[massagewarsaw]

obszerny fragment "Zespoły bólu pozastawowego" z czasopisma „Medycyna po dyplomie" 1992 nr 1/3

Na poczatku "Refleksje po lekturze" mgr. Mariana Skwary z kwartalnika "Niewidomy Masazysta" Nr 1-149

Artykuł dr Mary A. Spadaro
Antonelli i dr. Roberta L
Vawtera omawia problemy
diagnostyczne i terapeutyczne w zespołach
bólu pozastawowego. Wyróżnia
się bóle miejscowe, regionalne
i uogólnione. Reumatolodzy
stwierdzają, że wśród ich pacjentów
ponad 30% to chorzy z fibromialgią,
ze schorzeniami mięśniowo-ścięgnistymi.

W diagnozowaniu poważne
znaczenie ma tu wywiad z pacjentem.

Winien on potwierdzić brak występowania
tzw. „sztywności porannej"
(typowej dla chorób gośćcowych),
możliwość przyjmowania
dowolnej pozycji we śnie. Diagnoza
w tych przypadkach winna wykluczyć
zmiany o podłożu neurologicznym.

Trudne do określenia są różnice
między objawami regionalnymi
a miejscowymi - związanymi z zapaleniem
kaletek maziowych. Ból związany
z zapaleniem kaletek maziowych,
pochewek ścięgnistych jest
bardziej zlokalizowany. Ból związany
z zapaleniem ścięgien i mięśniówki
jest szeroki, rozlany. Bóle mięśniowo-
ścięgniste mają wysoki stopień
powtarzalności. Zwrócić należy
uwagę na występowanie tzw. uzależnienia
od punktów wyzwalających,
znajdujących się w okolicach pasa.

W procesie leczenia dużą rolę odgrywają
zabiegi fizjoterapeutyczne - masaż i gimnastyka.

Godne zapamiętania jest to, że
w masażu klasycznym wykonujemy
łagodne przegłaskanie i rozcieranie
poprzeczne po zajętych ścięgnach.

Nigdy nie należy wykonywać głaskania
i rozcierania podłużnego, gdyż
grozi to rozszerzeniem się stanu zapalnego.
W masażu klasycznym należy
skupić się przede wszystkim na
opracowaniu mięśni, a dopiero potem
powierzchni stawowych. Główny
nacisk trzeba położyć na opracowanie
części prostych.

Celowe jest zastosowanie masażu
uciskowego na punkty wyzwalające.
Długie uciski na te punkty działają
rozluzniająco na mięśniówkę.

Wskazany bywa również masaż segmentarny,
stosowany w zależności
od strefy, w której występują bóle
mięśniowo-ścięgniste.

W ramach działań kinezyterapeutycznych
wykonuje się ćwiczenia
bierne i czynne. Duże efekty daje
gimnastyka ogólnorozwojowa.

Rolą lekarza i fizjoterapeuty jest
także przekonanie pacjenta, że leczenie
farmakologiczne i fizjoterapeutyczne
prowadzi do całkowitego wyleczenia.

Pacjent nie może utożsamiać
zespołu bólu pozastawowego ze
schorzeniem gośćcowym, o charakterze
przewlekłym, postępującym.

Nadmienić wypada, że zespołowi
bólu pozastawowego towarzyszyć
mogą zaniki mięśni. Stąd też w masażu
szczególną uwagę należy
zwrócić na opracowanie odcinków
prostych - mięśniowych, znajdujących
się w powięziach i powięzi.

Obok, wymienionego już, masażu
klasycznego, segmentarnego, masażu
metodą uciskową, wskazany
jest również masaż chiński, masaż
izometryczny.

===================================


MARY ANN SPADARO ANTONELLI, MD .
ROBERT LVAWTER, MD

Zespoły bólu pozastawowego

Różnicowanie zaburzeń uogólnionych, regionalnych i miejscowych

Stany bólowe nie będące zapaleniem
stawów są niezwykle częste i mogą stanowić duży
problem terapeutyczny i leczniczy.

Niektórzy reumatolodzy oceniają, że
około 30% ich nowych pacjentów
zgłasza się z objawami fibromialgii,
określanej również jako fibrositis lub
reumatyzm mięśniowy, oraz innymi
niestawowymi zespołami bólowymi.

Prawdopodobnie lekarze pierwszego
kontaktu spotykają jeszcze
więcej pacjentów z tymi dolegliwościami.

Rozpoznanie i leczenie zależy od
formy dolegliwości określonej na
podstawie relacji pacjenta i podczas
badania przedmiotowego. Ostatecznym
celem leczenia jest optymalizacja
wykonywania przez pacjenta
czynności codziennych.

ZBIERANIE WYWIADÓW

W ocenie różnych przyczyn bólu
pochodzenia niestawowego najbardziej
skutecznym sposobem zbierania wywiadu jest pozwolenie pacjentowi
na swobodne opowiedzenie o swoich dolegliwościach.

W ciągu krótkiego czasu pacjenci
zwykle opisują zdarzenia związane
z wystąpieniem objawów, ich rodzaj,
psychospołeczne znaczenie
bólu. Również często nie pytani
proponują możliwą przyczynę objawów
i wpływ choroby na sprawność
funkcjonalną. Trudno przecenić
rolę uważnego wysłuchania
przez lekarza opisu dolegliwości
w ustalaniu całości problemu, gdyż
prawdziwe zainteresowanie stanowi
podstawę budowania układu terapeutycznego.

SYMPTOMATOLOGIA

Różnicowanie uogólnionych objawów
fibromialgii z objawami miejscowymi i regionalnymi stanowi
tak samo krytyczny moment jak
odróżnienie polyarthritis od oligoarthritis.

Informacje dostarczone przez
pacjenta zazwyczaj kierują dalszą
diagnostykę we właściwym kierunku.

Dolegliwości regionalne

Objawy regionalne występują w
rejonach stanowiących całość funkcjonalną,
jak na przykład bark, obejmujący
jednostki mięśniowo-ścięgniste
kręgosłupa szyjnego, mięsień
czworoboczny, mięśnie międzyłopatkowe oraz ścięgna i kaletki maziowe
otaczające staw barkowy.

