[massagewarsaw]

NIEWIDOMY MASAŻYSTA Nr 4-160 KWARTALNIK

Mgr Helmut Hirschmann (Niemcy)

Streszczenie: Masaż łącznotkankowy
jest wyrafinowaną metodą terapii
zaburzeń położonych w głębi ciała,
za pomocą manualnych czynności na jego
powierzchni. Niniejszy artykuł ma na celu
krótkie omówienie rozwoju tej metody,
jak i najnowszych prac jej poświęconych.

Słowa kluczowe: Tkanka łączna, tkanka
podskórna, powiezie ciała, strefy łącznotkankowe
aktywne i kliniczne "nieme",
eferentne i aferentne wegetatywne unerwienie
motoryczne i wisceralne, nocycepcja
bólu.

Masaż łącznotkankowy narodził się
i rozwinął w Niemczech i przez długi
czas nie wychodził poza granice tego
kraju. Dziwne i niezwykłe wydarzenia
wiążą się z jego powstaniem. W roku
1929 fizjoterapeutka niemiecka Elisabeth
Dicke (1884-1952) była poważnie
chora. Cierpiała na daleko posuniętą
chorobę niedokrwienną prawej kończyny
dolnej (zespół Winiwater-Buerger)
i lekarze rozważali ewentualność
amputacji, jako ostatecznej możliwości
w tym przypadku. Pacjentka od wielu
już miesięcy leżała w łóżku. Chorobie
kończyny towarzyszyły dokuczliwe
bóle w obrębie pleców, w okolicy kości
krzyżowej i prawego biodra. Szukając
sposobu przyniesienia sobie ulgi, E.
Dicke dokonywała automasażu pleców i okolicy krzyżowo-biodrowej, rysując palcami swego rodzaju kresę
w tkance oraz dokonując rozciągania
bolesnych tkanek. "Rysowaniu" kresy
towarzyszyło często uczucie ostrego,
tnącego bólu, a w obrębie chorej kończyny
wywoływało mrowienia i kłucia
na przemian z przenikającymi nogę
falami ciepła. Jak pisze E. Dicke, w wyniku
stosowanej przez nią techniki automasażu,
objawy niedokrwienia kończyny
dolnej ustąpiły całkowicie po
kilku tygodniach, a towarzyszące chorobie,
czynnościowe zaburzenia innych
narządów, także uległy znacznej
poprawie. Obserwacje, których E. Dicke
dokonała na sobie, znalazły wkrótce
wielokrotne potwierdzenie u pacjentów
jej fizjoterapeutycznego gabinetu,
a z zastosowanych początkowo
technik rozwinął się usystematyzowany
sposób postępowania terapeutycznego.

E. Dicke dowiedziała się dopiero
później o strefach Haeda i mogła
stwierdzić, że strefy te w znacznym
stopniu pokrywają się z obserwowanymi
przez nią zmianami w łącznotkankowej
tkance podskórnej. Obszary,
w obrębie których występowały te
zmiany, nazywała początkowo strefami
podskórnymi, a następnie strefami łącznotkankowymi.

Dla wypracowanych
przez nią specjalnych technik wyszukiwania i usuwania tych zmian utrwaliła się nazwa masaż łącznotkankowy.

Jego charakterystyczną cechą
było prowokowanie uczucia tnącego
bólu. W tym samym mniej więcej czasie
i niezależnie od E. Dicke inna fizjoterapeutka
niemiecka, a później lekarka,
dr med. HedeTeirich-Leube (1903-
1979) zajmowała się intensywnie
zmianami w podskórnej tkance łącznej.

