massagewarsaw - 2013-04-28, 08:01 Temat postu: LędĽwiowy odcinek kręgosłupa 1. OGÓLNA ANATOMIA KRĘGOSŁUPA . 2. PROBLEM DYSKOPATI W LĘD¬WIOWYM ODCINKU KRĘGOSŁUPA. 3. PATOGENEZA I OBJAWY DYSKOPATII W LĘD¬WIOWYM ODCINKU KRĘGOSŁUPA. 4. LECZENIE I REHABILITACJA DYSKOPATII W LĘD¬WIOWYM ODCINKU KRĘGOSŁUPA. 5. ZAPOBIEGANIE/PROFILAKTYKA. ANATOMIA Kręgosłup (columna vertebralis) składa się z 33-34 symetrycznie zbudowanych kręgów poukładanych jeden na drugim: 7 kręgów szyjnych, 12 kręgów piersiowych 5 kręgów lęĽwiowych 5 kręgów krzyżowych 4-5 kręgów guzicznych W centrum każdego kręgu znajduje się otwór międzykręgowy przez który biegnie nieprzerywanie rdzeń kręgowy. Pomiędzy trzonami kręgowymi znajduj± się małe chrz±stki włókniste wraz z kr±żkami międzykręgowymi. Nazywane s± potocznie dyskami. Stanowi± one absorber wstrz±su. Kręgi poł±czone s± ¶ci¶le przez mocne więzadła, które ograniczaj± nadmiern± ruchomo¶ć kręgosłupa. Kręgi, dyski i więzadła zdolne s± utrzymać poprawne ułożenie względem siebie, przez co chroni± skutecznie rdzeń kręgowy przed różnymi urazami. Między s±siaduj±cymi kręgami znajduj± się otwory kręgowe po obu stronach, przez które wychodz± z kanału kręgowego korzenie nerwów. Poniżej kręgu L5 znajduje się ko¶ć krzyżowa, która powstała w wyniku stopienia się w cało¶ć kilku kręgów krzyżowych i ogonowych. Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa: w odcinku piersiowym wyróżniamy kifozę piersiow±, a w odcinkach szyjnym i lęĽwiowym znajduje się lordoza szyjna i lordoza lęĽwiowa. Długo¶ć kręgosłupa mierzona wzdłuż krzywizn stanowi 45% długo¶ci ciała, wymiar ten potrafi się zmieniać w zależno¶ci od wieku, pozycji człowieka, a nawet pory dnia.[0] DYSKOPATIA Pod pojęciem dyskopatii ukrywaj± się szeroko rozumiane zmiany patologiczne w obrębie kr±żka międzykręgowego, powoduj±ce charakterystyczne objawy kliniczne.[1] Rola kr±żka międzykręgowego (dysku), jest bardzo ważna z punktu widzenia biomechaniki kręgosłupa. Jest to struktura zbudowana z j±dra miażdżystego, oraz otaczaj±cego go pier¶cienia włóknistego. J±dro ma konsystencję żelu, dzięki białkowo- wielocukrowym zwi±zkom, które wykazuj± zdolno¶ć do wi±zania wody. Zdrowy kr±żek międzykręgowy może wytrzymać duże obci±żenia jednak z czasem sprężysto¶ć i uwodnienie j±dra maleje, co prowadzi do zwłóknienia, fragmentacji, przemieszczania się j±dra miażdżystego w obrębie kr±żka międzykręgowego. [2,3,4] Istot± choroby jest uszkodzenie struktury dysku, rozci±gnięcie, naderwanie lub pęknięcie pier¶cienia włóknistego, oraz przemieszczenie, lub rozlanie się j±dra miażdżystego. W zależno¶ci od stopnia uszkodzenia kr±żka, obraz choroby kształtuje się następuj±co: a. Przemieszczenie- zmiana położenia tkanki wewn±trzdyskowej w obrębie piercienia, jest to zmiana odwracalna. b. Przepuklina w fazie protruzji - dzieli się ze względu na właciwoci spełniania funkcji nieuszkodzonej ciany piercienia włóknistego na odwracalne, lub nie odwracalne, gdy nie spełnia już swojej funkcji. c. Przepuklina w fazie ekstruzji- ciana piercienia rozerwana przez penetruj±c± tkankę wewn±trzdyskow±, która wci±ż pozostaje w ł±cznoci z dyskiem. Zmiana jest już nieodwracalna. d. Sekwestracja- ciana piercienia rozerwana poprzez tkankę wewn±trzdyskow±, która uległa oddzieleniu od dysku.