Nadgarstek i przedramię stanowią
również obszar przyległy i tak jak
biodro i okolica lędźwiowa mogą
być zajęte wspólnie.

Zebrany wywiad często ujawnia
wystąpienie urazu po wielokrotnym
wykonaniu jakiejś czynności lub
zmianie czynności w okresie kilku
dni poprzedzających wystąpienie
objawów. Pacjent może zgłaszać
trudności w wykonaniu określonych
czynności; na przykład: „Mam
trudności z wycofaniem samochodu
z podjazdu", „Nie mogę się uczesać"
lub „Wstawanie z fotela powoduje
ból w lewym biodrze" (przy
czym pacjent wskazuje na okolicę
krętarzową).

Zwykle nie występują żadne objawy
poza zajętą okolicą, to znaczy
nie ma porannej uogólnionej sztywności
i osłabienia siły mięśniowej.

Jednak zawsze należy zapytać pacjenta
o te objawy, jeśli nie są one
wymienione jako główna dolegliwość.

Pacjenci mogą zauważyć, że
sen w pewnych pozycjach sprawia
dolegliwości, ale zwykle potrafią
dobrać pozycję pozwalającą je zminimalizować.


Badanie przedmiotowe w innych
funkcjonalnie powiązanych okolicach
nie wykazuje zaburzeń, a badaniem
neurologicznym nie stwierdza
się deficytów sugerujących
ucisk nerwu. Znajomość anatomii
funkcjonalnej nerwów, mięśni i stawów
może być pomocna w powiązaniu
wykrytych nieprawidłowości
z określonymi obszarami lub punktami
wyzwalającymi, które są prawdopodobną
przyczyną dolegliwości

Dolegliwości zlokalizowane

Jednoznaczne zróżnicowanie
między zlokalizowanymi objawami
zapalenia kaletek maziowych i ścięgien
a dolegliwościami regionalnymi i objawami bólu mięśniowo-
powięziowego może być
trudne. Jednak dokładne porównanie
obu zespołów ujawnia charakterystyczne
cechy różnicujące.

Wywiady w zakresie czynnika lub
czynników wyzwalających mogą
być podobne zarówno u pacjentów
z objawami zlokalizowanymi, jak
i u tych z objawami regionalnymi.

Ból może mieć podobną lokalizację,
ale różnić się charakterem. W przypadku
zapalenia kaletek maziowych
lub ścięgien ból -w relacji zarówno
pacjentów jak i lekarzy - ma charakter
bardziej ograniczony. I odwrotnie:
ból w zespołach mięśniowo-powięziowych
ma charakter tępy i jest
głębszy niż ból w zespołach zlokalizowanych,
może mieć nasilenie od
łagodnego (powodującego sztywność
w danej okolicy) do obezwładniającego
(ograniczającego czynność).
Pacjenci z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego mogą - w celu unikania bólu - rozwinąć obronę
mięśniową w zajętym regionie,
która ogranicza ruchomość, a także
powoduje przewlekłe bóle mięśniowe, sztywność i zaburzenia funkcji.
Jednak nie stwierdza się deficytów
nerwowo-motorycznych; wyjątkiem
są pacjenci, u których osłabienie siły
mięśniowej spowodowane jest wyłącznie
przez zespół bólowy.

W przeciwieństwie do zapalenia
kaletek maziowych i ścięgien, bóle
w zespołach powięziowo-mięśniowych
mają charakter bardziej rozlany.

Obejmują one: 1) ból lub pobolewania
przeniesione do obszaru
położonego dystalnie w stosunku
do lokalizacji głównych dolegliwości
i pojawiające się przy określonych
ruchach oraz 2) obronę mięśniową
w obrębie dotkniętej chorobą
części ciała, nieproporcjonalną do
wyników badania fizykalnego.

Badanie przedmiotowe może wykazać
obecność punktów wyzwalających
- po podrażnieniu - ból
udzielony. Cechy tej nie spotyka się
w przypadku zapalenia kaletek maziowych
i ścięgien. Zespoły bólowe
mięśniowo-powięziowe mogą wywoływać
bóle rzutowe o określonej
lokalizacji anatomicznej, nie zawsze
odpowiadające topografii neurologicznej,
ale mające wysoki stopień
powtarzalności, co znalazło potwierdzenie
w badaniach Travel i Simonsa
oraz Bonica zajmujących się dokładnie
tym tematem.

Objawy uogólnione

Uogólnione objawy są częstsze w
przypadku fibromialgii, gdzie większość chorych stanowią kobiety.

Objawy te obejmują bóle, sztywność
poranną (szczególnie w obrębie
dłoni), uczucie obrzęku dłoni,
bóle i męczliwość w czasie aktywności
fizycznej oraz nie przynoszący
odpoczynku sen, gdy pacjenci budzą
się zmęczeni tak jak przed spaniem,
niezależnie od ilości i jakości
snu. Pacjenci mogą wiązać początek
objawów z urazem, jednak
w większości przypadków nie ma
domniemanej przyczyny. Związek
fibromialgii z urazem pozostaje
nieudowodniony.

Badanie przedmiotowe nie wykazuje
cech obrzęku dłoni ani też żadnego
szczególnego ograniczenia ruchomości
w stawach, oprócz subiektywnego
odczucia sztywności,
mogącego powodować dyskomfort,
nie ograniczającego jednak zakresu
ruchów. Występuje tkliwość
w 11 z 18 ściśle określonych punktów
wyzwalających, umiejscowionych
powyżej i poniżej pasa po obu
stronach ciała.

Objawy wywołane przez fibromialgię
mogą być nie do odróżnienia
od wczesnych objawów innych
chorób reumatycznych (reumatoidalnego
zapalenia stawów czy polymialgia
rheumatica) i rzeczywiście
mogą być spowodowane przez stany
metaboliczne, takie jak niedoczynność
tarczycy. Wskazane może
być wykonanie prostych badań laboratoryjnych
jak OB, badania tarczycowe, poziom wapnia w surowicy,
przeciwciała przeciwjądrowe
oraz czynnik reumatoidalny. Rezultaty
badań należy interpretować
tylko w oparciu o stan kliniczny.