Pracując w szkole dla fizjoterapeutów,
prof. W. Kohlrauscha (nazwisko dobrze
znane polskim masażystom i fizjoterapeutom)
wypracowała technikę
"powierzchniowego przesuwania",
stosowanego głównie w obrębie bioder,
pośladków i pleców. Oprócz lokalnych
efektów "rozluźniania" tkanek,
wyzwalane były tu także nerwowo
- odruchowe reakcje ogólnoustrojowe,
podobnie jak przy stosowaniu technik
E. Dicke, jakkolwiek uczucie tnącego
bólu nie miało tu miejsca albo też
występowało tylko wyjątkowo. W r.
1938 doszło do osobistego spotkania
E. Dicke i H. Teirich-Leube. Nastąpiła
teraz faza intensywnej współpracy
między tymi dwiema ciekawymi osobistościami,
której efektem była książka
pt. "Masaż stref odruchowych w tkance
łącznej w schorzeniach reumatycznych
i wewnętrznych". Praca ta ukazała
się w wydawnictwie Gustav Fischer
w Jenie w r. 1942 i nie jest już obecnie
wznawiana. E. Dicke opisała później
dalsze swe doświadczenia w książce,
która ukazała się drukiem wkrótce po
jej śmierci (1), H. Teirich-Leube natomiast
opublikowała swe doświadczenia
w pracy, która osiągnęła kilkanaście
wydań i pozostaje aktualna również
dzisiaj (5). Masaż łącznotkankowy posiadał
w owych latach wybitną rolę
w terapii fizykalnej i był regularnie
nauczany na kursach, prowadzonych
przez H. Teirich-Leube we Freiburgu
oraz przez E. Dicke w Uberlingen. Kursy
kończyli zarówno lekarze jak i fizjoterapeuci
i masażyści. Metoda ta zaczęła
wychodzić poza granice Niemiec
i Europy. W Niemczech Zachodnich
osiągnęła ona swe apogeum pod koniec
lat sześćdziesiątych, a następnie
została przyćmiona rozwojem metod
aktywnych, takich jak PN F i inne metody
oparte na neurofizjologicznych
podstawach. Równocześnie zaczęto,
zwłaszcza w medycynie wewnętrznej,
stosować rozwijane przez nowoczesną
farmakologię leki, które szybciej wpływały
na funkcje wegetatywnego układu
nerwowego, aniżeli, wymagający
pewnego nakładu czasu i pracy, masaż
łącznotkankowy. Niemniej, wobec nawrotu
medycyny do naturalnych metod
terapii, masaż łącznotkankowy może
ponownie znaleźć szerokie zastosowanie.

Nie zatracił on swego znaczenia,
np. w stanach dystroficznych tkanek
miękkich, w których celowane stosowanie
leków jest trudne, a aktywne
metody kinezyterapii jeszcze nie wskazane.

Entuzjastów masażu łącznotkankowego
nie brakuje w Niemczech także
i dziś. Dowodzą tego nowe opracowania,
godne uwagi zainteresowanych
fachowców. Fizjoterapeutka niemiecka
llse Schuh, kontynuując tradycje
E. Dickei H.Teirich-Leubewszkole
fizjoterapeutów we Freiburgu, opublikowała
nowoczesny, nastawiony na
potrzeby codziennej praktyki, podręcznik
masażu łącznotkankowego (4).

Udało się jej pozyskać do współpracy
profesora fizjologii W. Janiga z uniwersytetu
w Kieł, który napisał dla
podręcznika obszerny rozdział, omawiający
neuroanatomiczne, neurofizjologiczne i neuropatologiczne podstawy masażu łącznotkankowego. W.
Janig koncentruje się w szczególności
na opisie aferentnego i eferentnego
unerwienia obwodowego (somatomotorycznego
i wegetatywnego) narządów
wewnętrznych, mięśni szkieletowych,
ścięgien, powięzi, kości i skóry,
a także rdzenia kręgowego jako
integrującego centrum ośrodkowego
układu nerwowego. Struktury i funkcje
ponadrdzeniowych obszarów mózgowia,
jak pień mózgu, podwzgórze,
układ limbiczny i kora mózgowa oraz
fizjologia narządów wykonawczych
analizowane są tu jedynie w stopniu
koniecznym dla zrozumienia omawianego
kompleksu zagadnień. W. Janig
koncentruje się na jeszcze jednym ważnym
zakresie spraw: schorzenia, które
dobrze reagują na terapię masażem
łącznotkankowym, charakteryzują się
głównie zaburzeniami regulacji neurowegetatywnej,
jak również bólami wychodzącymi
z narządów wewnętrznych
i z głębi jam ciała; autor poświęca
więc szczególną uwagę terapii wegetatywnego
układu nerwowego oraz
neuronalnemu podłożu bólu, a zwłaszcza
bólu narządów wewnętrznych,
mięśni szkieletowych, tkanki łącznej,
kości i stawów. W. Janig podkreśla, że
wiedza o neuronalnych podstawach
diagnostycznych i terapeutycznych
aspektów masażu łącznotkankowego
jest niekompletna i nieraz fragmentaryczna;
wiele prób wyjaśnienia tych zagadnień
ma charakter spekulatywny.