[5,6] Z przepuklina j±dra miażdżystego spotykamy się u osób młodych od 20 roku życia, czyli w okresie największej wydolnoci intelektualnej i fizycznej, po tym okresie odsetek chorych maleje. Jest to zwi±zane ze zmniejszeniem się hydratacji j±dra miażdżystego, a więc trudno z biegiem lat o uszkodzenie dysku. Na bóle kręgosłup skarży się 30-60% populacji w tym około 80% na jego dolny odcinek. Dyskopatia w 60 do 80 % jest przyczyn± wszystkich objawów bólów kręgosłupa w odcinku lędĄwiowym. Zapadalnoć w Stanach Zjednoczonych i Europie: na 100000 przypadków bólu kręgosłupa 150 to wypukliny j±dra miażdżystego kręgosłupa lędĄwiowego, 1500 na 100000 dla zespołu bólowego lędĄwiowo- krzyżowego. Częciej panowie, w Polsce 50-80% pracowników przemysłu ciężkiego skarży się na ból kręgosłupa lędĄwiowego. [7,8] PATOGENEZA /OBJAWY DYSKOPATII W LĘDŻWIOWYM ODCINKU KRĘGOSŁUPA. * Dyskopatia w 95% przypadków spowodowana jest niedoborem genowym, który jest przyczyn± osłabienia wi±zań siarkowych włókien kolagenowych tworz±cych piercień włóknisty tarczy międzykręgowej. * W nieprawidłowy sposób podnoszenie ciężarów przekraczaj±cych 10% wagi ciała, szczególnie z rotacj± kręgosłupa. * Przebyte urazy kręgosłupa lub długo trwaj±ce urazy przeci±żeniowe, mog± nasilać dolegliwoci lub przypieszyć nagły pocz±tek choroby. * Czynniki zawodowe takie jak wibracja, długie przebywanie w stałej pozycji ciała i kręgosłupa, często wymuszonej w czasie pracy. Dodatkowymi czynnikami ryzyka s±: otyłoć, osteoporoza, zaburzenia hormonalne, wzmożone napięcie mięniowe, proces starzenia się, chodzenie w niewygodnym obuwiu- na wysokim obcasie [9]. Najczęstszym objawem dyskopatii jest ból odcinka lędĄwiowego, dzielimy go na 2 rodzaje: Ból tępy, który narasta stopniowo, jest rozlazły, nasila się podczas siedzenia, stania i przy ruchach tułowia, ale zanika podczas leżenia. Możemy się z nim spotkać, kiedy jeszcze nie doszło do przerwania piercienia włóknistego. Ból z nagłym pocz±tkiem i ostry, odczuwany nawet przy najmniejszych ruchach tułowia. Ustaje on po 1do 2 dniach leżenia, gdzie mniej ostre bóle utrzymuj± się jeszcze przez 2-3 tygodnie. Ból ten charakteryzuje już stan przerwania piercienia włóknistego. [10,11] Kolejnym etapem choroby kr±żka międzykręgowego w odcinku lędĄwiowym, oraz lędĄwiowo - krzyżowym kręgosłupa jest rwa kulszowa, wi±że się ona z bezporednim podrażnieniem korzenia nerwowego. Ból pojawia się zazwyczaj po wyraĄnym przeci±żeniu kręgosłupa, jest on silny, pojawia się natychmiast i jest spowodowany pęknięciem piercienia włóknistego z wypchnięciem częci j±dra miażdżystego. Rzadziej spotykany jest ból który narasta powoli, czyli następuje powolne wyciskanie do kanału kręgowego zawartoci j±dra miażdżystego. Lokalizacja bólu to pocz±tkowo okolica kręgosłupa lędĄwiowo-krzyżowego, poladków i wzdłuż tylnej powierzchni uda. Następnie ból może pokazać się w okolicy tylno bocznej powierzchni goleni, stawu skokowego i na stopie. Wyróżniania się tu dwa zespoły: Zespół wynikaj±cy z uszkodzenia korzenia S1- ból promieniuje do małego palca, zaburzenie czucia korzeniowego, trudnoci ze zgięciem podeszwowym stopy, oraz chory ma problem we wspięciu się na palce. Zespół wynikaj±cy z uszkodzenia korzenia L5- ból promieniuje do palucha, tu także występuje zaburzenie czucia korzeniowego, chory ma trudnoci ze zgięciem grzbietowym stopy i palucha.[10,11,12,13] Podczas bezporedniego ucisku na korzeń L4 mówimy o rwie udowej, tu ból promieniuje na przedni± powierzchnię uda, mamy zaburzenie czucia korzeniowego, osłabienie odruchu kolanowego, oraz problem z opadaj±c± stop±.[10,13] W przypadku gdy piercień włóknisty zachowuje swoj± ci±głoć, a j±dro miażdżyste ulega rozpadowi, poprzez niewielki uraz może zostać wypchnięte do kanału kręgowego i ujawnić objawy zespołu ogona końskiego takie jak: asymetryczny niedowład kończyn dolnych, chód koguci lub brodz±cy, oraz zaburzenia zwieraczy pęcherza moczowego.