Dalsza obserwacja jest zdecydowanie
wskazana w przypadku objawów
uogólnionych, ponieważ pojawienie
się dodatkowych objawów
może prowadzić do innych rozpoznań.

Kryteria klasyfikacji fibromialgii według American
College of Rheumatology 1990

Rozpoznanie fibromialgii jest
możliwe tylko w obecności obu
wymienionych poniżej warunków.

Uogólniony ból musi występować
przez co najmniej 3 miesiące.
Kliniczne rozpoznanie innego zaburzenia
nie wyklucza diagnozy.

1. Uogólnione dolegliwości bólowe.

Ból musi być obecny we wszystkich
wymienionych okolicach: po
lewej i po prawej stronie ciała,
zarówno poniżej, jak i powyżej
pasa. Według tej definicji ból ramienia
i pośladka jest wystarczający
do rozpoznania zajęcia jednej
strony. Ból w okolicy krzyżowej
zaliczany jest do dolnej części ciała.

Dodatkowo musi być obecny
ból pochodzący ze szkieletu osiowego
(kręgosłupa szyjnego, piersiowego,
przedniej części klatki
piersiowej lub okolicy lędźwiowej).


2. Ból w 11 z 18 punktów wyzwalających.

Badanie palpacyjne musi wywołać
dolegliwości bólowe w co najmniej 11 z 18 obustronnie
umiejscowionych punktów wyzwalających:


• potylica w miejscach przyczepu
mięśni podpotylicznych,

• dolny kręgosłup szyjny na
przedniej powierzchni przestrzeni
między wyrostkami poprzecznymi
C5-C7,

• mięsień czworoboczny w
połowie górnej granicy,

• mięsień nadkolcowy w pobliżu
początku, powyżej kolca ło^patki
w pobliżu brzegu przyśrodkowego,

• drugie żebro w miejscu połączenia
z chrząstką stawową nieco
bocznie do połączenia na wyższych
powierzchniach,

• kłykieć boczny w miejscu
położonym 2 cm dystalnie poniżej,

• mięsień pośladkowy w górnym
zewnętrznym kwadracie pośladka,
w przednim fałdzie pośladkowym,

• krętarz większy, nieco ku tyłowi
od wyniosłości krętarzowej,

• kolano, w środkowej poduszeczce
tłuszczowej proksymalnie
do linii stawowej.

WSPÓŁISTNIEJĄCE


Niektórzy pacjenci mają jednocześnie
elementy zespołu zlokalizowanego,
jak i uogólnionego. Dla
przykładu: zespół bólowy taki jak
w reumatoidalnym zapaleniu stawów
może współistnieć z fibromialgia,
która czasami uważana jest za
proces wtórny.

Leczenie jednego ze współistniejących
stanów jest często nieskuteczne
i może wymagać zastosowania
nadmiernie wysokich dawek leków.
Kiedy fibromialgia pojawia się po
wystąpieniu zlokalizowanego zespołu
bólowego, leczenie pierwotnego
zespołu może spowodować
zmniejszenie dolegliwości uogólnionych.
Niestety, u wielu pacjentów
oba te zespoły mają charakter
przewlekły i leczenie ich wymaga
staranności i uwagi.

LECZENIE


Po postawieniu ostatecznego
rozpoznania należy rozpocząć właściwe
leczenie. Gdy rozpoznanie nie
jest do końca pewne, podjęcie niektórych
zabiegów leczniczych może
pomóc w rozpoznaniu różnicowym.

Zapalenie kaletek maziowych
i ścięgien

Te zespoły najczęściej odpowiadają
na zastosowanie jednej z wielu
możliwych opcji terapeutycznych,
której wybór zależy od indywidualnego
ryzyka i potencjalnych korzyści
u danego pacjenta. Należy podjąć
próbę aspiracji płynu z obrzękniętej
i nabrzmiałej kaletki, gdyż zapalenie
ropne lub dnawe wymaga specyficznego
rozpoznania i leczenia. Niskie
dawki niesterydowych leków przeciwzapalnych
należy stosować w przypadku bólu, a dawki wysokie -w przypadku występowania objawów
zapalnych, jak wzmożone
ucieplenie, obrzęk i zaczerwienienie.

Odpoczynek, masaż oraz ochłodzenie
lodem lub ogrzanie w sposób
istotny poprawiają samopoczucie
pacjenta na pewien czas. Właściwie
zastosowana fizykoterapia, a następnie
leczenie usprawniające nakierowane
na stopniowy powrót pełnej
siły, są nie tylko skuteczne, ale mogą
również zapobiegać nawrotom i kalectwu.

Iniekcja leku znieczulającego
miejscowo przerywa błędne koło
ból-skurcz-ból. W niektórych przypadkach
pożyteczny skutek odnosi
miejscowe działanie przeciwzapalne
wstrzykniętego kortykosterydu.

Należy starannie rozważyć objawy
uboczne każdego z tych sposobów
leczenia. U starszych kobiet
występuje szczególnie wysokie ryzyko
wystąpienia powikłań po stosowaniu
- zwłaszcza przedłużonym - niesterydowych leków przeciwzapalnych.

Lokalne kortykosterydy
mogą mieć znaczne działanie ogólne,
gdy zostaną zastosowane w dawkach
wyższych. Nie należy również
powtarzać iniekcji bez rozważenia
ryzyka powikłań oraz wtedy,
gdy planowane są inne działania
diagnostyczne i lecznicze.