W. Janig nie zamierza maskować tych
braków przez stosowanie mglistych
pojęć i nie zamierza niczego objaśniać
"na siłę". Autor ujął omawiane zagadnienia
w pięć grup, prezentując kolejno:

1. Czucie somato - wisceralne
(specyfika dośrodkowych włókien nerwowych
i ich funkcje, dośrodkowe
włókna nocyceptywne - przewodzenie
bólu);

2. motoryczne i wegetatywne
układy eferentne (włókna motoryczne,
obwodowy wegetatywny układ
nerwowy, budowa obwodowego
układu nerwowego, narządy wykonawcze,
a oddziaływanie wegetatywnego
układu nerwowego, układowe
działanie noradrenaliny i adrenaliny,
rdzeń nadnerczy);

3. przestrzenny porządek
unerwienia włóknami dośrodkowymi
i odśrodkowymi;

4. rdzeniowe
łuki odruchowe (odruchy motoryczne,
odruchy wegetatywne); 5. ból: fizjologia
i patofizjologia (klasyfikacja bólu,
czasowe wymiary bólu, somatyczny
ból głęboki, przenoszenie bólu ze struktur
głębokich, punkty maksymalne,
ból wisceralny i jego przenoszenie,
neuronalne mechanizmy bólu projekcyjnego).

Na końcu rozdziału W. Janig
wypowiada się na temat stref łącznotkankowych.

Strefy łącznotkankowe,
które w schorzeniach i zaburzeniach
narządów wewnętrznych dostępne są
oglądaniu i palpacji, są w znacznej
mierze identyczne ze strefami Haeda.

Te łącznotkankowe strefy charakteryzują
się poprzez wciągnięcia tkanek,
powstające prawdopodobnie w wyniku
sklejania się podskórnej tkanki łącznej
z warstwami głębszymi (powiezie
ciała). Terapeuta rozpoznaje te sklejenia
jako ograniczenia przesuwałności
w warstwie głębokiej. Są one też prawdopodobnie
odpowiedzialne za uczucie
tnącego bólu, którego doznaje pacjent
przy stosowaniu głębokiej techniki,
w celu rozciągnięcia tkanki łącznej.

Ten chwyt rozciągania pobudza
mechanoreceptory w powięziach
i więzadłach; sklejenia te są w kierunku
dogłowowym i doogonowym ograniczone
przez taśmowate obrzmienia
tkanek. Jest rzeczą możliwą, że strefy
łącznotkankowe powstają na drodze
odruchowej, a zaburzenia przenoszone
są przez sympatyczne (zwężające naczynia)
włókna nerwowe, unerwiające
te właśnie szczeliny tkankowe. Nie
wiemy jednak, czy zmiany te powstają
pośrednio, w wyniku zaburzeń ukrwienia
albo też bezpośrednio prowokowane
są przez zakłócone bodźce nerwowe,
wywołujące zmiany w tkance łącznej
i w przepuszczalności ścian naczyń
włosowatych.

We wszystkich pozostałych rozdziałach
podręcznika J. Schuh rozwija problematykę
masażu łącznotkankowego,
prezentując teoretyczną i praktyczną
wiedzę, której bogactwo i szczegółowość
wprowadzają w zdumienie zorientowanego
w temacie czytelnika.

Wybrane zagadnienia zostaną tu krótko
zasygnalizowane.

1. Strefy łącznotkankowe
(SŁ), ich cechy i znaczenie:
SŁ są to obszary w skórze i w tkance
podskórnej, w których występują typowe
zmiany przy schorzeniach narządów
wewnętrznych oraz przy reumatycznych
schorzeniach stawów i tkanek
miękkich narządu ruchu. SŁ należy
uznać za strefy odruchowe w analogii
do stref odruchowych Haeda w skórze
oraz stref odruchowych Mackenziego
i Kohlrauscha w mięśniach. Czuciowe
unerwienie SŁ i narządów wewnętrznych
pochodzi od tych samych segmentów
rdzenia kręgowego. Topografia
tego unerwienia na tułowiu jest
orzejrzysta, na kończynach - skomolikowana.

Przyczyny, wywołującej
tworzenie się SŁ, nie udało się dotąd
jednoznacznie ustalić. Położenie SŁ
odpowiada danemu dermatomowi
(lub obejmuje jego fragment), natomiast
w głąb tkanek obejmuje całą
grubość tkanki podskórnej, mogąc
przenikać do sąsiadującej z nią skóry
z jednej strony i do powierzchniowej
powięzi ciała z drugiej. W SŁ występują
punkty maksymalne, ściśle obrysowane,
bolesne punkty, których wyciszenie
wymaga z reguły więcej czasu
aniżeli same SŁ, które, w miarę narastania
zaburzeń miejscowej trofiki, też
z kolei mogą prowokować zaburzenia
skórno-wisceralne, przyczyniając się
do powstania "błędnego koła" dolegliwości.

Tkanka, w której występują
SŁ, traci swą naturalną elastyczność
i występują w niej zaburzenia w zakresie
konsystencji, objętości, przesuwalności
i wrażliwości na ból. SŁ mają
znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne.