[10,11] Ogólne objawy występuj±ce przy dyskopatii kręgosłupa lędĄwiowego, oprócz wymienionych powyżej to: * Skrzywienie boczne kręgosłupa. * Zmniejszenie lordozy lędĄwiowej. * Zwiększone napięcie mięni przykręgosłupowych. * Dodatnie objawy rozci±gowe. * Osłabienie odruchów. * Ograniczenie ruchomoci kręgosłupa Zwiększenie dolegliwoci bólowych podczas kichania i kaszlu. [10,14] LECZENIE I REHABILITACJA DYSKOPATII W LĘD¬WIOWYM ODCINKU KRĘGOSŁUPA. Celem leczenia nieoperacyjnego dyskopatii w okresie ostrym jest przede wszystkim walka z bólem, następnie w miarę ustępowania dolegliwoci wprowadzanie odpowiednich ćwiczeń, uzyskanie odpowiednich zakresów ruchomoci, oraz uzyskanie dobrej, czynnej stabilizacji mięniowej kręgosłupa. Nierzadko trzeba jeszcze uzupełnić leczenie o ocenę psychologiczn±.[15] FARMAKOTERAPIA: Lekiem pierwszego wyboru jest paracetamol. Bardzo często stosowane s± niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Znaczn± rolę odgrywaj± tu leki obniżaj±ce napięcie mięniowe. Uzupełnieniem leczenia farmakologicznego nie tylko w okresie ostrym choroby, ale i w dolegliwociach przewlekłych mog± być blokady około kręgosłupowe lub około korzeniowe. Przykładowo można podać rodek znieczulaj±cy oraz steroid zewn±trzoponowo przez otwór w koci krzyżowej (hiatus sacralis). Zabieg ten jest terapeutyczny i znieczulaj±cy dla poziomu segmentów L4/L5 i L5/S1. [16] FIZYKOTERAPIA: Stosowanie fizykoterapii ma na celu zmniejszenie odczynu zapalnego, obniżenia wzmożonego napięcia mięni przykręgosłupowych. Powinna być ona poł±czona równolegle z kinezyterapi±. Zabiegi fizykoterapeutyczne przygotowuj± chorego do kolejnego zabiegu z kinezyterapii. Stosowanie fizykoterapii, dobranie zabiegu, czy dawki, zależy od typu dolegliwoci bólowych, dowiadczeń własnych lecz±cego, tolerancji własnej pacjenta, wskazań i przeciwwskazań. [11,17,18] Stosowane zabiegi: Elektroterapia: W walce z bólem często stosuje się jonoforezę (najlepiej z 0,25 - 0,5% roztworu lidokainy, na zmianę z hydrokortyzonem; z innych leków warto stosować 2,5% ketoprofen w żelu). Kolejnym często stosowanym zabiegiem jest przezskórna elektrostymulacja nerwów elektrodami powierzchniowymi TENS. Jest to objawowy sposób leczenia bólu ostrego i przewlekłego, lecz pogl±dy wielu autorów co do stosowania tego zabiegu w okresie ostrym s± bardzo różne. Większoć autorów jednak poleca stosowanie go w okresie przewlekłym. [17,18,19,] Zastosowanie znalazły również pr±dy impulsowe małej częstotliwoci, najczęciej pr±dy diadynamiczne Bernarda. Daj± one szybkie ustępowanie bólu, przywracaj± prawidłowe napięcie tkanek i przemianę wewn±trztkankow±. Przeciwbólowo stosuje się pr±dy DF, LP, CP o natężeniu do granic tolerancji. Stosuje się metodę cyrklow± lub elektrod płaskich, DF - 2min LP - 3min CP - 3min, 7 - 8 zabiegów w serii. [17,19] Innym zabiegiem elektroterapeutycznym jest zastosowanie pr±dów interferencyjnych o działaniu przeciwbólowym i rozluĄniaj±cym. 90-100Hz, czas trwania zabiegu - 15 min. W okresie przewlekłym zaleca się zastosowanie PENS, czyli ródskórna, igłowa stymulacja elektryczna to poł±czenie zalet przez-skórnej stymulacji i akupresury. W metodzie tej używa się igieł podobnych jak w akupunkturze, które wkłuwa się w skórę lub w mięsień. Stymulacji poddaje się nerwy czuciowe w obrębie danego dermatonu odpowiadaj±cego umiejscowieniu zmian patologicznych. Wskazaniem do tego zabiegu jest ucisk korzeni L5-S1, przez co najmniej 6 tygodni. W kończynę wbija się 10 elektrod w układzie 5 odprowadzeń dwubiegunowych stymulowanych pr±dem o częstotliwoci 4 Hz stosuje się dawki maksymalnie tolerowane czuciowo, lecz nie wywołuj±ce skurczu mięni. PENS ma działanie podobne do ostrzykiwania rodkami znieczulaj±cymi miejscowo nerwu kulszowego obwodowo do miejsca jego uszkodzenia. Uzyskuje się w ten sposób złagodzenie bólu korzeniowego w obrębie kończyny dolnej. Innym zabiegiem z elektroterapii stosowanym w okresie przewlekłym jest zastosowanie pr±du Traeberta. Jest to pr±d złożony z impulsów prostok±tnych o czasie trwania impulsu 2 ms i przerwie 5 ms. Działa on przeciwbólowo, wywołuje drżenie mięni powoduj±c ich rozluĄnienie. Zabieg wykonuje się przy pomocy elektrod ułożonych na kręgosłupie, katoda w miejscu największego bólu. Czas trwania zabiegu 8-15 min, 6 zabiegów w serii, codziennie. [17,18] ¦wiatłolecznictwo: Zabiegi te maj± na celu obniżenie napięcia mięniowego, rozszerzenie naczyń krwiononych a tym samym poprawę utlenienia i trofiki tkanek. Stosuje się generatory podczerwieni np. lampy typu Sollux, wskazane jest zastosowanie niebieskiego filtru, który ma działanie umierzaj±ce ból.