Mięśniowo-powięziowe zespoły bólowe

W tej grupie, obejmującej czasami
dość nieuchwytne zespoły bólowe,
rozpoznanie czynników wywołujących
i zaostrzających chorobę może
dostarczyć istotnych informacji co
do postępowania leczniczego i unikania
nawrotów. Pomoc doświadczonego
fizykoterapeuty jest najlepszym
dodatkiem do leczenia przeciwbólowego.
Czasami wskazane
jest odczulanie punktów wyzwalających
za pomocą iniekcji środka znieczulającego
miejscowo. W celu uzyskania
pożądanego efektu leczenia pacjenci z mięśniowo-powięziowymi
zespołami bólowymi powinni
dokładnie zrozumieć, jak aktywność
fizyczna przyczynia się do ich dolegliwości
i dokładnie przestrzegać
programu leczenia.

Fibromialgia

Reumatolodzy są zazwyczaj zgodni
co do następującej trzykierunkowej
metody leczenia fibromialgii:

1. Analgetyki (acetaminofen, niesterydowe
leki przeciwzapalne).

2. Normalizacja snu. Najlepiej
zbadano podawanie przed snem
amitryptyliny (Elavil, Endep) w dawce
10 do 50 mg. Również niektóre
źródła podają stosowanie cyklobenzapriny
(Flexeril) i innych leków.

3. Łagodne ćwiczenia typu aerobik
dobrane do stanu pacjenta mają
dobry skutek usprawniający.
Uważa się, że to podejście zapewnia
najlepsze efekty lecznicze, choć
nie zawsze prowadzi do pełnego
wyleczenia.

Pacjenci powinni prowadzić normalną
aktywność życiową, aby uniknąć
nasilenia się niesprawności.

Pouczenie o łagodnym i niepostępującym
charakterze zespołu odnosi
często pozytywny skutek i przynosi
ulgę pacjentom, którzy być może
obawiali się, że ich dolegliwości są
wynikiem przewlekle postępującej
choroby w rodzaju reumatoidalnego
zapalenia stawów.


PODSUMOWANIE

Niestawowe zespoły bólowe,
chociaż same z siebie nie prowadzą
do kalectwa, mogą mieć poważny
wpływ na jakość życia codziennego
i wykonywanej pracy. Zespoły te
obejmują choroby takie, jak fibromialgia,
zapalenie kaletek maziowych,
zapalenie ścięgien i zlokalizowany
mięśniowo-po więzi owy zespół
bólowy. Chociaż różnicowanie
tych stanów może być trudne, jednak wczesna diagnoza
i dalsza obserwacja są niezwykle istotne w ustalaniu właściwego leczenia.

W zależności od rozpoznania, leczenie
może obejmować niesterydowe
leki przeciwzapalne, analgetyki,
iniekcje miejscowe z kortykosterydów,
odczulanie punktów wyzwalających,
fizykoterapię i odpowiednią
edukację pacjentów.

„Medycyna po dyplomie"
1992 nr 1/3

[massagewarsaw]

Artykul "Obrzęk kończyny dolnej" z „Medycyna praktyczna" 1993 nr 6.

Na poczatku "Refleksje po lekturze" p Mariana Skwary, z tego samego numeru "Niewidomego Masazysty":

H. N. Wolf e omawia rozległe zagadnienie
obrzęku kończyn dolnych.

Najczęstszą przyczyną takich obrzęków
jest niewydolność naczyń limfatycznych
lub naczyń żylnych.

Zakrzepowe zapalenie żył jest
zdecydowanym przeciwskazaniem
do masażu klasycznego. Można
w tej jednostce chorobowej wykonać
masaż metodą uciskową (rozluźniającą)
i masaż segmentarny.

W tym ostatnim opracowuje się
miednicę w pozycji leżącej i siedzącej
oraz część kończyny ponad
obrzękiem.

W przypadku obrzęku o podłożu
limfatycznym stosuje się drenaż limfatyczny
kończyny, zachowując kolejność
opracowania: staw biodrowy,
udo, kolano, podudzie, staw
skokowy, stopa -z podwójnym
opracowaniem dużych stawów.

Efekty przynosi także drenaż limfatyczny
ze stymulowanym bandażowaniem.

Po ustąpieniu stanów zapalnych
powodujących obrzęki, obok masażu,
wskazana jest gimnastyka podudzi,
poprawiająca stymulację napięcia
hydrostatycznego krwi.

==============================

Obrzęk kończyny dolnej

0brzęk kończyny dolnej jest
problemem często spotykanym
zarówno w lecznictwie
zamkniętym, jak i otwartym. Przyczyna
obrzęku może być banalna
(np. ukąszenie przez owada) lub
zagrażająca życiu (np. zakrzepica żył
głębokich) i trudno jest ustalić jeden
schemat diagnostyki, który nie byłby
ani zbyt szeroki, ani zbyt wąski.

Dokładny wywiad i badanie fizyczne
w większości przypadków ułatwiają
jednakże właściwy dobór dalszych
badań.

Patofizjologia

Aby ułatwić zrozumienie powstawania
obrzęku, pomocne będzie
przypomnienie fizjologii krążenia
w kończynach dolnych. W zdrowej
kończynie ciśnieniu hydrostatycznemu
słupa krwi w żyłach przeciwstawiane
jest ciśnienie wytwarzane
przez pompę mięśniową łydki, której
skuteczność zależy od wydolności
zastawek żylnych oraz od sprawności
mięśni. Oczywiste stają się więc
następujące przyczyny obrzęku: zniszczenie
zastawek związane z przebytym
zapaleniem żył, długotrwałe
utrzymywanie kończyny poniżej poziomu
tułowia (np. w bólu spoczynkowym)
i niesprawność pompy
mięśniowej (np. przy porażeniu
kończyny lub unieruchomieniu stawu
skokowego wskutek zmian zwyrodnieniowych).

Spoczynek i uniesienie
kończyny w nocy umożliwiają
ustąpienie niewielkiego obrzęku,
który powstał w ciągu dnia; jeśli
jednak z jakiegoś powodu kończyna
nie będzie uniesiona (np. w czasie
długiego lotu samolotem), może
powstać obrzęk.