Ich diagnostyczna wartość polega
na tym, że można na ich podstawie
wnioskować o lokalizacji schorzenia
i ewentualnie o jego intensywności.

Nie zawierają one natomiast informacji
o rodzaju choroby (co jest zadaniem
badania klinicznego). Występowanie
SŁ stwierdza się w następujących okolicznościach:

- w bezpośrednim związku
ze schorzeniami lub zaburzeniami
czynności narządów wewnętrznych
i naczyń krwionośnych, - w związku
ze schorzeniami kręgosłupa, stawów
i części miękkich (np. złamania, mialgie,
blizny), - SŁ stwierdza się niekiedy
w segmentach przynależnych do
narządów całkowicie zdrowych (tzw.
strefy "klinicznie nieme" - H. Teirich-
Leube); ich powstawanie nie jest ostatecznie
wyjaśnione. SŁ występować
mogą w następujących wersjach: - SŁ
stwierdza się w typowych dla danego
schorzenia, oczekiwanych segmentach,
innych stref brak, oprócz ww.
występują dodatkowo strefy "klinicznie
nieme", - SŁ typowe dla danego
schorzenia są tylko niewyraźnie zaznaczone,
natomiast strefy "klinicznie nieme"
wykształtowały się bardzo wyraźnie,
- u osób klinicznie zdrowych, bez
dolegliwości, występują jednak strefy
"klinicznie nieme". Znaczenie terapeutyczne
polega na wywieraniu normalizującego
wpływu na wegetatywne
procesy sterujące czynnościami narządów
wewnętrznych, stawów, tkanek
narządu ruchu i pokrywy ciała. Terapia
SŁ w obrębie pokrywy ciała ma szczególne
znaczenie wtedy, gdy te strefy są
same przyczyną odruchowych zaburzeń
skórno-wisceralnych i prowadzą
do zjawiska "błędnego koła" w powstawaniu
dolegliwości. Konkretne
efekty terapeutyczne osiągane masażem
łączn otkankowym można ująć następująco:

- miejscowa i ogólna poprawa
ukrwienia tkanek; ten efekt występuje
najszybciej i można go obserwować
w czasie każdego niemal zabiegu,

- łagodzenie lub całkowity zanik
bólu przy czynnościowych zaburzeniach
czynności narządów i tkanek,

- normalizacja czynności narządów
w zakresie wazomotoryki, wegetatywnych
czynności ruchowych i sekrecji,

- poprawa elastyczności tkanek, głównie
w zakresie przesuwalności sąsiadujących
z sobą warstw; usuwanie
zaburzeń objętości w sensie wciągnięć
i obrzmień przebiega znacznie bardziej
opornie,

- masaż łącznotkankowy może
też do pewnego stopnia poprawić
elastyczność i turgor tkanek zwiotczałych;
te efekty osiągane są jednak tylko
w obrębie tkanek zwiotczałych w wyniku
ostrych i krótkotrwałych schorzeń,

- w schorzeniach przewlekłych,
z utrwalonymi zaburzeniami miejscowej
trofiki, masaż łącznotkankowy jest
mało skuteczny; to samo dotyczy stref
łącznotkankowych "klinicznie niemych";
w okresie powstawania masażu
łącznotkankowego sądzono, że SŁ
będą zachowywać się podobnie jak
strefy Haeda, które towarzyszą chorobie
lub zaburzeniom i zanikają po ich
ustąpieniu; właśnie ten fakt, że SŁ
niekiedy nie ustępują nawet po wyzdrowieniu
i po kompletnym ustąpieniu
dolegliwości, skłonił H. Teirich-
Leube do wprowadzenia pojęcia stref
łącznotkankowych "klinicznie niemych",

- poprawa czynności stawów
z ograniczonym zakresem ruchomości;
jeżeli nawet nie stoi ona na planie
pierwszym, to jego poprawa jest często
pozytywnym skutkiem ubocznym zabiegu;
ruchy w stawach stają się łatwiejsze,
mniej bolesne, a ich zakres
może się nieco powiększyć,

- strefom
"klinicznie niemym" przypada ważna
rola wtedy, gdy leżą one w tym samym
segmencie co strefy czynne powiązane
wprost ze schorzeniem; strefy "nieme"
muszą w takich przypadkach być koniecznie
opracowywane, podobnie jak
strefy czynne; terapeuta nie może zatem
postępować wg sztywnego schematu,
musi on stale dostosowywać
swe postępowanie do aktualnego stanu
i do reakcji pacjenta, nawet w czasie
jednego zabiegu.