[1,12,19] Ciepłoterapia: Stosowanie ciepło terapii miejscowej w przewlekłej fazie schorzenia stosuje się w celu rozgrzania i rozluĄnienia mięni przed ćwiczeniami fizycznymi, stosuje się promieniowanie podczerwone. Można również zastosować okład parafinowy o gruboci 2 cm na kręgosłup lędĄwiowy, temp 45st. C. czas trwania zabiegu około 15 minut.[17] Krioterapia: Stosuje się miejscowo w postaci okładów z lodu, przynosi lepsze efekty niż zastosowanie ciepło terapii powierzchniowej. Wywołany efekt przeciwbólowy jest wynikiem zwolnienia przewodzenia bólu przez włókna nerwowe i zmniejsza nadmierne napięcie mięni. Okład z lodu przykłada się pocz±tkowo na 15-20 min 3-4 razy dziennie. [17,11] UltradĄwięki: Podstawę leczniczego działania ultradĄwięków stanowi± następuj±ce czynniki : wzmożona przepustowoć błon komórkowych , powstanie zwi±zków aktywnych biologicznie, zmiany w strukturze koloidów tkankowych i ich uwodnienia, zmiany w układach jonowych tkanek, pobudzenie przemiany materii komórek. Stosowane s± w okresie przewlekłym. UltradĄwięki działaj± przeciwbólowo, zmniejszaj± napięcie mięniowe, hamuj± procesy zapalne, hamuj± układ współczulny, wyzwalaj± substancje histamino podobne. Stosuje się 10 zabiegów po 9 min, dawka 0,8-0,9 W na cm2 przykręgosłupowo lub wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego. [17,18] KINEZYTERAPIA: W okresie ostrym zaczyna się od właciwego ułożenia chorego. Najskuteczniejsze jest ułożenie chorego na twardym podłożu w takiej pozycji, w której pacjent najmniej cierpi. Głównym celem takiego ułożenia jest rozluĄnienie patologicznie napiętych mięni. Ułożenie należy dobrać indywidualnie, jednak najczęciej stosowana jest pozycja Fowlra. Polega ona na ułożeniu na plecach z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych pod k±tem 90 stopni, czasami jednoczenie stosuje się wyci±g za miednicę z obci±żeniem do 1/7 ciężaru ciała. Wymagana jest stała kontrola stanu neurologicznego w czasie terapii. Stosowanie ćwiczeń stabilizacji dynamicznej zaczyna się po ust±pieniu okresu ostrego. Ważne jest aby poprawić stabilizację kręgosłupa poprzez odpowiedni± koordynację mięniow±. Ćwiczenia fizyczne zwiększaj± sprawnoć, poprawiaj± samopoczucie i zmniejszaj± bóle dzięki mechanizmowi uwalniania endorfin. Ponadto ćwiczenia stabilizacji dynamicznej zmniejszaj± nawrotowoć choroby.[15] KINEZYTAPING: Jest to metoda opracowana przez doktora Kenzo Kase wprowadzona do krajów Azjatyckich w latach 1970-1980. Do Europy wchodzi w pocz±tkach 21 wieku. Polega na aplikowaniu na skórę elastycznej tamy do kinezytapingu. Zastosowana w odcinku lędĄwiowym działa przeciwbólowo, powoduje lepsze ukrwienie pod miejscem aplikacji, oraz koryguje ustawienie mięni poprzez stymulacje do poprawnego ustawienia kręgosłupa. METODY SPECJALNE: Spotykamy wiele metod specjalnych stosowanych w leczeniu dyskopatii, czy zespołów bólowych kręgosłupa lędĄwiowego, jednak najbardziej znan± i maj±c± dobre rezultaty w leczeniu i zapobieganiu nawrotom (u ponad 80% przypadków) jest metoda Mechanicznego Diagnozowania i Terapii McKenziego, która to oparta jest na dowodach naukowych (evidence - based). [6,20,21,22] Twórc± metody jest pochodz±cy z Aucland w Nowej Zelandii Robin McKenzie, rozpocz±ł on swoj± działalnoć na pocz±tku lat pięćdziesi±tych w Wellington, zajmuj±c się głównie leczeniem schorzeń kręgosłupa.