Mechanizm powstawania obrzęku
tłumaczy prawo Starłinga, opisujące
wymianę płynu śródnaczyniowego
i zewnątrznaczyniowego na
poziomie kapilar. Nadciśnienie żylne
powoduje zwiększoną dyfuzję
płynu do tkanek; spadek ciśnienia
onkotycznego osocza powoduje
zmniejszenie powrotu płynu z przestrzeni
zewnątrznaczyniowej do kapilary.

Zwiększenie przepuszczalności
kapilar (np. w wyniku urazu lub
reakcji alergicznej) prowadzi do powstania
wysięku bogatego w białko,
który gromadzi się w przestrzeni zewnątrznaczyniowej.
Niemożność ewakuacji białka z przestrzeni zewnątrznaczyniowej,
a przez to i płynu, wskutek niewydolności układu
chłonnego, jest kolejną ważną przyczyną
obrzęku.

Objawy kliniczne

Przyczyny zarówno ostrego, jak i
przewlekłego obrzęku kończyny dolnej
można podzielić następująco:

• ogólne - retencja płynu w zastoinowej
niewydolności krążenia,
niewydolności nerek i hipoproteinemii,

• miejscowe - niewydolność
układu chłonnego lub żylnego,

• zapalne - reakcje alergiczne,
urazy lub zakażenie.

Istotnych informacji dostarcza
badanie obrzękłej kończyny, a zwłaszcza
lokalizacja obrzęku. Jeśli
obrzęk jest największy na podudziach
i w okolicy kostek, a stopy
nie są obrzęknięte, przyczyną jest
raczej schorzenie żył niż naczyń limfatycznych.

Atroficzna, pokryta
owrzodzeniami skóra, w której
stwierdza się odkładanie hemosyderyny,
także przemawia za chorobą
żył. Uogólnione, nie ustępujące
obrzęki o największym nasileniu
w dystalnych częściach kończyny,
z hipertroficzną, zliszajowaciałą
skórą to typowy obraz obrzęku limfatycznego.

Na ogół uważa się, że
obrzęki zastoinowej niewydolności
krążenia są ciastowate, a obrzęki
limfatyczne - sprężyste. Należy jednak
pamiętać, że wszystkie obrzęki
są na początku ciastowate, a dopiero
z czasem, gdy w skórze odkładają
się złogi włóknika, obrzęk twardnieje.
W niniejszym artykule zajmiemy
się jedynie obrzękami wywołanymi
przyczynami miejscowymi.


• Ostry obrzęk kończmy dolnej

Obrzęki wywołane urazem, reakcją
alergiczną, ukąszeniem owada i zapaleniem
tkanki podskórnej (cellulitis)
dają się szybko zróżnicować.
Badając chorego, można znaleźć
ślad po ukąszeniu, cechy przebytego
urazu - złamanie kości bez przemieszczenia
(tkliwość kości) i krwiak
(chełbotanie i podbiegnięcie krwawe).

Jeśli stwierdza się obrzęk stawu
lub zmiany skórne, takie jak rumień
guzowaty, należy podejrzewać chorobę
tkanki łącznej. Pękniętą torbiel
Bakera na ogół można z łatwością
wymacać. Obrzęk limfatyczny jest
bezbolesny, chyba że towarzyszy mu
zapalenie tkanki podskórnej.

Najgroźniejszą przyczyną obrzęku
kończyny, której na podstawie samego
badania fizycznego nie można
w sposób pewny ani potwierdzić,
ani wykluczyć, jest zakrzepica żył
głębokich. Niektórzy lekarze nadal
uważają, że rozpoznanie to można
ustalić wyłącznie na podstawie badania
klinicznego i dlatego zdarza
się, że pacjenci bez zakrzepowego
zapalenia są długotrwale leczeni
przeciwzakrzepowo. Na podstawie
przeprowadzonych badań można
obecnie z pewnością stwierdzić, że
u 20-30% pacjentów z objawami
typowymi dla zakrzepowego zapalenia
żył wenografia go nie potwierdza.
Z drugiej strony wykluczenie
zakrzepowego zapalenia żył głębokich
wyłącznie na podstawie badania
klinicznego jest błędne w połowie przypadków. Charakterystyczną
cechą ostrej zakrzepicy żył głębokich
(gdy daje ona objawy kliniczne)
jest napięty obrzęk przedziału
głębokiego podudzia, a nie obrzęk
powierzchowny.

Przewlekły obrzęk
kończyny dolnej

Zasadniczym elementem postępowania
w przypadku przewlekłego
obrzęku kończyn dolnych (po wykluczeniu
przyczyn ogólnych) jest
zewnętrzny ucisk kończyny przy
użyciu pończochy elastycznej. Można
by więc sądzić, że wobec jednego
sposobu postępowania poszukiwanie
przyczyny obrzęku jest
niecelowe. Taki negatywizm nie jest
uzasadniony, ponieważ w niektórych
przypadkach niewydolności
żylnej i limfatycznej choremu można
zaproponować leczenie operacyjne;
chociaż zdarza się to nieczęsto, nie
wolno zaprzepaścić szansy skutecznego
leczenia. Rokowanie zależy od
rozpoznania; np. u chorego z obrzękiem
limfatycznym i lekką infekcją
obrzękłej kończyny można natychmiast
wdrożyć leczenie antybiotykiem,
przez co hamuje się proces
włóknienia i dalszego niszczenia naczyń
chłonnych.

Najczęstszą przyczyną przewlekłego
obrzęku kończyny jest niewydolność
układu żylnego i limfatycznego.
Jednak i inne choroby wywołujące
obrzęk można rozpoznać wyłącznie
na podstawie badania klinicznego.

Na przykład: dość często
wątpliwości interpretacyjne budzi
obrzęk u chorego z upośledzeniem
napływu tętniczego do kończyn.

Pacjent z bólem spoczynkowym nie
chodzi, często śpi w fotelu z opuszczoną
kończyną lub trzyma nogę
przewieszoną przez brzeg łóżka
w trakcie snu. Nic więc dziwnego,
że tworzy się obrzęk stopy, a nawet
łydki. Wywiad oraz ból pojawiający
się w łydce przy zgięciu grzbietowym
stopy wystarczają zazwyczaj
do postawienia właściwego rozpoznania.

