10. Nowotny J. Podstawy fizjoterapii. Kasper, Kraków 2004.
11. Disability and Rehabilitation WHO. Usprawnianie po udarze mózgu. Elipsa Jaim s.c., Kraków
2002.
12. Kwolek A. Rehabilitacja w leczeniu i wtórnej profilaktyce udaru mózgu. Post. Reh. 2002; 16: (1):
15–23.
13. Malczewski D. Wczesna rehabilitacja i profilaktyka powikł