[6,20] Metoda ta składa się z szeroko rozbudowanej częci diagnostycznej, oraz terapeutycznej, pozwala więc na kompleksowe podejcie do pacjenta. Przed podjęciem leczenia przeprowadza się dokładny wywiad z pacjentem dotycz±cy: czynników sprawczych, przebiegu choroby, lokalizacji bólu, obci±żeń z jakimi pacjent musi się uporać, ocenę postawy, ocenę objawów neurologicznych. Dalej przeprowadza się badanie funkcjonalne, które polega na wykonaniu testu powtarzanymi ruchami, ocenia się w ten sposób zmiennoć objawów. Następna częć badania polega na wykonywaniu pojedynczych, a następnie wielokrotnych powtórzeń ruchów w różnych kierunkach, oraz w różnych pozycjach wyjciowych. Wykonanie tych ruchów przez pacjenta pozwala terapeucie na okrelenie kierunku ograniczenia ruchomoci, a także wraz z wywiadem pozwala zakwalifikować do jednego z trzech zespołów (według klasyfikacji McKenziego), jak również pozwala na dobranie kierunku leczenia, który w dużej mierze zależny jest od zjawiska centralizacji- czyli centralizowania się objawów bólowych z obwodu do centrum w zespole strukturalnym, gdzie poprzez leczenie ta metod± następuje powrót j±dra miażdżystego na swoje miejsce, a tym samym następuje odci±żenie uciskanych przez niego korzeni nerwowych i w ten sposób dochodzi do zjawiska centralizacji. Gdy podczas badania spotykamy się z peryferalizacj± ( jest to kierowanie się objawów bólowych z centrum na obwód) zmieniamy kierunek badania i leczenia. Tak rozbudowana diagnostyka pozwala na precyzyjn± selekcję pacjentów do usprawniania metod± McKenziego, tylko ci z pacjentów u których stwierdza się charakterystyczn± zmiennoć objawów dla danego zespołu klinicznego, kwalifikowani s± do dalszego leczenia zgodnie z algorytmem tej terapii. [6,20,21,22] Większoć zespołów bólowych ma tło mechaniczne 90% nadaj±ce się do zastosowania metody, ale odsetek 3% ma tło chemiczne ( nowotwory, zakażenia, choroby reumatyczne) i kolejne 3% spowodowane urazami w wypadkach ( w komunikacji, przemyle, sporcie) którymi to nie zajmuje się metoda Mechanicznego Diagnozowania i Terapii. [6,20,21,22] Wspomniana wczeniej klasyfikacja do trzech zespołów według metody McKenziego przedstawia się następuj±co : 1. Zespół zaburzeń strukturalnych. Jest najczęciej spotykany wród zaburzeń kręgosłupa. Charakteryzuje się trwałymi zmianami napięć w obrębie kr±żka międzykręgowego i w obrębie trzonów kręgowych, miękkich tkanek około kręgosłupowych. Ból (promieniuj±cy) może pojawić się stopniowo lub nagle, jest zmienny w stosunku nasilenia i topografii pod wpływem przyjmowanych pozycji statycznych lub powtarzanych ruchów. Ze względu na czas trwania objawów wyróżniamy w tym zespole trzy okresy: pierwszy daj±cy ostre dolegliwoci bólowe -trwa pierwszy tydzień, drugi 2-7 tygodnia i s± to nawracaj±ce dolegliwoci bólowe, ostatni powyżej 7 tygodnia to ból przewlekły. Model wyjciowy do wyjanienia pojęcia zespołu zaburzeń strukturalnych, umożliwia powi±zanie obrazu klinicznego z przemieszczeniem j±dra miażdżystego wewn±trz kr±żka międzykręgowego. Stadium pocz±tkowe może ujawniać tylko krótkie napady bólu pleców oraz nieznaczne ograniczenie funkcjonalne, utrzymuj±ce się tylko kilka dni, po czym znika. W ciężkim stadium tkanka wewn±trzdyskow± pokonuje zewnętrzn± warstwę piercienia włóknistego i ulega ekstruzji do kanału kręgowego lub otworu międzykręgowego, daj±c objawy podmiotowe i przedmiotowe głównie maj± charakter korzeniowy. Leczenie w zespole zaburzeń strukturalnych składa się z 4 faz: Reedukacji przesunięcia j±dra miażdżystego (zmniejszenie wypukliny Utrzymania redukcji przesunięcia (dla wytworzenia blizny) Powrotu funkcji Zapobiegania nawrotu Mog± w tym zespole wyst±pić też objawy neurologiczne (parestezje, zaburzenia czucia) z ewentualn± transpozycj± tułowia, oraz ograniczeniem ruchomoci kręgosłupa. Stosowane kierunki leczenia dla odcinka lędĄwiowego w tym zespole to: przeprostne, doboczne, oraz zgięciowe. 