Nieporuszanie kończyną jest
również przyczyną powstawania
obrzęku, np. u chorych po udarze
mózgu. Obrzęki takie bywają mylnie
interpretowane jako objaw zakrzepicy
żył głębokich.

Przyczyny żylne

Zbierając wywiad zawsze należy
zapytać o to, czy pacjent nie przebył
w przeszłości zakrzepicy żył głębokich.

Odpowiedź będzie często negatywna
mimo typowego obrazu
niewydolności żylnej, tj. obrzęku
i brązowawego przebarwienia skóry
łydki, z wypryskiem i (lub) owrzodzeniami.

Widoczne mogą być żylaki.
Zdarza się, że przyczyną obrzęku
i owrzodzeń żylnych są żylaki pierwotne,
niemniej w większości przypadków
zmian przewlekłych żylaki
tworzą się w następstwie zamknięcia
żył głębokich lub zniszczenia
aparatu zastawkowego żył i refluksu
żylnego. Jeśli nie stwierdza się
zmian pozapalnych żył - np. u pacjenta otyłego z bolącą nogą - nie
powinno się przypisywać większego
znaczenia obecności drobnych
zmian żylakowatych. Kurcze mięśni
i bóle nóg mogą być czasem objawem
niewydolności żylnej, ale nie
są to objawy typowe. Jeśli chory
istotnie ma chromanie żylne, w wywiadzie
podawać będzie narastający,
„palący" ból pojawiający się
przy chodzeniu.

Do dalszej diagnostyki należy kierować
chorych z przewlekłymi problemami
o domniemanej etiologii
żylnej, u których zmiany żylakowate
są nasilone, chorych z chromaniem
żylnym, a zwłaszcza pacjentów
czynnych zawodowo, którym
obrzęk, ból i owrzodzenia kończyn
dolnych znacznie utrudniają prowadzenie
aktywnego życia. Zasadniczo
niewielką poprawę przynosi leczenie
pacjentów otyłych, pacjentów
z innymi chorobami, takimi jak
niewydolność krążenia, i unieruchomionych
w fotelu. Pracownie
diagnostyki chorób naczyń dysponują
szeregiem badań. Do najbardziej
przydatnych należy badanie
dopplerowskie żył, pomiar ciśnień
żylnych, pletyzmografia i badanie
duplex scan (równoczesne badanie
USG i badanie dopplerowskie uwidacznianego
naczynia - przyp.
tłum). Badania te umożliwiają wykluczenie
żylnego podłoża dolegliwości
i mogą być źródłem dodatkowych,
cennych informacji o czynności
układu żylnego (jak np. obecność
refluksu krwi w żyłach głębokich
lub zamknięcie żyły). Nowsze
aparaty do badania duplex scan
umożliwiają uwidocznienie żył i
ocenę czynności zastawek.

Celem tych badań jest wyodrębnienie
chorych, którzy powinni być
leczeni operacyjnie. Chirurg może
wykonać wysokie podwiązanie żyły,
ekstyrpację żyły lub usunięcie zmienionych
żylakowato naczyń z podpowięziowym
podwiązaniem perforatorów.

Może też zdecydować się
na wykonanie zabiegu bardziej złożonego
w przypadku niedrożności
lub refluksu krwi w układzie żył
głębokich i wykonać zespolenie
omijające lub wszczepić fragment
żyły z zastawką. Przeszczepianie żył
i zastawek jest w dalszym ciągu
przedmiotem badań.

Większość przewlekłych schorzeń
żylnych nie nadaje się do leczenia
chirurgicznego i są one leczone zachowawczo.

Postępowanie ogranicza
się do zastosowania odpowiedniego
ucisku przy użyciu ściśle dopasowanej
pończochy przeciwżylakowej.

Pończochy te należy wymieniać
co około 6 miesięcy. Zazwyczaj
wystarcza stosowanie pończoch
sięgających do kolana; pończochy
obejmujące całą kończynę mają tendencję
do zsuwania się i fałdowania
na wysokości kolana.

Przyczyny limfatyczne

Ogromna, słoniowata kończyna
(elephantiasis), powstająca w efekcie
długotrwałego utrudnienia odpływu
chłonki, nie stwarza żadnych
wątpliwości diagnostycznych. Obraz
taki widuje się jednak rzadko; na
ogół obrzęk limfatyczny jest jednostronny
i niebolesny, a kończyna
wygląda poza tym prawidłowo, i nie
stwierdza się cech niewydolności
żylnej. W większości przypadków
pacjentami są młode kobiety.
Obrzęk jest niewielki, a rokowanie - dobre. Rzadko się zdarza, by
obrzęk taki przechodził na udo i wystarcza
odpowiednie leczenie zachowawcze.

Bywa jednak i tak, że
obrzęk rozpoczyna się z większym
nasileniem, obejmując podudzie
i udo. U tych chorych częściej stwierdza
się niedrożność naczyń biodrowo-
pachwinowych przy zachowanej
drożności obwodowych naczyń
limfatycznych, i dlatego w tej grupie
wczesna diagnostyka w celu kwalifikacji
do wykonania zespolenia limfatycznego
przez tzw. most jelitowo-
krezkowy jest uzasadniona. Zabieg
ten daje dobre wyniki, jeśli jest
wykonany, zanim dojdzie do obliteracji
dystalnych naczyń limfatycznych.

Rzadko stwierdza się równocześnie
obecność naczyniaka chłonnego,
co wskazuje na hiperplazję naczyń
limfatycznych - stan, który można
leczyć chirurgicznie. Nagromadzenie
chłonki w skórze lub obecność
pęcherzyków wypełnionych
chłonką świadczą o jej refluksie.

Czasami chłonka u tych chorych
równocześnie gromadzi się w jamie
otrzewnej brzusznej i w jamie opłucnej;
rzadziej występuje chylometrorrhoea,
chyluria lub zespół złego
wchłaniania. Podwiązanie naczyń
chłonnych odpowiedzialnych za
cofanie się chłonki może wywołać
natychmiastowe ustąpienie objawów.

Rozpoznanie obrzęku limfatycznego
ustala się na ogół drogą
eliminacji; wyjątek stanowią ciężkie
przypadki. Wskazaniami do badania
układu limfatycznego są wątpliwości
diagnostyczne oraz podejrzenie
niedrożności biodrowo-pachwinowej.
Najczęściej wykonuje się limfografię
izotopową z użyciem koloidu
znakowanego izotopem promieniotwórczym.
(...)

W limfografii konwencjonalnej
najpierw uwidacznia się naczynia
chłonne na grzbiecie stóp poprzez
śródskórne wstrzyknięcie dobrze
dyfundującego barwnika, a następnie
preparuje je i kaniuluje. Przez
kaniulę wstrzykuje się środek cieniujący
(Lipiodol) i fluoroskopowo
śledzi się jego wędrówkę naczyniami
chłonnymi. Badanie jest czasochłonne
i obarczone ryzykiem tłuszczowego
zatoru płucnego lub mózgowego.
Rozpoznanie obliteracji
obwodowych naczyń limfatycznych
można ustalić, gdy nie udaje się
znaleźć na obwodzie naczyń limfatycznych
nadających się do kaniulacji.

Można tą metodą uwidocznić
hiperplastyczne naczynia limfatyczne
i wykazać zamknięcie naczyń
chłonnych w odcinku biodrowopachwinowym.

Obrzęków limfatycznych na ogół
nie udaje się wyleczyć, ale poprzez
aktywne i wytrwałe leczenie można
osiągnąć dobre wyniki. Większość
chorych wymaga jedynie leczenia
zachowawczego i przy rygorystycznym
przestrzeganiu zaleceń efekty
są dobre. Krótki okres hospitalizacji
w celu przeprowadzenia leczenia
przy użyciu aparatu Lymphapress
(urządzenie pneumatyczne usuwające
metodą kontrolowanego ucisku
nadmiar chłonki z kończyny - przyp. tłum.) może zmienić podejście
chorego do problemu i zachęcić
do leczenia. Należy ściśle stosować
się do zasad higieny, aby uniknąć
zapalenia tkanki podskórnej.

U niektórych chorych korzyści przynosi
leczenie operacyjne, ale nie
wolno nigdy podejmować go tylko
ze względów kosmetycznych.

U chorych z obrzękiem utrudniającym
poruszanie się można wykonać
operację Homansa, polegającą na
usunięciu nadmiaru tkanki podskórnej.

Jeżeli chory został prawidłowo
zakwalifikowany do operacji, jej
wyniki są zazwyczaj dobre; ułatwia
ona także lepsze dopasowanie pończoch
uciskowych. W nielicznej
grupie chorych dobry efekt przynosi
zabieg likwidujący odcinkowe zamknięcie
naczyń chłonnych (zespolenie
limfatyczne jelitowo-krezkowe
lub wytworzenie bezpośredniego
połączenia limfatycznożylnego).

Pacjenci, których można
leczyć operacyjnie, stanowią jednak
małą część wszystkich chorych
z obrzękiem limfatycznym kończyn
dolnych; większość powinna być
leczona zachowawczo".

Tłumaczył dr med.
MAREK KRZANOWSKI

Konsultował
dr hab. med. ANDRZEJ CENCORA

[massagewarsaw]

tlumaczenie z niemieckiego wywiadu przeprowadzonego z franuskimi masazystami. Opublikowane "niewidomy masazysta" nr 2 1994:

Masaż i kinezyterapia
są nierozdzielne

Rozmowa z Fernandem Gallienne'em-dyrektorem Ecolede MassoKinezitherap.e et Reeducation 1'Assistance Publique - Hopitaux de
Pans oraz Jeanem Jacques'em Gallou - niewidomym nauczycielem zawodu w ww. szkole.

We Francji w zawodzie masażysta-
kinezyterapeuta pracuje 40 tys.
osób - w tym 30 tys. wykonuje
wolny zawód, 5 tys. pracuje w zakładach
publicznych, 5 tys. prywatnie.
Istnieje 30 szkół dla fizjoterapeutów,
w tym 10 państwowych oraz
4 szkoły przygotowane do kształcenia
niewidomych. Problem przydatności
niewidomych i słabowidzących w zawodach fizjoterapeutycznych został we Francji pozytywnie
rozstrzygnięty i obecnie praktycznie
nie istnieje.

Red.: W niemieckiej fizjoterapii
istnieje kilka dróg kształcenia
zawodowego, wyróżnia
się kilka odrębnych zawodów:
kinezyterapeuta, masażysta,
specjalista od wodolecznictwa,
fizjoterapeuta. Niemcy są w trakcie
reorganizacji fizjoterapii
i uwzględniają także dorobek innych
państw EWG. We Francji
istnieje zawód masażysta-kinezyterapeuta.
Jak w przyszłości
będą kształtowane zawody fizjoterapeutyczne?

FG: We Francji jest w rzeczywistości
jedno określenie dla zawodu,
obejmującego czynności masażysty
i kinezyterapeuty. Zawód ten funkcjonuje
prawnie od 1946 r. Powstał
z połączenia dwóch profesji: leczniczego
masażysty (wcześniej pielęgniarz
chorych), specjalizującego się
w technikach masażu (1922 r.) oraz
specjalisty od gimnastyki leczniczej
(1930 r.), wywodzącego się z wy•
chowania sportowego. Również
w Niemczech, moim zdaniem, wprowadzenie
łączonego zawodu fizjoterapeuty
byłoby rozsądne. We Francji
przedmiotem kształcenia jest
przede wszystkim terapia manualna:
masaż oraz bierne i czynne techniki
kinezyterapii. Uważamy, że masaż
i kinezyterapia są technicznie powiązane i nierozdzielne. To spójne potraktowanie
masażu i kinezyterapii wymaga dużej zręczności i wprawy.

Trzyletnie kształcenie podstawowe
jest dla wielu uczniów za krótkie,
dlatego też wnieśliśmy projekt
przedłużenia nauki do czterech lat,
celem uzyskania dodatkowego czasu
na pogłębienie wiedzy i praktyki
postępowania z pacjentem.