2. Zespół dysfunkcyjny. Wynika z wieloletnich nawyków nieprawidłowej postawy jak i przebytych dawniej urazów, ze zmian zwyrodnieniowych, wczeniejszych przemieszczeniach j±dra miażdżystego. Dochodzi w tym zespole do przeci±żenia zmiennych patologicznie tkanek miękkich i do ograniczenia ruchomoci w końcowym punkcie zakresu ruchomoci. Ból pojawia się jedynie w końcowej fazie ruchu, wywołuj± go ruchy i pozycje niezmienne, lecz objaw te ustępuj± po zmianie pozycji lub po zakończeniu obci±żania. Celem leczenia w tym zespole jest modelowanie (na przykładzie blizny), który można osi±gn±ć poprzez regularne ćwiczenia, które poddaj± chor± tkankę obci±żeniom celem przywrócenia jej pełnej funkcjonalnoci. 3. Zespół posturalny. Wynika z długotrwale przyjmowanych nieprawidłowych pozycji, oraz nieprawidłowej postawy ciała. Nie stwierdza się w tym zespole ograniczenia ruchomoci. Zmiana pozycji zmniejsza objawy bólowe. Leczenie tego zespołu polega na edukacji. W terapii metod± McKenziego wykorzystuje się czynniki mechaniczne generowane siłami samego pacjenta, jak i szerok± gamę technik manualnych. Zasad± jest, stosowanie najpierw indywidualnie dobranych ćwiczeń, a dopiero jeli to konieczne, dodatkowo Terapii Manualnej - po wykluczeniu wszelkich przeciwwskazań do jej zastosowani. Celem leczenia metody Mechanicznego Diagnozowania i Terapii jest nie tylko ograniczenie objawów bólowych, ale przywrócenie możliwie pełnej funkcji struktur± generuj±cym ból, oraz zabezpieczenie przed nawrotami dolegliwoci, poprzez stosowan± edukacji pacjenta. [6,20,21,22] LECZENIE OPERACYJNE: Jeli w ci±gu 2-3 miesięcy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów, czyli poprawy, należy rozważyć leczenie operacyjne, które jest najskuteczniejsze jeli zabieg przeprowadzi się nie póĄniej niż do 6 miesi±ca od wyst±pienia pierwszych objawów. W 1-10% przypadków operacja jest lepszym rozwi±zaniem, s± to chorzy u których występuj± poważne zaburzenia neurologiczne. Bezwzględnie szybkiej interwencji wymagaj± chorzy, u których doszło do neurogennego uszkodzenia zwieraczy pęcherza moczowego, oraz pacjenci u których wyst±pił zespół ogona końskiego powinni być operowani w trybie natychmiastowym - do 6 godzin od chwili wyst±pienia objawów. Tego typu uszkodzenia mog± wykazać brak poprawy nawet po leczeniu operacyjnym. Zabiegom chirurgicznym poddawani s± chorzy w okresie ostrej choroby dyskowej, z szybk± progresj± objawów, oraz ewidentnymi zmianami uciskowymi na struktury nerwowe.[4,13,15] W leczeniu chirurgicznym stosuje się kilka technik operacyjnych , wybór właciwej techniki zależy od stanu neurologicznego chorego, dolegliwoci bólowych, wartoci badań dodatkowych oraz dowiadczenia zespołu lecz±cego. Stosowane metody: Discektomia endoskopowa- jest jedna z nowszych metod, małoinwazyjna pozwalaj±ca na wczeniejsz± rehabilitację niż w przypadku discektomii otwartej. Stosuje się j± w przypadku choroby j±dra miażdżystego przy nieuszkodzonym piercieniu włóknistym i więzadle podłużnym tylnym. Poprzez otwór międzykręgowy przy użyciu fiberoskopowych endoskopów i wiatłowodów chirurg dociera do przepukliny j±dra miażdżystego podrażnionego korzenia nerwowego. Usuwa kr±żek wraz z uciskaj±cymi strukturami kostnymi (jeżeli jest to wskazane) lub powoduje jego odparowanie. Metoda pozwala na uniknięcie ryzyka zwi±zanego ze znieczuleniem ogólnym i wytworzeniem się blizny nadtwardówkowej. [13] ¦ródkr±żkowa elektrotermalna anuloplastyka- metodę t± się stosuje w symptomatycznym kr±żku zwyrodnieniowym z objawami niestabilnoci kręgów, obkurczeniem torebek stawowych stawów międzykręgowych i w uszkodzeniu piercienia włóknistego. Polega na elektrotermalnej koagulacji uszkodzonych włókien piercienia włóknistego oraz jego nocyceptywnych zakończeń nerwowych. Proteza j±dra miażdżystego- zastępuje się tu usunięte j±dro miażdżyste cylindryczn± hydrożelow± protez±, co pozwala na zachowanie nieuszkodzonego piercienia włóknistego oraz płytek krańcowych kręgu. Zastosowanie tej metody pozwala na zwiększenie stabilnoci i ruchomoci dotkniętego segmentu oraz zapobiega powstawaniu zmian zwyrodnieniowych. Spondylodeza- inaczej usztywnienie kręgosłupa- jest najczęciej stosowan± metod± dla kręgów L4 i L5 i ich poł±czeń z koci± krzyżow±. Polega ona na usztywnieniu przy pomocy wszczepów autogennych, którymi wypełnia się metalowe lub węglowe " klatki " międzytrzonowe. Protezoplastyka kr±żka międzykręgowego- technika stosowana u chorych w wieku 30-50 lat z utrzymuj±cym się dyskogennym bólem. Polega na wszczepieniu sztucznego kr±żka, dzięki czemu zachowana zostaje wysokoć kr±żka oraz ruchomoć. Zapobiega się w ten sposób rozwojowi zmian zwyrodnieniowych w segmentach przyległych powyżej i poniżej. Chemonukleoliza- polega na wstrzyknięciu do uszkodzonego kr±żka enzymu chymopapainy pochodz±cego z roliny papaja. Enzym ten ma właciwoci chondrolityczne i rozpuszcza j±dro miażdżyste. Skutecznoć tej metody była i jest kwestionowana, nie wiadomo czy rozpuszczenie kr±żka jest rzeczywicie efektywne. Odnerwienie stawów międzykręgowych - jest wykonywane za pomoc± małych elektrod wprowadzanych przez skórę do stawów międzykręgowych w częci lędĄwiowej elektrokoaguluje się gał±zki nerwowe, co ogranicza transmisję czucia bólu do rdzenia. Leczenie chirurgiczne w 70-90% przynosi dobre efekty. Niepowodzeniem operacji przeprowadzonej w uzasadnionych przypadkach może być pozostawienie fragmentu kr±żka, lub wczeniejsze przeoczenie niestabilnoci operowanego odcinka kręgosłupa. Występuje wówczas patologiczna ruchomoć, która jest odpowiedzialna za dynamiczn± kompresje elementów nerwowych. W takich przypadkach konieczna jest ponowna operacja. [4,13,15, 26] PSYCHOTERAPIA Ocena psychologiczna pacjenta może mieć duż± wartoć w okreleniu stanu zdrowia psychicznego i jego wpływu na powrót do odzyskania sprawnoci. W medycynie zachodniej można się nawet spotkać z kwestionariuszem psychologicznym oceniaj±cym podatnoć badanych na ryzyko wyst±pienia bólów kręgosłupa.[15] ZAPOBIEGANIE/PROFILAKTYKA Przeci±żenia kręgosłupa nie można całkowicie wyeliminować z życia codziennego, ale można zminimalizować ich działanie poprzez przyjmowanie prawidłowej pozycji ciała w pracy i na co dzień, dobór odpowiednich narzędzi, obuwia, łóżka itd. Obuwie- powinny być szerokie o grubej sprężystej podeszwie, stabilizuj±ce staw skokowy. Obcas także powinien być szeroki, stabilny i nie za wysoki. Powinno się stosować wkładki ortopedyczne w razie koniecznoci. Łóżko- materac który umożliwia utrzymanie prawidłowej krzywizny kręgosłupa, czyli powinien być spoisty, sprężysty, ułożony na sztywnym stelażu. Siedzisko- krzesła o regulowanej wysokoci podpieraj±ce kręgosłup lędĄwiowy, oraz umożliwiaj±ce wygodne oparcie ud na siedzeniu krzesła, a stóp na podłożu. Podczas siedzenia stawy kolanowe oraz biodrowe powinny posiadać k±t 90%. Do siedzenia można również zastosować półwałek lędĄwiowy, lub zamienić krzesło na piłkę rehabilitacyjn±. Stanie- wskazane jest przenoszenie ciężaru ciała z nogi na nogę, aby nie utrzymywać kręgosłupa w jednej pozycji, można również opierać się o otaczaj±ce przedmioty i wykonywać ćwiczenia np. izometryczne. Wstawanie- z pozycji siedz±cej przy wstawaniu należy opierać się o krawędĄ krzesła lub otaczaj±ce przedmioty. Natomiast z pozycji leż±cej najpierw trzeba odwrócić się na bok, przyci±gn±ć nogi no brzuch, tak aby można było je swobodnie opucić poza łóżko. Opieraj±c się o na przedramieniu następnie na dłoni, należy usi±ć z opuszczonymi kończynami dolnymi i dopiero teraz wstać. W czasie Pracy należy kontrolować wiadomie swoje ruchy, unikać gwałtownych porywów. Zamiast pochylać się na wyprostowanych nogach - przykucn±ć. Podczas podnoszenia ciężaru należy rozstawić nogi i lekko je ugi±ć, aby obci±żać nogi a nie kręgosłup. Lepiej jest pchać przedmioty niż ci±gn±ć. Plecak należy nosić na obydwu ramionach, czy rozkładać ciężar na obie ręce. Podczas pracy należy ograniczyć pochylanie tułowia i stosować narzędzia zmniejszaj±ce wysiłek fizyczny.