Red.: W Niemczech podwójny
zawód specjalisty od gimnastyki
leczniczej oraz masażysty
i specjalisty od wodolecznictwa
znajduje swoich zwolenników,
m.in. w kręgach rządowych. Czy
celowe jest tworzenie dwóch
zawodów, które we Francji łączone
są w jedną profesję „masażysta-
kinezyterapeuta,,? Czy
jest możliwe we Francji, po uzyskaniu
podstawowej wiedzy zawodowej,
odrębne specjalizowanie
się w masażu lub kinezyterapii?

FG: We Francji kształcenie masażysty-
kinezyterapeuty ma na celu
uzyskanie wszechstronnie przygotowanego
praktyka. System dokształcania
w zawodzie obejmuje metody:
manualny drenaż limfatyczny, masaż
obszarów odruchów, analityczna terapia
manualna, neuromuskularne
postawy pomocnicze, ćwiczenia
mięśni zwieraczy pęcherza moczowego,
opracowywanie porażeń twarzy,
zaburzenia równowagi i zawroty
głowy, rehabilitacja w zakresie intensywnej
opieki medycznej.

Red.: Współczesna medycyna
spowodowała rozszerzenie spektrum
działania fizykoterapeutycznego.

Mówi się, że w ostatnim
20-1 eciu w biernym i czynnym
zakresie rozwinęły się formy terapii, które są bardziej efektywne, wymagają dużej wiedzy
i dokształcania się. Wspomnijmy
tu przykładowo o metodach
leczenia, opierających się
na neurofizjologicznych podstawach,
a także o kompleksowej
terapii zastoju. Czy to wszystko
ma swoje miejsce w procesie
kształcenia i w wyobrażeniu
o zawodzie?

FG: We Francji istnieje wiele możliwości
ciągłego dokształcania się:
uniwersytety, związki zawodowe,
szkoły dla kadr kierowniczych i nauczających,
szpitale, szkoły kształcenia
podstawowego. Wszystkie one
odpowiadają rosnącemu zapotrzebowaniu
na dodatkowe dokształcanie
się w zakresie terapeutycznym.

Takie postępowanie jest niezbędne
do aktualizowania i utrwalania wiedzy.

Istnieje również możliwość specjalnego
kształcenia dla masażystów-
kinezyterapeutów, pragnących
zająć się nauczaniem lub sprawowaniem
funkcji kierowniczych. Posiadamy
3 szkoły dla kadry kierowniczej,
w których warunkiem podjęcia
nauki jest trzyletni staż pracy
w zawodzie.

Red.: Notuje się wiele, często
odmiennych, ocen zastosowania
elektrolecznictwa, hydroterapii,
balneoterapii, krioterapii. Jaka
jest Pana opinia na ten temat?

FG: Każdy masażysta-kinezyterapeuta
we Francji musi umieć zastosować
wszystkie wymienione tu
metody. Są one podporządkowane
manualnym formom leczenia. Należą
do podstawowego wykształcenia
i wchodzą w zakres obowiązkowych
czynności fizjoterapeuty. Sądzę jednak,
że ww. metody nie zastąpią
masażu i kinezyterapii.

Red.: Jak ocenia Pan terapię
wysokich częstotliwości (diatermia
krótkofalowa, jonoforeza,
leczenie ultradźwiękami itp.)?

Czy te formy terapii należą we
Francji do wykształcenia podstawowego,
czy też wykładane
są w ramach doszkalania?

FG: Leczenie wysokimi częstotliwościami
nie należy we Francji do
kompetencji masażysty-kinezyterapeuty.

Red.: Przy wyodrębnianiu w
Niemczech dwóch zawodów:
masażysty-specjalisty od wodolecznictwa
i kinezyterapeuty,
leczenie pacjenta wymaga zaangażowania
dwóch specjalistów,
a więc zwiększają się koszty...

FG: We Francji zalecenie lekarskie
wygląda następująco: „zastosowanie
- masaż i gimnastyka lecznicza
na dane schorzenie" - co oznacza
jedno rozliczenie. Masażyściekinezyterapeucie
pozostawia się wybór
środków leczniczych, zgodnie
z jego kompetencjami. Przejęcie kosztów
przez instytucje socjalne (ubezpieczalnie)
następuje po ustaleniu
opłaty i stawki, która zależy od
istoty i czasu trwania leczenia.

Red.: Przy opracowywaniu
nowego prawa wykonywania
zawodu w Niemczech nie można zapomnieć o jeszcze jednej
grupie-niewidomych i słabo widzący
eh. Czy macie we Francji
doświadczenie w kształceniu
tych osób w zawodzie fizjoterapeutycznym?

JJG: We Francji niewidomi i słabowidzący
masażyści-kinezyterapeuci
mają ten sam status, to samo
wykształcenie i wprawę jak dobrze
widzący. Kończą trzyletnią szkołę zawodową.
Od 1946 r. państwowy
dyplom masażysty-kinezyterapeuty
uzyskało 1700 niewidomych, z czego
1200-1300 osób wykonuje ten
zawód, a 600 jest wolno praktykujących.

Red.: Czy francuscy niewidomi
i słabowidzący masażyści-kinezyterapeuci
mają otwartą
drogę do każdej zawodowej
działalności, jako pracownicy
służb publicznych i w wolnej
praktyce?

JJG: Tak. Mogą być etatowo zatrudniani,
jak również mogą otwierać
praktyki prywatne. Niektórzy z nich
ukończyli szkoły przygotowujące do
nauczania i uczestniczą w kształceniu
uczniów w szkołach zawodowych.

Związek Niewidomych Masażystów
i Kinezyterapeutów prowadzi
intensywną działalność, w tym również
szkoleniową.

Red.: Dziękuję za rozmowę.
na podst. „Physikalische Therapie
in Theorie und Praxis", 1992, nr 12.
tłum. z niem. lek. med.
MAŁGORZATA NYK