[24] PI¦MIENNICTWO [0]Adam Bochenek, M. Reicher. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa,2008, str. 219-273 [1] Kiwerski J., Rehabilitacja Medyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2005, str. 533-551 [2] Dziak A., Tayara S., Bóle krzyża. Wydawnictwo Kasper, Kraków 1997, str. 5-18 [3] Kowalski M., Kiwerski J., Krasuski M., Schorzenia i urazy kręgosłupa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, str. 533-559 [4] Kozubski W., Liberski P., Neurologia- podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, str. 670-677 [5] Milecki M., R±pała K., Lachowicz w., Uszkodzenia kr±żka międzykręgowego w odcinku lędĄwiowym, w Zespoły bólowe kręgosłupa zagadnienia wybrane (K. R±pała red.). PZWL Warszawa 2004, str. 64 [6] Instytut McKenziego Polska skrypt do kursu A kręgosłup lędĄwiowy [7] Stengert T., Diagnostyka i leczenie zespołów bólowych kręgosłupa i kończyn metod± McKenziego. Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja 2010, 1/10, str. 42 [8] Milewska D., Ryglewicz D., Epidemiologia bólów kręgosłupa, w Neurologiczne powikłania niedomogi kręgosłupa (Mazur R., Podemski r., Ksi±żkiewicz B.). Wydawnictwo Via Medica Gdańsk 2003, str.31-35 [9] http://www.neurosciencereview.eu 20:49 19.06.2011 [10] Permoda A., Myrda M., Zajt - Kwiatkowska J., Występowanie objawów pseudokorzeniowych u pacjentów ze stwierdzon± dyskopati± kręgosłupa lędĄwiowego i przejcia lędĄwiowo - krzyżowego. Medycyna manualna 2010 Numer1-2, str.43-45 [11] Dziak A. Bolesny krzyż. Wydawnictwo Medicina Sportiva Kraków 2003, str.373-410, 455-463. [12] Radek A., Zapałowicz K. Choroba kr±żków międzykręgowych lędĄwiowego odcinka kręgosłupa. Valetudinaria - Postępy Medycyny Klinicznej i Wojskowej 2001, (6), str. 1-2, 40-45 [13] Dega W., Ortopedia i Rehabilitacja. Tom 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2003 str. 302-333 [14] Sobolewski P. Użytecznoć objawów neurologicznych i rentgenograficznych w dyskopatii lędĄwiowej. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1998, (32), 3: str. 643-649 [15] R±pała K. Zespoły bólowe kręgosłupa zagadnienia wybrane. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004, str. 156-180, 182-185 [16] Prusiński A. Neurogeriatria. Wydawnictwo Czelej Sp z.o.o, Lublin 2004, str. 380-401 [17] Czopik J. Fizjoterapia w wybranych chorobach tkanek miękkich ruch, Agencja usługowo - wydawnicza Emilia, Warszawa 2001, str. 115-119 [18] Straburzyński G., Straburzyńska - Lupa A., Fizjoterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, str. 382, 52-57 [19] Mika T., Kasprzak W. Fizykoterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, str. 44-50, 227-229 [20] McKenzie R., May S., Kręgosłup lędĄwiowy Mechaniczne diagnozowanie i terapia. Wydawnictwo Forum 2011. Tom 1 [21] Kosowski M., Diagnozowanie i terapia zespołów bólowych odcinka lędĄwiowego kręgosłupa według metody McKenzie. [22] http://www.mckenzie.pl 15:22 20.06.2011 [23] http://dyskopatia.pl 18:33 21.06.2011 [24] Ksi±żkiewicz B., Nowaczewska M., Zapobieganie przeci±żeniom i uszkodzeniom kręgosłupa, Profilaktyka i leczenie niedomogi kręgosłupa, Wydawnictwo Via Medica Gdańsk 2003str. 112-113 [25] Zembaty A.: Kinezyterapia Tom 1. Kasper 2002. Str. Od 152 do 156. [26] http://drkregoslup.pl/ |
||||||
